ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t

•Download as PPTX, PDF•
•
fethiisnac
fethiisnac

romatizmal hastalıklarda göz tutulumu ,üveit ,biyolojik ajanların yeri

1 of 40
Downloaded 12 times
ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA GÖZ TUTULUMU- ÜVEIT Dr. Fethi İSNAÇ
SUNUM PLANI  GİRİŞ  ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA GÖZ BELİRTİLERİ  ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA ÜVEİTİN TEDAVİSİ  BİYOLOJİK AJANLARIN ÜVEİTTEKİ YERİ
GİRİŞ  Romatizmal hastalıklar immün sistemle ilgili heterojen birikimlerin olduğu multisistem hastalıklar  Göz tutulumunun romatizmal hastalıklarda birlikteliği ve sıklığı değişken  Romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan kortikosteroidler ve antimalaryal ajanlar tarafından da göz etkilenebilir
ROMATİZMAL HASTALIKLARDA GÖZ BELİRTİLERİ  Üveit  Skleral hastalık  Korneal hastalık  Orbital hastalık  Keratokonjunktivitis sikka  Retinal damar hastalığı ve vaskülit  Optik sinir hastalığı
Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t
Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t
ÜVEİT  Üvea ; iris, korpus siliare ve koroidea  Üveanın inflamasyonuna ‘üveitis’ denilir.  Üveit insidansı yaklaşık olarak 15/100.000’ dir. Hastaların yakla- şık %75’ de ön üveit olarak görülür.  Üveitli hastaların yaklaşık %50’ de illişkili sistemik hastalık görülmektedir
SINIFLANDIRMA  Başlangıcına göre : ani- sinsi  Atak süresine göre : sınırlı(≤3 ay) – persistan(>3)  Gidişatına göre : akut- tekrarlayan- kronik  Etyolojik sebebe göre  1. İdiyopatik  2. Enfeksiyöz: Sistemik veya lokal  3. Non- enfeksiyöz: İmmünolojik kökenli
ANATOMIK YERLEŞIME GÖRE  Anterior üveit; İritis olarak görülmekte Sıklıkla olaya korpus siliarenin ön bölümü yani pars plikata da katıldığı için iridosiklitis tablosu olarak karşımıza çikmaktadir.  İntermediate üveit; Kronik siklitis veya pars planitisdir. Tabloya korpus siliarenin arka bölümü pars plana ve retina periferi katılmaktadır.  Posterior üveit; İnflamasyon vitreus tabanının arka sınırının gerisinde yerleşmiştir. Lokalizasyonun yerine göre koroiditis, retinitis,korioretinitis ve retinokoroiditis olarak isimlendirilmektedir.  Panüveit:Üç kompartmanı da tutan, primer inf odağı belli değil
SEMPTOMLAR  Hastalar;  ağrı  sulanma  ışığa karşı hassasiyet  bulanık görme  gözde kızarıklıktan şikayetçi olabilirler.
 Arka üveitli hastalarda ağrı çok belirgin olmayabilir.  Göz ile ilgili bu semptomlar dışında hastalar aşağıdaki sistemler hakkında da sorgulanmalıdır:  Solunum: nefes darlığı, öksürük (sarkoidoz, tüberküloz)  Cilt: eritema nodosum (sarkoidoz, Behçet), psöriazis  Kas-eklem: bel ağrısı (ankilozan spondilit), çocuklarda eklem ağrısı(JRA)  GIS: ülseratif kolit, Crohn
BULGULAR  Görme keskinliğinde azalma  Siliyer injeksiyon(limbus çevresinde kızarıklık)  Keratik presipitatlar  Kornea endotelinde enflamatuar hücre birikimi  Hipopiyon  o Ciddi enflamasyon varlığında lökositlerin seviye verecek şekilde ön kamarada birikimi •
Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t
BULGULAR  Arka sineşi  İris arka yüzü ile lens ön yüzü arasında oluşan yapışıklıklar  Ön sineşi İris ön yüzü ile trabeküler ağ veya kornea arka yüzeyi arasındaki yapışıklıklar  Göz içi basıncı artışı  Vitreusta enflamatuar hücre varlığı  Retinal veya koroidal enflamasyon odakları  Maküler ödem
Akut üveit  Seronegatif SpA’larda görülen akut anterior üveit en iyi örnek  Süre sınırlı  Başlangıç ani Tekrarlayan (intermittan) üveit Ani başlangıçlı  Sınırlı süreli,multipl ataklar  Üveitin inaktif olduğu,üveit için tedavi almadığı remisyon dönemleriyle atak peryotlarının birbirini izlemesi Kronik üveit  En iyi örnek JİA’da görülen kronik anterior üveit.  Sinsi başlangıçlı  Persistan
AKUT ANTERİOR ÜVEİT o İritis yada iridosiklit olarak da bilinir. o İris ve silier cismin ön kısmı olan pars plikata olaya katılmıştır. o En sık görülen tiptir. Tüm anterior üveitlerin 3/4’ü akuttur. o Tipik olarak göz: Kırmızı Ağrılı Fotofobik
 Slit –lamp (yarık lamba) muayenesinde ön kamarada inflamatuar hücreler o Ön kamaradaki hücreler arka korneal epitel üzerine toplanırsa keratit presipitat o Hücresel inflamasyon çok şiddetli ise ön kamarada hipopiyon ve inflamatuar hücre tabakası
AAÜ’nün birlikte olduğu romatizmal hastalıklar:  Seronegatif SpA’lar ile birlikteliği sık  AAÜ’ nün yıllık insidansı 8.2/100.000  Hastaların yaklaşık yarısı HLA B27 genine sahip Hastaların % 60’ında SpA tanısı mevcut (ya da ileride gelişecek)  Seronegatif SpA’lar : AS, ReA (reiter sendromu dahil) İnflamatuar barsak hastalığı ile birlikte olan artrit (İBH enteropatik artrit), PsA
 AS hastaların % 25-40’ında AAÜ ortaya çıkar AAÜ’lü hastaların %18-34’ünde AS mevcuttur.  Reiter sendromlu hastaların %5-20’sinde ilk atakta.Uzun dönem hastaların yaklaşık % 50’sinde AAÜ gelişir.  İBH ile ilişkili AS hastalarında AAÜ gelişme riski en fazla Crohn’lu hastaların % 20’sinde ,ülseratif kolitlilerin % 10- 15’inde spondilit gelişir. İBH ve spondilitli hastaların % 50-70 inde HLA B27 (+).HLA B27 (+) hastaların % 50’sinde AAÜ gelişecektir.  PsA’ların yaklaşık % 7-10’unda AAÜ gelişir.  Seronegatif SpA’larda üveit genellikle ünilateral ataklarla seyreder.  Bazen kronik ve bilateral olabilir.(özellikle İBH li kadınlarda)
AAÜ komplikasyonları  Posterior sineşi:posterior iris ile lens arasındaki adhezyon formasyonu  İnflamasyon yerleştikten sonra devamlı hal alır.  Periferal anterior sineşi:İrisin periferi ile posterior kornea arasındaki skar dokusuyla oluşan adezyon  Gözün drenaj açısını bloklar.  İntraoküler basıncı artırır ve sekonder glokoma neden olur.
KRONİK ANTERİOR ÜVEİT  AAÜ’den daha az sıklıkta  Genellikle bazı romatizmal hastalıklarla birlikte(örn sarkoidoz)  En yaygın olarak JİA ile birliktedir  JİA’lı çocukların %12-17’sinde üveit  Finlandiya populasyonunda yapılan çalışmalara göre JİA ile birlikte olan üveitin insidansı ve prevalansı 0.2/100.000-2.4/100.000  JİA’nın HLA B27 + subgruplarda tekrarlayan AAÜ sık görülmekte
 Ancak JİA ile KAÜ sıklığı daha fazla  ANA (+) ,oligoartiküler grupta KAÜ sıklığı % 20-56  KAÜ ANA (+) oligoartiküler grupta sık  Ancak bir çalışmada ANA (+) poliartiküler grupta da benzer rakamlar bulunmuş KAÜ için belirtecin artrit tipi değil, ANA varlığı olması önerilmiş. Ravelli A, Felici E, Magni-Manzoni S, Pistorio A, Novarini C, Bozzola E, Viola S, Martini A Patients with antinuclear antibody-positive juvenile idiopathic arthritis constitute a homogeneous subgroup irrespective of the course of joint disease. Arthritis Rheum. 2005 Mar;52(3):826-32
 Genel olarak JİA’lı kız çocuklarında KAÜ’ nün daha sık olduğu söylenmekte  Ancak JİA’lı 90 çocukta yapılan bir çalışmada KAÜ gelişme riskinde cinsiyet farkının olmadığı bildirilmiş. Berk AT, Koçak N, Unsal E. Uveitis in juvenile arthritis.Ocul Immunol Inflamm. 2001 Dec;9(4):243-51  KAÜ sinsi ve minimal semptomatik (beyaz göz üveiti) Bu nedenle ANA (+) oligoartiküler tutulumlu JİA’lı hastaların her 3 ayda bir erken üveit açısından değerlendirilmesi önerilir.  Hastaların 2/3 ünde bilateral tutulum var  Unilateral tutulumu olan hastaların çoğunda 1 yıl içinde diğer gözde de hastalık gelişir
KAÜ komplikasyonları  Hastaların 1/3 ünde bant keratopati ve katarakt (görmeyi tehdit eden) o JİA ile birlikte olan KAÜ’de %10-20 sekonder glokom(kötü prognostik faktör)  Maküler ödem %8-10  erken çocuklukda ortam bulanıklığın ambliyopiye (göz tembelliği)
 Tedavsiz olgularda ve tedaviye rağmen üveit aktivitesi tam baskılanamayan olgularda kalıcı görme kaybı riski  Tedavide topikal ve kısa süreli sistemik steroidler yanında başta antimetabolitler olmak üzere immunsupresif ajanlar kullanılır.  Artrit tedavisinde kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ajanların üveite etkisi yoktur  İmmunsupresiflere dirençli hastalarda biyolojik ajanlara başvurulmaktadır.
 BEHÇET HASTALIĞI VE ÜVEİT  BH’nın primer belirtisi üveittir.  BH’ da üveit Anterior (güvenilir serilerde olguların %56-79) Orta (%18-66) Posterior (%3-29) Retinal vaskülitli panüveit (%29-41) Thorne JE, Jabs DA. Ocular manifestations of vasculitis Rheum Dis Clin North Am. 2001 Nov;27(4):761-79, vi. Review  Retinal vaskülit görme için kötü prognositik faktördür.  Genç hasta,HLA B 51 + daha şiddetli klinik tablo
 BH’de en sık hipopiyonlu veya hipopiyonsuz anterior üveit görülür.  Hipopiyon varlığı erken tanı ve güncel tedavilerle birlikte % 80’lerden %10’ lara kadar düşmüştür  BH ile birlikte olan üveit tipik olarak bilateral  Bir seride hastaların % 81 inde ilk ataktan 1 yıl sonra bilateral üveit, %93 ünde 2 yıl sonra bilateral üveit geliştiği bildirilmiş Thorne JE, Jabs DA. Ocular manifestations of vasculitis Rheum Dis Clin North Am. 2001 Nov;27(4):761-79, vi. Revie
Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t
 İntraoküler dokularda kalıcı hasar riskini azaltmak amacıyla akut üveit ataklarının güçlü ve hızlı bir şekilde anti-inflamatuar tedavisi gerekir.  Bu amaçla yüksek doz kortikosteroidler kullanılır  Uzun vadeli morbiditesini azaltmak ve görmeyi korumak için atak önleyici azatioprin, siklosporin  Nefrotoksisite max siklosporin en yüksek 5mg/kg/gün dozunda  Siklosporin ile azatioprin kombinasyonu >monoterapiden  Nörolojik tutulum varlığında siklosporin kontraendike  Tedavinin ani kesilmesi “rebound” şiddetli ataklar
 Klasik immunsupresif tedaviye dirençli ve/veya bu ajanları tolere edemeyen olgularda biyolojik  Klinik serilerde hastaların %90’nın interferon alfa tedavisine cevap verdiği ve hatta önemli oranda kalıcı remisyon elde edilebildiği görülmektedir.  Diğer tüm tedavilere dirençli olgularda ise infliksimab (4 hafta arayla)  İnfliksimab dezavantajı, uygulandığı sürece etkili olması, tedavi sonlandırıldığında atakların tekrarlamasıdır  Humanize monoklonal anti-TNF alfa antikoru olan adalimumab’ın alternatif bir ajan olarak kullanılabildiği olgular bildirilmiştir
SARKOİDOZ VE ÜVEİT  Sarkoidozis hastalarında unilateral veya bilateral ön, arka, intermediyer veya panüveit  Sarkoidozis tanısına, granülomatöz ön üveitle tek odaklı veya multifokal korodit, vitreusta kartopu opasiteler ve segmenter periflebit olarak sayılabilir.  Aktif sarkoidozis üveiti kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verir.  6 ayda relaps görülme riski %30’dur.  Bu hastaların bir kısmında hastalık kronikleşir ve immunsupresif tedavi gerekebilir.
Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t
ÜVEİTTE TEDAVİ Anterior üveit İnflamatuar yanıtı azaltmak için topikal steroidler (Topikal streoidlar ön kamaraya iyi penetre olurlar.)  Şiddetli vakalarda bazen kısa süreli oral steroid takviyesi İntermediate ve posterior üveit Topikal steroidlerin gözün arkasına penetrasyonu sınırlı .  Perioküler steroid enjeksiyonu gözde yüksek düzeyde steroid konsantrasyonu sağlar  Oral steroidler Perioküler enjeksiyonu tolere edemeyen hastalar veya üveitin sürekli kontrol gerektirdiği durumlarda tercih edilir
Kronik posterior üveit-panüveit yüksek doz steroid (örn 1 mg/kg/gün) Topikal steroidlere yanıt vermeyen panüveit ya da ant. üveitte inflamasyon süprese olana kadar verilir,doz giderek azaltılır. İnflamasyon kontrolünde steroid düşük doz uzun süre kullanılmalı Eğer sistemik steroidler şiddetli üveiti kontrol etmede yetersiz ise immünsüprese tedavi gerekebilir Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel.Am J Ophthalmol. 2000 Oct;130(4):492-513. Review
BIYOLOJIK TEDAVILER  1. Interferon-Alfa başlangıçta antiviral özellikleri sebebiyle üretilmiş bir sitokin olup immunmodulatuar özellikle Behçet hastalığı ve MS tedavisinde kullanılmaktadır  Ülkemizden yayınlanan ilk seride klasik tedaviye dirençli Behçet olgularının %36,4’ünde tam remisyona %91’inde tam veya kısmi remisyon sağlanırken, sadece %9’unda yanıt alınamamıştır  Nezle-benzeri kırgınlık hali, karaciğer enzimlerinde yükselme, lökopeni, trombositopeni, depresyon, psoriaziste kötüleşme ve enjeksiyon sahası ülserleri yan etki
 ETARNACEPT:RA ,JIA, psoriasis, psoariatik artrit ve ankilozan spondilit endikasyonlarında  literatürdeki genel kanı ilacın üveiti indüklediği yönündedir  Çözünebilir bir reseptör olan etanerseptin, göz içinde bağlandığı TNF-a’nın yarı ömrünü uzatarak üveit potansiyelini arttırmış olabileceğidir
INFLIXIMAB  Ankilozan spondilit hastalarında infliksimab ve etanersept kullanımın akut ön üveit atakları üzerine etkisinin plasebo ile karşılaştırılarak incelendiği bir meta- analiz çalışmasında her iki ajanında üveit sıklığını anlamlı şekilde azalttığını ancak farkın infliksimab grubunda daha belirgin olduğu gösterilmiştir.  Behçet hastalığında ajanın intraoküler inflamasyonu kontrol etmesi yanında hastalığın nörolojik eklem, barsak ve genital tutulum gibi farklı dokulardaki bulgularını kontrol etmede başarılı olduğu gösterilmiştir  non-enfektif intraoküler inflamasyonu bulunan olgularda ilacın intravitreal uygulandığında makula ödeminde ve görme keskinliği üzerine anlamlı olumlu etkisi olduğu gösterilmişti
 ADALİMUMAB: Behçet hastalığında intraoküler inflamasyonun kontrolünde başarılı  JIA, Bir çalışmada idiopatik üveit bulunan 18 olguluk serilerinde adalimumab ile üveitin tamamen kontrol altına alınma sıklığını %88  İnfliksimab’ın aksine adalimumab’ın intravitreal enjeksiyonunun retina kalınlığı veya görme keskinliği üzerine olumlu bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir
 Golimumab : üveit hastalarında kullanımı ile ilgili bir bilgi henüz literatürde bulunmamaktadır
շÜ鳢…

More Related Content

Romatoloji̇k hastaliklarda üvei̇t

  • 2. SUNUM PLANI  GİRİŞ  ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA GÖZ BELİRTİLERİ  ROMATOLOJİK HASTALIKLARDA ÜVEİTİN TEDAVİSİ  BİYOLOJİK AJANLARIN ÜVEİTTEKİ YERİ
  • 3. GİRİŞ  Romatizmal hastalıklar immün sistemle ilgili heterojen birikimlerin olduğu multisistem hastalıklar  Göz tutulumunun romatizmal hastalıklarda birlikteliği ve sıklığı değişken  Romatizmal hastalıkların tedavisinde kullanılan kortikosteroidler ve antimalaryal ajanlar tarafından da göz etkilenebilir
  • 4. ROMATİZMAL HASTALIKLARDA GÖZ BELİRTİLERİ  Üveit  Skleral hastalık  Korneal hastalık  Orbital hastalık  Keratokonjunktivitis sikka  Retinal damar hastalığı ve vaskülit  Optik sinir hastalığı
  • 7. ÜVEİT  Üvea ; iris, korpus siliare ve koroidea  Üveanın inflamasyonuna ‘üveitis’ denilir.  Üveit insidansı yaklaşık olarak 15/100.000’ dir. Hastaların yakla- şık %75’ de ön üveit olarak görülür.  Üveitli hastaların yaklaşık %50’ de illişkili sistemik hastalık görülmektedir
  • 8. SINIFLANDIRMA  Başlangıcına göre : ani- sinsi  Atak süresine göre : sınırlı(≤3 ay) – persistan(>3)  Gidişatına göre : akut- tekrarlayan- kronik  Etyolojik sebebe göre  1. İdiyopatik  2. Enfeksiyöz: Sistemik veya lokal  3. Non- enfeksiyöz: İmmünolojik kökenli
  • 9. ANATOMIK YERLEŞIME GÖRE  Anterior üveit; İritis olarak görülmekte Sıklıkla olaya korpus siliarenin ön bölümü yani pars plikata da katıldığı için iridosiklitis tablosu olarak karşımıza çikmaktadir.  İntermediate üveit; Kronik siklitis veya pars planitisdir. Tabloya korpus siliarenin arka bölümü pars plana ve retina periferi katılmaktadır.  Posterior üveit; İnflamasyon vitreus tabanının arka sınırının gerisinde yerleşmiştir. Lokalizasyonun yerine göre koroiditis, retinitis,korioretinitis ve retinokoroiditis olarak isimlendirilmektedir.  Panüveit:Üç kompartmanı da tutan, primer inf odağı belli değil
  • 10. SEMPTOMLAR  Hastalar;  ağrı  sulanma  ışığa karşı hassasiyet  bulanık görme  gözde kızarıklıktan şikayetçi olabilirler.
  • 11.  Arka üveitli hastalarda ağrı çok belirgin olmayabilir.  Göz ile ilgili bu semptomlar dışında hastalar aşağıdaki sistemler hakkında da sorgulanmalıdır:  Solunum: nefes darlığı, öksürük (sarkoidoz, tüberküloz)  Cilt: eritema nodosum (sarkoidoz, Behçet), psöriazis  Kas-eklem: bel ağrısı (ankilozan spondilit), çocuklarda eklem ağrısı(JRA)  GIS: ülseratif kolit, Crohn
  • 12. BULGULAR  Görme keskinliğinde azalma  Siliyer injeksiyon(limbus çevresinde kızarıklık)  Keratik presipitatlar  Kornea endotelinde enflamatuar hücre birikimi  Hipopiyon  o Ciddi enflamasyon varlığında lökositlerin seviye verecek şekilde ön kamarada birikimi •
  • 14. BULGULAR  Arka sineşi  İris arka yüzü ile lens ön yüzü arasında oluşan yapışıklıklar  Ön sineşi İris ön yüzü ile trabeküler ağ veya kornea arka yüzeyi arasındaki yapışıklıklar  Göz içi basıncı artışı  Vitreusta enflamatuar hücre varlığı  Retinal veya koroidal enflamasyon odakları  Maküler ödem
  • 15. Akut üveit  Seronegatif SpA’larda görülen akut anterior üveit en iyi örnek  Süre sınırlı  Başlangıç ani Tekrarlayan (intermittan) üveit Ani başlangıçlı  Sınırlı süreli,multipl ataklar  Üveitin inaktif olduğu,üveit için tedavi almadığı remisyon dönemleriyle atak peryotlarının birbirini izlemesi Kronik üveit  En iyi örnek JİA’da görülen kronik anterior üveit.  Sinsi başlangıçlı  Persistan
  • 16. AKUT ANTERİOR ÜVEİT o İritis yada iridosiklit olarak da bilinir. o İris ve silier cismin ön kısmı olan pars plikata olaya katılmıştır. o En sık görülen tiptir. Tüm anterior üveitlerin 3/4’ü akuttur. o Tipik olarak göz: Kırmızı Ağrılı Fotofobik
  • 17.  Slit –lamp (yarık lamba) muayenesinde ön kamarada inflamatuar hücreler o Ön kamaradaki hücreler arka korneal epitel üzerine toplanırsa keratit presipitat o Hücresel inflamasyon çok şiddetli ise ön kamarada hipopiyon ve inflamatuar hücre tabakası
  • 18. AAÜ’nün birlikte olduğu romatizmal hastalıklar:  Seronegatif SpA’lar ile birlikteliği sık  AAÜ’ nün yıllık insidansı 8.2/100.000  Hastaların yaklaşık yarısı HLA B27 genine sahip Hastaların % 60’ında SpA tanısı mevcut (ya da ileride gelişecek)  Seronegatif SpA’lar : AS, ReA (reiter sendromu dahil) İnflamatuar barsak hastalığı ile birlikte olan artrit (İBH enteropatik artrit), PsA
  • 19.  AS hastaların % 25-40’ında AAÜ ortaya çıkar AAÜ’lü hastaların %18-34’ünde AS mevcuttur.  Reiter sendromlu hastaların %5-20’sinde ilk atakta.Uzun dönem hastaların yaklaşık % 50’sinde AAÜ gelişir.  İBH ile ilişkili AS hastalarında AAÜ gelişme riski en fazla Crohn’lu hastaların % 20’sinde ,ülseratif kolitlilerin % 10- 15’inde spondilit gelişir. İBH ve spondilitli hastaların % 50-70 inde HLA B27 (+).HLA B27 (+) hastaların % 50’sinde AAÜ gelişecektir.  PsA’ların yaklaşık % 7-10’unda AAÜ gelişir.  Seronegatif SpA’larda üveit genellikle ünilateral ataklarla seyreder.  Bazen kronik ve bilateral olabilir.(özellikle İBH li kadınlarda)
  • 20. AAÜ komplikasyonları  Posterior sineşi:posterior iris ile lens arasındaki adhezyon formasyonu  İnflamasyon yerleştikten sonra devamlı hal alır.  Periferal anterior sineşi:İrisin periferi ile posterior kornea arasındaki skar dokusuyla oluşan adezyon  Gözün drenaj açısını bloklar.  İntraoküler basıncı artırır ve sekonder glokoma neden olur.
  • 21. KRONİK ANTERİOR ÜVEİT  AAÜ’den daha az sıklıkta  Genellikle bazı romatizmal hastalıklarla birlikte(örn sarkoidoz)  En yaygın olarak JİA ile birliktedir  JİA’lı çocukların %12-17’sinde üveit  Finlandiya populasyonunda yapılan çalışmalara göre JİA ile birlikte olan üveitin insidansı ve prevalansı 0.2/100.000-2.4/100.000  JİA’nın HLA B27 + subgruplarda tekrarlayan AAÜ sık görülmekte
  • 22.  Ancak JİA ile KAÜ sıklığı daha fazla  ANA (+) ,oligoartiküler grupta KAÜ sıklığı % 20-56  KAÜ ANA (+) oligoartiküler grupta sık  Ancak bir çalışmada ANA (+) poliartiküler grupta da benzer rakamlar bulunmuş KAÜ için belirtecin artrit tipi değil, ANA varlığı olması önerilmiş. Ravelli A, Felici E, Magni-Manzoni S, Pistorio A, Novarini C, Bozzola E, Viola S, Martini A Patients with antinuclear antibody-positive juvenile idiopathic arthritis constitute a homogeneous subgroup irrespective of the course of joint disease. Arthritis Rheum. 2005 Mar;52(3):826-32
  • 23.  Genel olarak JİA’lı kız çocuklarında KAÜ’ nün daha sık olduğu söylenmekte  Ancak JİA’lı 90 çocukta yapılan bir çalışmada KAÜ gelişme riskinde cinsiyet farkının olmadığı bildirilmiş. Berk AT, Koçak N, Unsal E. Uveitis in juvenile arthritis.Ocul Immunol Inflamm. 2001 Dec;9(4):243-51  KAÜ sinsi ve minimal semptomatik (beyaz göz üveiti) Bu nedenle ANA (+) oligoartiküler tutulumlu JİA’lı hastaların her 3 ayda bir erken üveit açısından değerlendirilmesi önerilir.  Hastaların 2/3 ünde bilateral tutulum var  Unilateral tutulumu olan hastaların çoğunda 1 yıl içinde diğer gözde de hastalık gelişir
  • 24. KAÜ komplikasyonları  Hastaların 1/3 ünde bant keratopati ve katarakt (görmeyi tehdit eden) o JİA ile birlikte olan KAÜ’de %10-20 sekonder glokom(kötü prognostik faktör)  Maküler ödem %8-10  erken çocuklukda ortam bulanıklığın ambliyopiye (göz tembelliği)
  • 25.  Tedavsiz olgularda ve tedaviye rağmen üveit aktivitesi tam baskılanamayan olgularda kalıcı görme kaybı riski  Tedavide topikal ve kısa süreli sistemik steroidler yanında başta antimetabolitler olmak üzere immunsupresif ajanlar kullanılır.  Artrit tedavisinde kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ajanların üveite etkisi yoktur  İmmunsupresiflere dirençli hastalarda biyolojik ajanlara başvurulmaktadır.
  • 26.  BEHÇET HASTALIĞI VE ÜVEİT  BH’nın primer belirtisi üveittir.  BH’ da üveit Anterior (güvenilir serilerde olguların %56-79) Orta (%18-66) Posterior (%3-29) Retinal vaskülitli panüveit (%29-41) Thorne JE, Jabs DA. Ocular manifestations of vasculitis Rheum Dis Clin North Am. 2001 Nov;27(4):761-79, vi. Review  Retinal vaskülit görme için kötü prognositik faktördür.  Genç hasta,HLA B 51 + daha şiddetli klinik tablo
  • 27.  BH’de en sık hipopiyonlu veya hipopiyonsuz anterior üveit görülür.  Hipopiyon varlığı erken tanı ve güncel tedavilerle birlikte % 80’lerden %10’ lara kadar düşmüştür  BH ile birlikte olan üveit tipik olarak bilateral  Bir seride hastaların % 81 inde ilk ataktan 1 yıl sonra bilateral üveit, %93 ünde 2 yıl sonra bilateral üveit geliştiği bildirilmiş Thorne JE, Jabs DA. Ocular manifestations of vasculitis Rheum Dis Clin North Am. 2001 Nov;27(4):761-79, vi. Revie
  • 29.  İntraoküler dokularda kalıcı hasar riskini azaltmak amacıyla akut üveit ataklarının güçlü ve hızlı bir şekilde anti-inflamatuar tedavisi gerekir.  Bu amaçla yüksek doz kortikosteroidler kullanılır  Uzun vadeli morbiditesini azaltmak ve görmeyi korumak için atak önleyici azatioprin, siklosporin  Nefrotoksisite max siklosporin en yüksek 5mg/kg/gün dozunda  Siklosporin ile azatioprin kombinasyonu >monoterapiden  Nörolojik tutulum varlığında siklosporin kontraendike  Tedavinin ani kesilmesi “rebound” şiddetli ataklar
  • 30.  Klasik immunsupresif tedaviye dirençli ve/veya bu ajanları tolere edemeyen olgularda biyolojik  Klinik serilerde hastaların %90’nın interferon alfa tedavisine cevap verdiği ve hatta önemli oranda kalıcı remisyon elde edilebildiği görülmektedir.  Diğer tüm tedavilere dirençli olgularda ise infliksimab (4 hafta arayla)  İnfliksimab dezavantajı, uygulandığı sürece etkili olması, tedavi sonlandırıldığında atakların tekrarlamasıdır  Humanize monoklonal anti-TNF alfa antikoru olan adalimumab’ın alternatif bir ajan olarak kullanılabildiği olgular bildirilmiştir
  • 31. SARKOİDOZ VE ÜVEİT  Sarkoidozis hastalarında unilateral veya bilateral ön, arka, intermediyer veya panüveit  Sarkoidozis tanısına, granülomatöz ön üveitle tek odaklı veya multifokal korodit, vitreusta kartopu opasiteler ve segmenter periflebit olarak sayılabilir.  Aktif sarkoidozis üveiti kortikosteroid tedavisine genellikle iyi cevap verir.  6 ayda relaps görülme riski %30’dur.  Bu hastaların bir kısmında hastalık kronikleşir ve immunsupresif tedavi gerekebilir.
  • 33. ÜVEİTTE TEDAVİ Anterior üveit İnflamatuar yanıtı azaltmak için topikal steroidler (Topikal streoidlar ön kamaraya iyi penetre olurlar.)  Şiddetli vakalarda bazen kısa süreli oral steroid takviyesi İntermediate ve posterior üveit Topikal steroidlerin gözün arkasına penetrasyonu sınırlı .  Perioküler steroid enjeksiyonu gözde yüksek düzeyde steroid konsantrasyonu sağlar  Oral steroidler Perioküler enjeksiyonu tolere edemeyen hastalar veya üveitin sürekli kontrol gerektirdiği durumlarda tercih edilir
  • 34. Kronik posterior üveit-panüveit yüksek doz steroid (örn 1 mg/kg/gün) Topikal steroidlere yanıt vermeyen panüveit ya da ant. üveitte inflamasyon süprese olana kadar verilir,doz giderek azaltılır. İnflamasyon kontrolünde steroid düşük doz uzun süre kullanılmalı Eğer sistemik steroidler şiddetli üveiti kontrol etmede yetersiz ise immünsüprese tedavi gerekebilir Jabs DA, Rosenbaum JT, Foster CS et al. Guidelines for the use of immunosuppressive drugs in patients with ocular inflammatory disorders: recommendations of an expert panel.Am J Ophthalmol. 2000 Oct;130(4):492-513. Review
  • 35. BIYOLOJIK TEDAVILER  1. Interferon-Alfa başlangıçta antiviral özellikleri sebebiyle üretilmiş bir sitokin olup immunmodulatuar özellikle Behçet hastalığı ve MS tedavisinde kullanılmaktadır  Ülkemizden yayınlanan ilk seride klasik tedaviye dirençli Behçet olgularının %36,4’ünde tam remisyona %91’inde tam veya kısmi remisyon sağlanırken, sadece %9’unda yanıt alınamamıştır  Nezle-benzeri kırgınlık hali, karaciğer enzimlerinde yükselme, lökopeni, trombositopeni, depresyon, psoriaziste kötüleşme ve enjeksiyon sahası ülserleri yan etki
  • 36.  ETARNACEPT:RA ,JIA, psoriasis, psoariatik artrit ve ankilozan spondilit endikasyonlarında  literatürdeki genel kanı ilacın üveiti indüklediği yönündedir  Çözünebilir bir reseptör olan etanerseptin, göz içinde bağlandığı TNF-a’nın yarı ömrünü uzatarak üveit potansiyelini arttırmış olabileceğidir
  • 37. INFLIXIMAB  Ankilozan spondilit hastalarında infliksimab ve etanersept kullanımın akut ön üveit atakları üzerine etkisinin plasebo ile karşılaştırılarak incelendiği bir meta- analiz çalışmasında her iki ajanında üveit sıklığını anlamlı şekilde azalttığını ancak farkın infliksimab grubunda daha belirgin olduğu gösterilmiştir.  Behçet hastalığında ajanın intraoküler inflamasyonu kontrol etmesi yanında hastalığın nörolojik eklem, barsak ve genital tutulum gibi farklı dokulardaki bulgularını kontrol etmede başarılı olduğu gösterilmiştir  non-enfektif intraoküler inflamasyonu bulunan olgularda ilacın intravitreal uygulandığında makula ödeminde ve görme keskinliği üzerine anlamlı olumlu etkisi olduğu gösterilmişti
  • 38.  ADALİMUMAB: Behçet hastalığında intraoküler inflamasyonun kontrolünde başarılı  JIA, Bir çalışmada idiopatik üveit bulunan 18 olguluk serilerinde adalimumab ile üveitin tamamen kontrol altına alınma sıklığını %88  İnfliksimab’ın aksine adalimumab’ın intravitreal enjeksiyonunun retina kalınlığı veya görme keskinliği üzerine olumlu bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir
  • 39.  Golimumab : üveit hastalarında kullanımı ile ilgili bir bilgi henüz literatürde bulunmamaktadır

Editor's Notes

  • #10: Anatomik yerleşime göre 1. Ön: Artmış venöz geçirgenlikle beraber iris enflamasyonu görülür. Aköz hümörde lökositler ve proteinler görülür. 2. Orta: Siliyer cismin enflamasyonu siklit, pars plananın enflamasyonu planit ve vitreusun enflamasyonu vitrit olarak adlandırılır ve bu gruba orta üveit adı verilir. 3. Arka: Vitreus tabanının gerisinde kalan bölümde meydana gelen enflamasyona verilen isimdir. Tutulum yerine retinit koroidit veya koryoretinit olarak tanımlanır. 4. Panüveit: İnflamatuar değişikliklerin ön kamara, vitreus, retina ve/veya koroid yapılarının tümünde görüldüğü durumdur.
  • #17: En sık görülen üveitlerdir. Fotofobi (ışığa hassasiyet), ağrı ve gözde sulanma sıklıkla görülür. Kornea çevresinde siliyer enjeksiyon adı verilen bir hiperemi mevcuttur. Görme keskinliği birkaç gün içerisinde azalır.
  • #18: Ön üveitlerde temel bulgu, ön kamarada hücre (tindal) ve protein sızıntısı (flare) olmasıdır. Tindal ve flare, kan-ön kamara sıvısı bariyerindeki geçirgenlik artışının bulgusudur. Sızmış olan hücre ve proteinlerin yoğunluğuna göre ön kamarada serbest bir biçimde uçuşurken veya seviye vermiş bir halde (hipopiyon) görülebilirler. Tindal ve flare; lens ile iris arasında birikir ve bu iki yapıyı birbirine yapıştırırsa buna arka sineşi, iris ile korneayı birbirine yapıştırırsa buna da ön sineşi adı verilmektedir. Kornea endotelinde görülen birikintilere ise keratik presipitat adı verilir. Bazen iris üzerinde küçük nodüller de dikkati çekmektedir. Genellikle granülomatöz enflamasyonlarda görülen bu nodüllerden pupil kenarında olanlarına Koeppe Nodülleri, iris yüzeyinde herhangi bir yerde bulunanlarına ise Busacca Nodülleri denilmektedir.