Rotator cuff yırtıkları
- 1. DR. GÖKHAN TEVFİK ATEŞ YRD. DOÇ. DR. ORKUN GÜL
- 3.  Supraspinatus:  Abduksiyon başlatıcı  Supraskaular n.  Subskapularis:  subskaular n.  İç rotator  Teres minör : 90 üzeri dış rotator  Axiller n.  İnsraspinatus : nötralde dış rotator  Supraskapular n.
- 4. Rotator cuff : Deltoid kasına eşit güçle karşı koyar Humerusu glenoidin merkezinde tutar Kol elevasyonunda omuz rotasyonunu sağlar
- 5. Etiology Travmatik Yüksek hızlı travma ( parsiyel veya tam kat yırtık) tekrarlayan mikrotravma (aşırı kullanım, atletler) Non-Travmatik (yaş <40 ) (yaş >40 )
- 6. Non-Travmatik •Dejeneratif (boyacı, elektrikçi) •Subakromial Impingement sendrom •Gelişimsel Faktörler : Os akromiale , Tip 2 veya 3 akromion
- 7.  Diğer : o Omuz instabilitesi o Inflamasyon : kalsifik tendinit/RA o Skapulohumeral nöroromuskuler disfonksiyon: Tuzaklanma sendromları Non-Travmatik
- 8. Patafizyoloji Rotator Cuff yırtığı Deltoidin humerus üzerindeki yukarı çekmesine karşı koyamaz Humerus başı glenoid merkezinde tutulamaz AHD <6mm Humerus başının akramiona dayanmasına yol açar
- 9. Hikaye  Ağrı  Sıklıkla omuz anterolaterali ve superioru ,nadiren dirsek altı  Baş üstü hareketlerde ve kolun öne fleksiyonunda artmakta  Gece ve istirahat halindeyken oluşan ağrı  Krepitasyon  Tam kat yırtıklarda veya kalınlaşmı subakromiyal bursa  Güçsüzlük  Hareket kısıtlılığı ve sertlik
- 10. Fizik muayene  İnspeksiyon :  Şişlik , renk , deformite , kas atrofisi , skapular kanat bulgusu  Palpasyon :  Lokalizasyonu ve duyarlılık derecesi  Hareket genişliliği :  Aktif ve pasif omuz hareket genişliği  Ağrının hangi aralıkta olduğu  Kas gücü değerlendirme :
- 11. ï‚— Supraspinatus : ï‚— jobe testi ï‚— Subskapularis: ï‚— Gerber , lift off
- 12.  İnfraspinatus :  Teres minör : Resisted external rotation with arm abducted more than 45°.
- 13. Impingement Test • Hawkins-kennedy testi • Neer impegement testi : • İmpegement testi : 7-10 cc lidocain
- 14. Ayırıcı tanı  Servikal patolojiler(ldh ?)  Ac patolojileri (pancoast tm ?)  Kardiyak sorunlar  Sırta vuran ağrılar için batın içi sorunlar  Ağrılı bölgelerin tespitinde glenohumeral ekleme, akromioklavikuler ekleme, subakromiyal bölgeye lokal anestezik enjeksiyonu
- 15. Görüntüleme  Xray : AP for AHI (Normal >7 mms) <5mms – kötü prognoz. Scapular lateral acromion şekli Axillar os acromiale AP of ACE osteofit  Büyük yırtıklarda humerus başı proximale migre olur  Mesefa ölçümü yada  Omuzun shenton çizgisi : lateral skapula korteksi-humerus medial korteksi
- 17. Görüntüleme USG 3cm altındaki yırtıkların değerlendirilmesinde tercih edilen yöntemdir. •Dinamik •Non-invasive •Ucuz •Enjeksiyona klavuzluk
- 18. Görüntüleme  MRI  noninvaziv  İntra ve ekstra artiküler patolojileri birlikte gösterir  Yırtığın şekli lokalizasyonu miktarı  Cuffta ki atrofi veya yağlı dejenerasyon miktarı
- 19. Konservatif tedavi  Amaç fonksiyonu bozulan manşeti fonksiyon görür hale getirmek  Ağrı ve fonksiyona ayrı ayrı yaklaşılmalı
- 20. Cerrahi tedavi
- 21. Cerrahi Tedavi  Debridman  masif tamir edilemeyen yırtıklarda  Açık cerrahi ile tamir
- 22. Cerrahi tedavi  Mini open yöntemle tamir  Tümüyle artroskopik tamir
- 23. Rotator manşet yırtıkları  Parsiyel yırtıklar  Tam kat yırtıklar  Kresentrik şekilli  U şeklinde  L şeklinde  Subskapularis yırtıkları  Masif onarılamaz yırtıklar Crescent L / Reverse L U-Shape
- 24. Parsiyel yırtıklar  Parsiyel yırtıklarda tanı koymak zordur  Asemptomatik kişilerde de mevcut(kadvra %32,40y asemt%24)  Parsiyel yırtıklarda geri kalan liflere binen gerilim arttığından tam kat yırtıklardan daha fazla ağrı hissedilir.  Tanı koymada mr önemli iken kesin tanı artroskopi ile
- 26. Parsiyel yırtıklar  PASTA (partial articular suprasspinatus tendon avulsion) supraspinatusta >6mm eklem yüzü yırtık  PAINT (partial articular supraspinatus tears with intratendinous extension) parsiyel eklem yüzü tendon içine uzanım  Yırtığın tam kat olup olmadığını spinal iğne ve prolen iğne ile işaret konularak subakromial bölgeden kontrol edilmeli
- 27. Parsiyel yırtıklar  Tendon ayak izinin (tuberkuluma yapışma yeri medial lateral uzantısı) %50 sini geçen yırtıkların tamir edilmesi önerilmektedir  İki şekilde tedavi  Transtendinöz  Tam kata dönüştürülerek tamir
- 28. Tam kat yırtıklar  Kresentrik şekilli yırtıklar  U-V şekilli yırtıklar  L şeklinde yırtıklar
- 30. Kresentrik yırtıklar  İlk işlem tendon yatağının (ayak izi) hazırlanması  Dekortike edilmez yumuşak dokudan arındırılır  Ankor 45 derece açı ile eklem yüzünün 4-5 mm lateraline  Uygulanacak ankorlar arası 1 cm olmalıdır
- 31. U – V şekilli yırtıklar
- 32. U – V şekilli yırtıklar
- 35. Rehabilitasyon  Tamir sonrası pasif dış rotasyona hemen başlanır  İlk 6 hafta baş üstü germe uygulanmaz  4 hafta omuz askısı sonlandırılır ve  12 haftaya kadar rezistif hareketlerden ve kuvvetlendirmeden kaçınılır
- 36. Subskapularis yırtıkları  Yapışma yeri en iyi 45 abd ve 30 derece iç rotasyonda  Görüntülemede posterior portal kullanılabilir  Eşlik eden patolojiler varlığında başka işlem yapılmadan ilk olarak onarılmalı  Tamir öncesi cerrahın seçimine göre biceps tenotomisi yada tenodezi uygulanmalıdır. (farka bak)
- 37. Masif onarılmaz yırtıklar  İki veya daha tendon yapışma yerinden ayrılması veya 5 cmden büyük yırtıklar  Preoperatif tanı  AHI <3 mms  İleri derece dış rotasyon kaybı  MRI- yağlı dejenerasyon
- 38. Masif onarılmaz yırtıklar  Debridman  Tendon transpozisyonu  Subscapularis  Infraspinatus  Kas transferi  Parsiyel tamir  Allograft substitution
- 39. Masif onarılmaz yırtıklar  Debridman  >60 years  İyi eksternal rotasyon  İyi fleksiyon  Subakromiyal LA enjeksiyona iyi cevap  Korakoakromial ligamen eksize edilmez  Humerus başın antero superior translosyonunu engeller Minimal akromional debridman.