際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Ruang 8- Kasus 1 Modul Penurunan Kesadaran

Download as PPTX, PDF
Amelia Manatar
Amelia Manatar
1 of 41
Downloaded 189 times
SKENARIO 1 RUANG 8 FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT 2012
Kasus 1 Seorang laki-laki 27 tahun dibawa ke ruang gawat darurat dengan penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum MRS. Penurunan kesadaran bersifat progresif dalam satu hari. Setelah penderita terlihat seperti mengantuk dan mulai berbicara kacau, penderita mengalami kejang kelonjotan seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas. Sampai saat MRS kesadaran tidak pernah pulih sempurna dan kejang sudah dialami tiga kali dengan pola yang sama. Ada riwayat demam tinggi empat hari dan nyeri kepala yang menghebat sekitar tiga hari disertai muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80 mmhf, nadi 92x/menit, penafasan 24 x/menit dan suhu badan 39,2oC. Terdapat otore di telinga kiri. Hasil pemeriksaan fisik umum lain tidak ada yang penting.
Pada pemerikssaan neurologis ditemukan GCS E3M5V4 = 12. Pupil isokor, diameter 3,5 mm/3,5 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung, baik di kedua mata, tanda rangsangan meningeal positif tidak ditemukan kesan paresis saraf-saraf otak, tidak ditemukan kesan hemiparesis pada pemeriksaan status motorik refleks, refleks fisiologis masih ++ tanpa refleks patologis. Hasil pemeriksaan laboratorium awal ditemukan hemoglobin 11 gr/dl, leukosit 18.700/mm3, dan trombosit 257.000/mm3, tes fungsi ginjal, tes fungsi liver, elektrolit serum dan glukosa darah sewaktu masih dalam batas normal. Pemeriksaan foto toraks PA tidak memperlihatkan kelainan.
Kalimat Kunci Wanita, 27 tahun Penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit Ada riwayat demam tinggi dan nyeri kepala hebat
PEMBAHASAN
Anamnesis Identitas pasien Keluhan utama Nyeri Kepala : Sejak kapan? Dibagian kepala sebelah mana? Bagaimana sifat nyeri? Frekuensinya? Timbul mendadak atau bertahap?
Anamnesis Kejang Sejak kapan? Apakah pernah mengalami kejang sebelumnya? Apakah kejang di bagian tubuh tertentu atau seluruhnya? Bagaimana frekuensinya? Lamanya kejang ? Bagaimana kesadaran pasien saat kejang? Apakah kejang saat ada aktivitas atau pada saat istirahat? Apakah kejangnya pada saat pasien dalam keadaan demam atau tidak?
Anamnesis Penurunan kesadaran pasien Apakah pasien mengalami penurunan kesadaran secara cepat atau perlahan? Apakah sebelumnya pernah mengalami penurunan kesadaran serupa? Demam Sejak kapan? Suhu tubuh yang mendadak tinggi atau perlahan? Adakah keluhan penyerta seperti : menggigil? berkeringat, dll?
Anamnesis Keluhan penyerta Adakah gejala penyerta Fotofobia, kaku kuduk, mual, muntah, mengantuk, atau bingung? Saat kapan saja terjadi muntah? Frekuensinya bagaimana? Bercampur darah atau tidak? Otore sejak kapan? Apakah hilang timbul ataukah terus menerus? Ada batuk atau tanda-tanda ISPA lainnya? Adakah bagian tubuh yang tiba-tiba melemah?
Anamnesis Riwayat penyakit terdahulu Apakah pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya? Trauma kepala berat, infeksi telinga, atau sinusitis? Riwayat penggunaan obat-obatan dan alergi
Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Inspeksi Auskultasi Pupil isokor atau anisokor Konjunctiva anemis Tensi (ada/tdk) Bunyi napas Sklera ikterik Nadi (ada/tdk) tambahan Otore ada/tdk Respirasi Oedem ada/tdk ada/tdk Suhu Kulit kemerahan ; kulit kering ; berkeringat ada/tdk
Pemeriksaan Fisik Observasi penampilan aktivitas Tingkah laku motorik Pengkajian Fungsi Serebral Ekspresi wajah Nilai gaya bicara
Pemeriksaan Neurologis Kesadaran Mata Glasgow Coma Scale Respons Verbal (Bicara) (Kuantitaif) Respons Motorik (Gerakan) Kaku kuduk Brudzinski sign Rangsang Meningeal Kernig sign Lasegue Saraf Kranialis
Kesadaran Tingkat Kesadaran Kompos Mentis Somnolen Kasus: Stupor Kesadaran tidak Semi koma pulih sempurna Koma
Glasgow Coma Scale Mata -Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Sesuai perintah: 6 Terhadap rangsang nyeri Spontan: 4 Orientasi baik: 5 Gerakan normal: 5 Dengan diajak Jawaban kacau: Fleksi cepat , abduksi bicara: 3 bahu (reaksi): 4 4 Dengan Fleksi lengan dengan Berkata tidak rangsangan adduksi bahu: 3 sesuai: 3 nyeri: 2 Ekstensi Hanya lengan, adduksi, endoro Tidak mengerang: 2 tasi bahu, pronasi membuka: 1 lengan bawah: 2 Tak ada suara: 1 Tidak ada gerakan: 1
Rangsang Meningeal Kaku Kuduk kepala ditekuk, tangan yang lain diletakkan di atas dada, perhatikan adanya tahanan. Tahanan + Kernig Paha fleksi sampai membuat sudut 90 . Tungkai bawah diekstensikan sampai membentuk sudut>135 . Tahanan dan rasa nyeri pada sudut sudut<135 + Lasegue Salah satu tungkai diangkat lurus dengan fleksi di persendian panggul. Tungkai lain lurus. Normal : Dapat mencapai sudut 70 sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila rasa sakit dan tahanan pada <70 +
Rangsang Meningeal Brudzinski I Tanda Brudzinski II Tungkai Leher Kontralateral Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut. Tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Gerakan reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul +
Saraf Kranial NERVUS OLFAKTORIUS ( N I) Penghidu NERVUS OPTIKUS ( N II ) tajam penglihatan, warna, lapang pengelihatan, fundus (funduskopi) NERVUS III, IV, VI Kedudukan bola mata, gerakan mata sesuai perintah, fungsi & reaksi pupil NERVUS TRIGEMINUS (N V) fungsi motorik (menggigit, membuka mulut) dan sensorik (nyeri, suhu, raba)
Saraf Kranial NERVUS FASIALIS ( N VII) motorik dan sensorik NERVUS VESTIBULOKOKLEARIS ( N VIII) bisik, garputala, schwabach, weber, romberg Nervus Glosofaringeus (IX) & Nervus Vagus (X) motorik (menelan, fonasi suara, sekresi kelenjar ludah), sensorik (reflek muntah, pengecapan)
Saraf Kranial Nervus Aksesorius (N XI) Fungsi sternokleidomastoideus Fungsi trapezius Nervus Hipoglosus (N XII) inspeksi lidah (deviasi)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Sel-sel darah, kadar elektrolit, LED Pungsi Lumbal Dilakukan untuk menilai CSS biasanya pada segmen L4-L5. Tidak dilakukan pada pasien dengan tekanan tinggi intrakranial (TTIK) Analisis Cairan Serebrospinal (CSS) Menilai tekanan CSS, kekeruhan CSS (infeksi bakterial), leukosit, protein, dan glukosa.
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan mikrobiologi Untuk mengidentifikasi etiologi. Bisa dilakukan kultur darah/hidung/telinga ataupun urin. CT-scan Untuk melihat lokasi lesi intrakranial.
Kekeruhan CSS terjadi karena infeksi bakteri di meningen. Peningkatan konsentrasi protein (1-5 gr/dl) Mengidentifikasi etiologi
Ruang 8- Kasus 1 Modul Penurunan Kesadaran
Diagnosis Banding Menigitis Abses Serebri Malaria serebral
Etiologi Streptococcus pnemoniae Neissera meningitidis Staphilococcus aureus Haemophilus influenza
Faktor Resiko Usia Lingkungan Infeksi Sistemik Trauma Kepala / Pembedahan
Epidemiologi Insidens : Bervariasi sesuai etiologi yang spesifik. Diperkirakan lebih tinggi dinegara berkembang karena rendahnya layanan pencegahan, seperti vaksinasi. Di negara berkembang terjadi 10 kali lipat Tertinggi pada anak < 5 thn & dewasa >60 thn Pria -> 3.3/100,000 populasi dan wanita -> 2.6/100,000 populasi
Patofisiologi CSS mengalami Eksudat yang purulen Agen penyebab kekeruhan dan akan terkumpul (bakteri) terbentuk eksudat dalam cairan otak Masuk SSP melalui Respon inflamasi di Inflamasi dan edema p.darah & Blood Brain piameter, arakhnoid lebih lanjut sel Barrier dan CSS meningeal Menyerang Migrasi ke lapisan mekanisme Terjadi perubahan subarakhnoid petahanan tubuh dan fisiologis intrakranial bereplikasi dalam CSS
Penatalaksanaan Pemberian Antibiotik Kortikosteroid Terapi Operatif Pengobatan Simptomatik
I. Antibiotik Usia Bakteri Antibiotika Penyebab 7-50 TAHUN S. pneumoniae * Cefotaxime/ ceftriaxone + Ampicilin N. meningitides * Chloramfenicol + L.monocytogenes Trimethoprim/ sulfamethoxazole. Bila prevalensi S.pneumonia resisten cephalosporin > 2% diberikan: * Cefotaxim/ ceftriaxone + Vancomycin * Chloramfenicol/ Clindamycin/ meropenem
II. Kortikosteroid Efek anti inflamasi dari terapi steroid dapat Menurunkan edema serebri Mengurangi tekanan intrakranial Pemberian steroid dapat menurunkan penetrasi antibiotika ke dalam abses.
III. Terapi Operatif Pendekatan mastoidektomi harus dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi radikal.
IV. Pengobatan Simptomatik IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis Diazepam Rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Parasetamol 10 mg/kg/dosis. atau salisilat
Pengobatan Simptomatik Manitol Menurunkan TIK Hiperventilasi
Komplikasi Edema Serebri Ventrikulitis Hidrosefalus DIC Meningitis Berulang
Prognosis Jika segera diberikan pengobatan, maka jumlah penderita yang meninggal mencapai kurang dari 10%. Tetapi jika diagnosis maupun pengobatannya tertunda, maka bisa terjadi kerusakan otak yang menetap atau kematian, terutama pada anak yang sangat kecil dan usia lanjut.
Prognosis bergantung pada : Lama sakit sebelum Usia Penyebab mendapat pengobatan Jenis dan dosis Adanya dan Berat ringannya antibiotik yang penanganan infeksi diberikan penyakit
FOLLOW UP 1. Kontrol keadaan umum, nadi, respirasi, tekanan 2. Pantau pemberian obat darah, dan kejang. 3. Cegah jangan sampai terjadi kerusakan lebih 4. Konsul ke spesialis saraf & lanjut/mengurangi rehab medik komplikasi/jangan sampai rekuren
Pencegahan Primer Sekunder Tersier Vaksinasi & Mengurangi Kemoprofilaksis Diagnosis kelemahan Kurangi kontak dini dan dan kecacatan langsung dengan pengobatan penderita akibat segera Tingkatkan meningosnsefa Kenali kebersihan litis. perorangan gejala awal
Arigatou Gozaimasu

More Related Content

Ruang 8- Kasus 1 Modul Penurunan Kesadaran

  • 1. SKENARIO 1 RUANG 8 FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRAT 2012
  • 2. Kasus 1 Seorang laki-laki 27 tahun dibawa ke ruang gawat darurat dengan penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum MRS. Penurunan kesadaran bersifat progresif dalam satu hari. Setelah penderita terlihat seperti mengantuk dan mulai berbicara kacau, penderita mengalami kejang kelonjotan seluruh tubuh dengan mata mendelik ke atas. Sampai saat MRS kesadaran tidak pernah pulih sempurna dan kejang sudah dialami tiga kali dengan pola yang sama. Ada riwayat demam tinggi empat hari dan nyeri kepala yang menghebat sekitar tiga hari disertai muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah 110/80 mmhf, nadi 92x/menit, penafasan 24 x/menit dan suhu badan 39,2oC. Terdapat otore di telinga kiri. Hasil pemeriksaan fisik umum lain tidak ada yang penting.
  • 3. Pada pemerikssaan neurologis ditemukan GCS E3M5V4 = 12. Pupil isokor, diameter 3,5 mm/3,5 mm, reflex cahaya langsung dan tidak langsung, baik di kedua mata, tanda rangsangan meningeal positif tidak ditemukan kesan paresis saraf-saraf otak, tidak ditemukan kesan hemiparesis pada pemeriksaan status motorik refleks, refleks fisiologis masih ++ tanpa refleks patologis. Hasil pemeriksaan laboratorium awal ditemukan hemoglobin 11 gr/dl, leukosit 18.700/mm3, dan trombosit 257.000/mm3, tes fungsi ginjal, tes fungsi liver, elektrolit serum dan glukosa darah sewaktu masih dalam batas normal. Pemeriksaan foto toraks PA tidak memperlihatkan kelainan.
  • 4. Kalimat Kunci Wanita, 27 tahun Penurunan kesadaran disertai kejang sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit Ada riwayat demam tinggi dan nyeri kepala hebat
  • 6. Anamnesis Identitas pasien Keluhan utama Nyeri Kepala : Sejak kapan? Dibagian kepala sebelah mana? Bagaimana sifat nyeri? Frekuensinya? Timbul mendadak atau bertahap?
  • 7. Anamnesis Kejang Sejak kapan? Apakah pernah mengalami kejang sebelumnya? Apakah kejang di bagian tubuh tertentu atau seluruhnya? Bagaimana frekuensinya? Lamanya kejang ? Bagaimana kesadaran pasien saat kejang? Apakah kejang saat ada aktivitas atau pada saat istirahat? Apakah kejangnya pada saat pasien dalam keadaan demam atau tidak?
  • 8. Anamnesis Penurunan kesadaran pasien Apakah pasien mengalami penurunan kesadaran secara cepat atau perlahan? Apakah sebelumnya pernah mengalami penurunan kesadaran serupa? Demam Sejak kapan? Suhu tubuh yang mendadak tinggi atau perlahan? Adakah keluhan penyerta seperti : menggigil? berkeringat, dll?
  • 9. Anamnesis Keluhan penyerta Adakah gejala penyerta Fotofobia, kaku kuduk, mual, muntah, mengantuk, atau bingung? Saat kapan saja terjadi muntah? Frekuensinya bagaimana? Bercampur darah atau tidak? Otore sejak kapan? Apakah hilang timbul ataukah terus menerus? Ada batuk atau tanda-tanda ISPA lainnya? Adakah bagian tubuh yang tiba-tiba melemah?
  • 10. Anamnesis Riwayat penyakit terdahulu Apakah pasien pernah mengalami keluhan yang serupa sebelumnya? Trauma kepala berat, infeksi telinga, atau sinusitis? Riwayat penggunaan obat-obatan dan alergi
  • 11. Pemeriksaan Fisik Tanda Vital Inspeksi Auskultasi Pupil isokor atau anisokor Konjunctiva anemis Tensi (ada/tdk) Bunyi napas Sklera ikterik Nadi (ada/tdk) tambahan Otore ada/tdk Respirasi Oedem ada/tdk ada/tdk Suhu Kulit kemerahan ; kulit kering ; berkeringat ada/tdk
  • 12. Pemeriksaan Fisik Observasi penampilan aktivitas Tingkah laku motorik Pengkajian Fungsi Serebral Ekspresi wajah Nilai gaya bicara
  • 13. Pemeriksaan Neurologis Kesadaran Mata Glasgow Coma Scale Respons Verbal (Bicara) (Kuantitaif) Respons Motorik (Gerakan) Kaku kuduk Brudzinski sign Rangsang Meningeal Kernig sign Lasegue Saraf Kranialis
  • 14. Kesadaran Tingkat Kesadaran Kompos Mentis Somnolen Kasus: Stupor Kesadaran tidak Semi koma pulih sempurna Koma
  • 15. Glasgow Coma Scale Mata -Eye (E) Motorik (M) Verbal (V) Sesuai perintah: 6 Terhadap rangsang nyeri Spontan: 4 Orientasi baik: 5 Gerakan normal: 5 Dengan diajak Jawaban kacau: Fleksi cepat , abduksi bicara: 3 bahu (reaksi): 4 4 Dengan Fleksi lengan dengan Berkata tidak rangsangan adduksi bahu: 3 sesuai: 3 nyeri: 2 Ekstensi Hanya lengan, adduksi, endoro Tidak mengerang: 2 tasi bahu, pronasi membuka: 1 lengan bawah: 2 Tak ada suara: 1 Tidak ada gerakan: 1
  • 16. Rangsang Meningeal Kaku Kuduk kepala ditekuk, tangan yang lain diletakkan di atas dada, perhatikan adanya tahanan. Tahanan + Kernig Paha fleksi sampai membuat sudut 90 . Tungkai bawah diekstensikan sampai membentuk sudut>135 . Tahanan dan rasa nyeri pada sudut sudut<135 + Lasegue Salah satu tungkai diangkat lurus dengan fleksi di persendian panggul. Tungkai lain lurus. Normal : Dapat mencapai sudut 70 sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila rasa sakit dan tahanan pada <70 +
  • 17. Rangsang Meningeal Brudzinski I Tanda Brudzinski II Tungkai Leher Kontralateral Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut. Tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Gerakan reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul +
  • 18. Saraf Kranial NERVUS OLFAKTORIUS ( N I) Penghidu NERVUS OPTIKUS ( N II ) tajam penglihatan, warna, lapang pengelihatan, fundus (funduskopi) NERVUS III, IV, VI Kedudukan bola mata, gerakan mata sesuai perintah, fungsi & reaksi pupil NERVUS TRIGEMINUS (N V) fungsi motorik (menggigit, membuka mulut) dan sensorik (nyeri, suhu, raba)
  • 19. Saraf Kranial NERVUS FASIALIS ( N VII) motorik dan sensorik NERVUS VESTIBULOKOKLEARIS ( N VIII) bisik, garputala, schwabach, weber, romberg Nervus Glosofaringeus (IX) & Nervus Vagus (X) motorik (menelan, fonasi suara, sekresi kelenjar ludah), sensorik (reflek muntah, pengecapan)
  • 20. Saraf Kranial Nervus Aksesorius (N XI) Fungsi sternokleidomastoideus Fungsi trapezius Nervus Hipoglosus (N XII) inspeksi lidah (deviasi)
  • 21. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah Sel-sel darah, kadar elektrolit, LED Pungsi Lumbal Dilakukan untuk menilai CSS biasanya pada segmen L4-L5. Tidak dilakukan pada pasien dengan tekanan tinggi intrakranial (TTIK) Analisis Cairan Serebrospinal (CSS) Menilai tekanan CSS, kekeruhan CSS (infeksi bakterial), leukosit, protein, dan glukosa.
  • 22. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan mikrobiologi Untuk mengidentifikasi etiologi. Bisa dilakukan kultur darah/hidung/telinga ataupun urin. CT-scan Untuk melihat lokasi lesi intrakranial.
  • 23. Kekeruhan CSS terjadi karena infeksi bakteri di meningen. Peningkatan konsentrasi protein (1-5 gr/dl) Mengidentifikasi etiologi
  • 25. Diagnosis Banding Menigitis Abses Serebri Malaria serebral
  • 26. Etiologi Streptococcus pnemoniae Neissera meningitidis Staphilococcus aureus Haemophilus influenza
  • 27. Faktor Resiko Usia Lingkungan Infeksi Sistemik Trauma Kepala / Pembedahan
  • 28. Epidemiologi Insidens : Bervariasi sesuai etiologi yang spesifik. Diperkirakan lebih tinggi dinegara berkembang karena rendahnya layanan pencegahan, seperti vaksinasi. Di negara berkembang terjadi 10 kali lipat Tertinggi pada anak < 5 thn & dewasa >60 thn Pria -> 3.3/100,000 populasi dan wanita -> 2.6/100,000 populasi
  • 29. Patofisiologi CSS mengalami Eksudat yang purulen Agen penyebab kekeruhan dan akan terkumpul (bakteri) terbentuk eksudat dalam cairan otak Masuk SSP melalui Respon inflamasi di Inflamasi dan edema p.darah & Blood Brain piameter, arakhnoid lebih lanjut sel Barrier dan CSS meningeal Menyerang Migrasi ke lapisan mekanisme Terjadi perubahan subarakhnoid petahanan tubuh dan fisiologis intrakranial bereplikasi dalam CSS
  • 31. I. Antibiotik Usia Bakteri Antibiotika Penyebab 7-50 TAHUN S. pneumoniae * Cefotaxime/ ceftriaxone + Ampicilin N. meningitides * Chloramfenicol + L.monocytogenes Trimethoprim/ sulfamethoxazole. Bila prevalensi S.pneumonia resisten cephalosporin > 2% diberikan: * Cefotaxim/ ceftriaxone + Vancomycin * Chloramfenicol/ Clindamycin/ meropenem
  • 32. II. Kortikosteroid Efek anti inflamasi dari terapi steroid dapat Menurunkan edema serebri Mengurangi tekanan intrakranial Pemberian steroid dapat menurunkan penetrasi antibiotika ke dalam abses.
  • 33. III. Terapi Operatif Pendekatan mastoidektomi harus dapat menjamin eradikasi seluruh jaringan patologik di mastoid. Maka sering diperlukan mastoidektomi radikal.
  • 34. IV. Pengobatan Simptomatik IV : 0.2 0.5 mg/kg/dosis Diazepam Rectal 0.4 0.6/mg/kg/dosis Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari. Parasetamol 10 mg/kg/dosis. atau salisilat
  • 35. Pengobatan Simptomatik Manitol Menurunkan TIK Hiperventilasi
  • 37. Prognosis Jika segera diberikan pengobatan, maka jumlah penderita yang meninggal mencapai kurang dari 10%. Tetapi jika diagnosis maupun pengobatannya tertunda, maka bisa terjadi kerusakan otak yang menetap atau kematian, terutama pada anak yang sangat kecil dan usia lanjut.
  • 38. Prognosis bergantung pada : Lama sakit sebelum Usia Penyebab mendapat pengobatan Jenis dan dosis Adanya dan Berat ringannya antibiotik yang penanganan infeksi diberikan penyakit
  • 39. FOLLOW UP 1. Kontrol keadaan umum, nadi, respirasi, tekanan 2. Pantau pemberian obat darah, dan kejang. 3. Cegah jangan sampai terjadi kerusakan lebih 4. Konsul ke spesialis saraf & lanjut/mengurangi rehab medik komplikasi/jangan sampai rekuren
  • 40. Pencegahan Primer Sekunder Tersier Vaksinasi & Mengurangi Kemoprofilaksis Diagnosis kelemahan Kurangi kontak dini dan dan kecacatan langsung dengan pengobatan penderita akibat segera Tingkatkan meningosnsefa Kenali kebersihan litis. perorangan gejala awal