1. PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
KECAMATAN SUMEDANG SELATAN
DESA CITENGAH
Jln.Pagar Betis No. 07 Kode Pos 45351 Sumedang
SURAT KETERANGAN
Nomor : 440/456/2011/18/2011
1. Yang Bertanda tangan ini :
Nama : Usep Sulaeman
Jabatan : Kepala Desa
Dengan ini menerangkan Bahwa :
Nama : Holisin
Tempat,Tgl/lahir : Tasikmalaya 06 -09 – 1984
Alamat : Desa Citengah, Rt 03. Rw 01 Kec.Sumedang Selatan
Kab.Sumedang
Jumlah Tanggungan : 3 Orang
Nama Tanggungan : - Sri Intan. S
- Muhamad Yaser
- Siti Nurul Aisyah
Telah terdaftar dalam Data Tambahan Desa Citengah Kecamatan Sumedang Selatan
Nomor Urut 13
2. Sambil menunggu proses mohon kiranya yang bersangkutan dapat dipertimbangkan
untuk mendapatkan pelayanan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dari Propinsi.
3. Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya
Sumedang, 18 Oktober 2011
Mengetahui,
CAMAT SUMEDANG SELATAN, KEPALA DESA CITENGAH
……………………………. USEP SULAEMAN