ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo
PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
                     KECAMATAN SUMEDANG SELATAN
                                     DESA CITENGAH
                         Jln.Pagar Betis No. 07 Kode Pos 45351 Sumedang


                              SURAT KETERANGAN
                              Nomor : 440/456/2011/18/2011


1. Yang Bertanda tangan ini           :
     Nama                      : Usep Sulaeman
     Jabatan                   : Kepala Desa
     Dengan ini menerangkan Bahwa :
     Nama                      : Holisin
     Tempat,Tgl/lahir          : Tasikmalaya 06 -09 – 1984
     Alamat                    : Desa Citengah, Rt 03. Rw 01 Kec.Sumedang Selatan
                                 Kab.Sumedang
     Jumlah Tanggungan         : 3 Orang
     Nama Tanggungan           : -   Sri Intan. S
                                 -   Muhamad Yaser
                                 -   Siti Nurul Aisyah


    Telah terdaftar dalam Data Tambahan Desa Citengah Kecamatan Sumedang Selatan
   Nomor Urut 13
2. Sambil menunggu proses mohon kiranya yang bersangkutan dapat dipertimbangkan
   untuk mendapatkan pelayanan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dari Propinsi.
3. Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya



                                                    Sumedang,   18 Oktober 2011
         Mengetahui,
  CAMAT SUMEDANG SELATAN,                            KEPALA DESA CITENGAH




        …………………………….                                     USEP SULAEMAN

More Related Content

Rujukan desa

  • 1. PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG KECAMATAN SUMEDANG SELATAN DESA CITENGAH Jln.Pagar Betis No. 07 Kode Pos 45351 Sumedang SURAT KETERANGAN Nomor : 440/456/2011/18/2011 1. Yang Bertanda tangan ini : Nama : Usep Sulaeman Jabatan : Kepala Desa Dengan ini menerangkan Bahwa : Nama : Holisin Tempat,Tgl/lahir : Tasikmalaya 06 -09 – 1984 Alamat : Desa Citengah, Rt 03. Rw 01 Kec.Sumedang Selatan Kab.Sumedang Jumlah Tanggungan : 3 Orang Nama Tanggungan : - Sri Intan. S - Muhamad Yaser - Siti Nurul Aisyah Telah terdaftar dalam Data Tambahan Desa Citengah Kecamatan Sumedang Selatan Nomor Urut 13 2. Sambil menunggu proses mohon kiranya yang bersangkutan dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan pelayanan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dari Propinsi. 3. Demikian Surat ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya Sumedang, 18 Oktober 2011 Mengetahui, CAMAT SUMEDANG SELATAN, KEPALA DESA CITENGAH ……………………………. USEP SULAEMAN