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LO SCOMPENSO CARDIACO: QUALE RUOLO DEL MMG? DOTT. G. MARINI DOTT. M. PEZZA MMG MMG

Lo scompenso cardiaco (SC) è oggi nel mondo occidentale una delle patologie croniche a più alto impatto sulla sopravvivenza, sulla qualità di vita dei pazienti È una patologia a elevata prevalenza, che colpisce l’1.5-2% della popolazione nel mondo occidentale. La prevalenza e l’incidenza dello SC aumentano in maniera esponenziale con l’età Ha un’alta incidenza di costi di assistenza ospedaliera

La realtà italiana Prima causa di ricovero ospedaliero dopo il parto naturale Età media ricoverati 77 aa su 186995 ricoveri con codice ICD9 428

Analisi dei modelli di gestione è importante per: - il miglioramento dello stato funzionale e della qualità di vita; - l’educazione dei pazienti, l’adesione e la capacità di autogestione della terapia; - l’individuazione precoce dei casi a rischio di instabilizzazione; - il controllo della progressione della malattia; - la riduzione dei ricoveri ospedalieri e, pur se meno convincente, della mortalità.

È opportuno parlare diversi modelli di gestione, di differenti percorsi di cura, che si caratterizzano in relazione alla severità della malattia e alla presenza di comorbilità, all’età, al tessuto sociale di riferimento

ORGANIZZAZIONE E CRITICITÀ La gestione del paziente con scompenso cardiaco cronico dovrebbe prevedere, a garanzia della qualità e continuità assistenziale di questi pazienti e per un ottimale utilizzo delle risorse disponibili, di percorsi preferenziali per il rapido passaggio del paziente tra i diversi livelli d’intervento nell’ambito delle cure primarie (medici di medicina generale), secondarie (specialisti cardiologi ambulatoriali) e terziarie (divisione di cardiologia), senza che vi siano sovrapposizioni di compiti e ruoli tra le diverse figure assistenziali e mediante la condivisione di linee-guida diagnostico-terapeutiche universalmente accettate.

A livello ospedaliero 1. L’attuale sistema di distribuzione delle risorse privilegia il pagamento per prestazione della fase acuta e non favorisce modalità assistenziali condivise come il consulto ambulatoriale e telematico, penalizzando la continuità assistenziale, che invece ha l’obiettivo di stabilizzare la fase cronica e prevenire gli eventi acuti. 2. All’interno degli ospedali il malato con SC afferisce solo nel 30% alle cardiologie mentre nel 70% ad altri reparti (prevalentemente Medicina o, in minor misura, Geriatria), spesso con successivo trasferimento in reparti di cure intermedie/ post-acuzie/lungo-degenza con percorsi intraospedalieri misti, senza coordinamento e continuità di cura. 3. L’accesso al PS/DEA può concludersi talora con una rapida stabilizzazione clinica e una successiva dimissione al domicilio, senza una sistematica programmazione di un monitoraggio a breve termine da parte di chi ha in carico il paziente.

A livello specialistico Tempi di accesso lunghi per la visita Cardiologica Necessità di accessi prioritari per i pazienti che peggiorano Difficoltà di dialogo tra le varie figure professionali

1. La realtà culturale e professionale dei Mmg è fortemente disomogenea. 2. Spesso al Mmg manca il supporto e la disponibilità al consulto e alla discussione sui casi clinici più complessi da parte dello specialista. 3. Le Aziende sanitarie che erogano risorse hanno sviluppato recentemente, e solo in alcuni casi, specifici progetti di intervento per il governo delle patologie croniche. 4. I medici di continuità asssistenziale non sono coinvolti nella condivisione di protocolli specifici per la gestione del paziente con SC e non possono quindi fornire un pieno contributo alla continuità del percorso assistenziale tra ospedale e territorio. 5. Le strutture di supporto, sia a livello di territorio in generale e di distretto in particolare, quali ADI, strutture intermedie e riabilitative, assistenza sociale sono assolutamente insufficienti e in molte realtà nazionali del tutto assenti. A livello del MMG

INDAGINE SULLO SCOMPENSO 30 MMG TOT PAZIENTI 35092 CON DIGNOSI REGISTRATA IN CARTELLA CLINICA INFORMATIZZATA DI SCOMPENSO: 620 (2%)

Indicatori di processo Registrazione negli ultimi 18 mesi di : almeno 1 ECG , almeno 1 Ecocardiografia, almeno 1 Rx torace, almeno 1 V.cardiologica Registrazione di almeno 1 misurazione della PA / ultimi 12 mesi Valutazione della terapia negli ultimi 12 mesi

COMPITI MMG 1. Prevenzione : la prevenzione primaria cardiovascolare è compito primario del Mmg. La prevenzione secondaria viene attuata, a seconda del livello di rischio e di stabilità clinica del paziente, dal Mmg o congiuntamente dal Mmg e dallo specialista. 2. Diagnos i: l’impostazione diagnostica nel sospetto clinico di SC è compito del Mmg, che è il primo referente e consulente del paziente in caso di comparsa di sintomi, a meno di situazioni di instabilità clinica che richiedano interventi in tempi brevi. 3. Terapia : l’impostazione iniziale del trattamento farmacologico e non farmacologico, è di competenza del Mmg, successivamente andrebbe generalmente condivisa e discussa con lo specialista. 4. Educazione e informazione del paziente e dei caregiver : nei casi in cui non sia indicata un’ospedalizzazione o l’invio a un Ambulatorio per lo scompenso cardiaco, il Mmg provvede a fornire educazione/informazione al paziente e ai caregiver personalmente o tramite personale infermieristico dipendente (se disponibile), avvalendosi anche di apposito materiale scritto. In caso di ospedalizzazione/ricorso all’Ambulatorio SC, l’attività educativa/formativa andrà coordinata tra struttura dedicata e territorio. 5. Identificazione precoce di forme familiari : la conoscenza della storia e della composizione familiare tipica del setting della medicina generale rende possibile l’invio a screening delle forma di cardiopatia con possibile componente ereditaria

6. Gestione del follow-up : il follow-up del paziente stabile andrebbe svolto dal Mmg con controlli periodici programmati. Nelle classi funzionali più avanzate il follow-up del paziente stabile dovrebbe essere condiviso tra Mmg e specialista, mentre nei pazienti in classe NYHA IV il Mmg svolge normalmente un ruolo di supporto allo specialista. Obiettivo fondamentale del follow-up è la prevenzione delle instabilizzazioni. Il Mmg dovrebbe gestire i provvedimenti di primo livello (aumento diuretico , modifiche terapia antipertensiva, ecc), in caso di instabilità che non configuri urgenza in relazione alla gravità del quadro clinico di base. Nella definizione e gestione delle comorbilità, il Mmg dovrebbe attivare e coordinare la consulenza di vari specialisti e l’esecuzione di esami diagnostici specifici. 7. Assistenza domiciliare : per pazienti con impossibilità a deambulare, non autosufficienti, affetti da gravi patologie che necessitino di controlli ravvicinati, fra cui lo SC avanzato, il MMG è il responsabile dell’assistenza domiciliare, che può essere svolta da solo o con personale non medico, nell’ambito delle forme attualmente previste. Lo strumento dell’assistenza domiciliare programmata (ADP) consente di assicurare al domicilio personale del paziente la presenza periodica (settimanale, quindicinale o mensile) del solo Mmg. Quando necessario l’intervento di altre figure professionali il Mmg coordina l’assistenza domiciliare integrata (ADI).

STRUMENTI FORMATIVI CORSI DI FORMAZIONE e AGGIORNAMENTO AUDIT CLINICO INIZIATIVE ASL (CORSO APPROPIATEZZA, RISCHIO CV) INIZIATIVE SOCIETA’ SCIENTIFICHE (PORTALE SCOMPENSO, SITO SIMMG) CONDIVISIONE DEI PERCOSI DIAGNOSTICI

Tempo di compilazione : 1 minuto

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Ruolo Mmg Nello Scompenso

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