S p t b
- 1. PT ASABRI (PERSERO) JAKARTA Jalan Mayjen Sutoyo 11 Jakarta 13630 Telepon (021) 8094135, 8094140 Faksimile (021) 8012313 Email : asabri@asabri.co.id SPTB SURAT PERNYATAAN TANDA BUKTI DIRI (Keterangan yang berhak menerima Pensiun) Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / tanggal lahir Pangkat / Golongan terakhir Nomor Pensiun / NRP / NIP Kep Pensiun (Nomor/tanggal) Alamat rumah terbaru (Sesuai dengan KTP) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kantor Bayar Bank / Pos (Nomor Rekening) : : : : : : ABD. SALAM Gowa, 15 Januari 1960 SERMA 582941 Kep/826-16/VIII/2012 Jln. Poros Limbung. Desa Panciro. Kec Bajeng. Kab Gowa : : 7291-01-000195-50-6 Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa keluarga yang masih menjadi tanggungan penuh dan tidak mempunyai penghasilan sendiri sebagi berikut : NO Nama Hub. Keluarga Tgl. Lahir 1 Mantasiang Istri/Suami 2 Muh. Ridwan anak yang syah 1. Nama-nama tersebut di atas adalah benar yang berhak atas pensiun sebagaimana tercantum dalam Surat Keputusan yang sah. 2. Susunan keluarga ini sesuai dengan Kartu Keluarga Nomor / Tanggal / Tahun : 3. Menyatakan yang sebenarnya dalam Surat Pernyataan ini bahwa saya : ABD. SALAM a. Menikah lagi : Ya / Tidak (untuk pensiun wari / duda) b. Menikah / Bekerja : Ya / Tidak (Untuk Tunjangan Yatim / Piatu) 4. Melampirkan fotocopy Skep / Kep Pensiun / buku pensiun (apabila pembayaran pensiun tunai melalui Kantor Pos) dan KTP sah, sesuai alamat terbaru. 5. Bagi penerima pensiun yatim piatu yang berusia diatas 21 tahun melampirkan surat keterangan masih sekolah tahun ajaran baru dan melampirkan surat keterangan belum kerja dan belum pernah menikah dari Kepala Desa / Lurah. 6. Bagi penerima pensiun janda / duda harus melampirkan surat keterangan kejandaan / duda yang disahkan oleh Kepala Desa / Lurah. 7. Jika Surat Keterangan ini tidak benar, saya sanggup menerima sanksi dengan hukum yang berlaku. ........................................................... Yang Menyatakan Kepala Desa Pas photo 4x6 ( Hasanuddin Pali, S.Pd ) ( Abd. Salam ) PERHATIAN : - Berdasarkan Peraturan Dirjen Perbendaharaan Kemkeu RI Nomor PER-13/PB/2011 tanggal 2 Maret 2011 dalam Pasal 14 (1) bahwa PT ASABRI (Persero) bertanggung jawab untuk memast;ikan keberadaan penerimaan pensiun, agar hasil Formulir SPTB ini setelah diisi, mohon segera dikembalikan/dikirimkan ke Kantor Cabang/Kantor Cabang Pembantu/UPP/UPK PT ASABRI (Persero) - Dalam waktu 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikirim dari PT ASABRI (Persero) formulir belum dikembalikan ke Kancap/Kcp/UPP/UPK PT ASABRI (Persero), maka pembayaran pensiun akan dihentikan sementara. - Pengiriman Banko SPTB dilaksanakan 2 kali setiap bulan Januari dan Juli dalam satu tahun. - Kontak Person : 021-8094134, SMS / Call Center: 081282371519. Catatan : * * Coret yang tidak perlu Pasphoto yang bersangkutan