ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx

•Download as PPTX, PDF•
•
A
acosar49

Sag kalp ybakımda

1 of 42
Download to read offline
Sağ Kalp yetmezliği Dr.Ahmet COŞAR SBÜ Gülhane Tıp Fakültesi
Ä°nsidans ARDS %25 PE %25 MV %5-30 AC-Kalp Trans.%10-30 Post LAD %40-60 Sepsis: %4-20
Anatomi • Sistemik venöz dönüş ile pulmoner sirkülasyon arasında • Basınç sistemik dolaşıma göre daha düşük • RV/ LV boyut :2/3 kas kitlesi:1/6 • Venöz dönüşteki dalgalanmaları iyi tolere eder • RV perfuzyonu sistol /diyastol • Ventriküler karşılıklı bağımlılık
BJA E BJA- Education - Volume 18, Number 8, 2018 SaÄŸ /Sol Kalp
Fizyoloji Afterload Preload İnterventriküler bağımlılık MV RCA perfüzyonu Sağ kalbin fonksiyonu düşük basınçla venöz dönüşün sağlanarak yeterli preload Optimizasyonu Yeterli C.O. oluşturmak için periferden merkeze kanın dönüşü ve polöoner sisteme pompalanması
Preload Kalp aldığını veren bir pompa (emme-basma tulumba) Alım venöz dönüşe(VR) bağlı VR :MCFP-CVP / Venöz direnç VR : S C.O.: SV X KAH VR ↑ SV ↑ C.O. ↑ Sağ kalp preload’u iyi tolere ederken afterload artışına intoleran
İnterventriküler Bağımlılık
Afterload • Yetmezlik sağ ventrikül afterloadunda ani artışa bağlı gelişir Sağ Ventrikül Yetmezliği ≈ Afterload • Sağ Ventrikül Yetmezliği: ↑ RV Afterload ↓C.O. Sistemik hipoperfüzyon
↑ RV afterload RV Dilatasyonu RV yetmezliği ↑ miyokard duvar stresi RV hipertrofisi Septum deviasyonu LV yetmezliği RV iskemisi Azalmış Perfüzyon
SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx
SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx
Ybakımda sağ kalp yetmezliği konu edildiğinde Sağ ventrikül afterloadunda akut artış bu ise ARDS veya PE’ye bağlı gelişen Akut kor pulmonale(ACP) ile Pulmoner hipertansiyonun akut dekompansasyonu ANLAŞILMALIDIR
PE Pıhtı /Obstrüksiyon /↑ afterload /ACP Hemoliz Non-obstrüktif alanlarda vazokonstriksiyon EKO: > %50 olguda anlamlı Kard. Şok: %5 Direk Mortalite:% 1.1 - 3.3 N.Kucher, E. Rossi, M. Circulation, vol. 113, no. 4, pp. 577–582, 2006 RVD : sPAP > 50mmHg
https://emcrit.org/ibcc/pe
https://emcrit.org/ibcc/pe
Moloney ED et al. Eur Respir J 2003;21(4):720-727. ARDS HPV Vazokonstriktif mediatörlerin salınımı Ödeme bağlı vasküler kompresyon Kan damarlarında remodeling Thromboembolik olaylar ↑PVR PHT ↑RV afterload RVF MV ve Hemodinami ↑ transpulmoner basınç ↑ RV afterload ↑ Havayolu basınçları ↓VR ↑ Plevral basınç ↓ RV diyastolik dolumu CHEST 2005; 128:1836-1852
Atelektazi Alv.distansiyon
ACP: RV afterload akut artış Tanı:EKO ACP: RVEDA /LVEDA >0.6 + Septal diskinezi 752 hasta/ 11 merkez Prevalansı: % 22
282 septik şok hastası CVP ,RV ,RVEDA/LVEDA RVEDA/LVEDA <0.6 : NORMAL ( %41) RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP<8mmHg:Venöz konjesyon yok (%17) RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP >8mmHg :RV yetmezliği (%42) TAPSE(%63 normal) RVF:RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP >8mmHg PLR /TAPSE sıvı cevabı kötü
RV-koruyucu MV • MV: Preload ↓ afterload ↑ • Afterload: hipoksi/hiperkarbi/ asidemi/HPV/ havayolu basınçları DENETİMİ • 5-10 cm H2O PEEP • SpO2>% 91 • PaO2> 8 kPa • CI >2.5 l / min / m2. • TV<6 ml/kg • PP <27 cmH2O • PaCO2 <60 mmHg • Prone positioning
RV-Koruyucu Ventilasyon • AC Stresi ↓ PP /DP • Oksijenasyonu iyileştirme HPV önlemek • Hiperkapni ↓ PRON POZİSYONU ?
Pron Pozisyonu Overdistansiyona yolaçmadan alveolar recruitment • Sitokin salınımı↓ / sistemik inflamasyon ↓ Kardiyak bozulmada ↓ • RV afterload ↓ • PEEP / PaCO2 /DP↓ Sonuç: Hemodinami(RV) olumlu katkı
SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx
SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx
Alexis Paternot MD, Xavier Repesse´ MD, and Antoine Vieillard-Baron MD PhDRESPIRATORY CARE • OCTOBER 2016 VOL 61 NO 10
RVMI İnferior STEMI (%30-50) /RCA /İskemik injury ↓ Preload sensitif hipotansiyon: sıvı (nitrat ₵)
SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx
Cerrahi Uzun CPB zamanı Sağ koroner emboli / greft tıkanması Yetersiz miyikart koruması Reperfüzyona bağlı injürü Protamine bağlı PHT Aritmiler Önceden var olan pulmoner vasküler hastalıklar
Ne Zaman Aklımızda Olmalı PE /ARDS / Sıkıntılı Cerrahi / İnf. STEMI RHF saptanması Tetikleyici unsurlar/reversible kaynaklık eden koşulların düzeltilmesi Sıvı durumunun uygun yönetimi Sıvıya yanıt vermeyen anlamlı SV/PP varyasyonları≈ RVF !
TANI Hikaye /FM EKG AC grafi Kardiyal belirteçler TTE CT MRI Kateterizasyon
RV TTE : Boyut Fonksiyon Septal pozisyon PAB
• PHT tanısında altın standart • Genel y.bakımlarda yaygın kullanılmamasına karsın sağ kalp yetmezliğinin yönetiminde yeri vardır • Sag kalp parametrelerinin ölçülmesi (C.O. ) ve dolaylı olarak PVR (AFTERLOAD) hesaplanması Akut RV yetmezliği (PAK): CVP>PCWP Düşük CI Düşük SV Scvo2< % 55 Pulmoner Arter Kateteri (PAK)
https://doi.org/10.1155/2017/8217105 ACP: ↑ RV afterlood bağlı RVD RVF: RVD+ CO↓ RHF: Venöz kanın pulmoner sisteme transferinde yetersizlik
Yatakbaşı ŞOK Monitörizasyon: AKB/NH CVP SpO2 svo2 Laktat İdrar EKO MV Kan basıncı destek EKO RV yetmezlik varsa Nedene yönelik PE :Trombolizis/Heparinizasyon PH : Pulm.vazodilatatörler MV: Ayarlar İskemi :İnotroplar Yeterli değilse ECMO
SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx
Tedavi Genel tedbirler Afterload artışı /Kontraktilite azalması ENGELLEMEK Preload optimizasyonu RV-koruyucu ventilasyon Sinüs ritmi/ atrıo-ventriküler senkronizasyon Farmakolojik tedavi İnotroplar / Vazokonstriktörler Mekanik sirkülatuar destek cihazları REAL-TİME MONİTÖRİZASYON EKO ± İHM
Preload Optimizasyonu Venöz dönüşte azalma Sepsis İlaçlar Vazopleji PPV Sıvı kaybı SIVI TEDAVİSİ HEDEF CVP: 8-12mmHg Konservatif yaklaşım Hipovolemi: 0.3- 05 L sıvı challenge Yanıta göre devam Hipervolemi Diüretik ‘FİNE TUNİNG’
Uygun sistemik basınç RV afterload↓ RV kontraktilitesi ↑ Sistemik vazokontsriksiyon Pulmoner vazodilatasyon İnotropi
Pulmoner Vazodilatatörler Sistemik değil İnhalasyon RV afterload↓ ---------------------
KABACA İnfarküs Azalmış RV kontraktilitesi Erken reperfüzyon( PCI/ Sistemik trombolizis -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PE Artmış RV afterload Sistemik antikoagülasyon/Trombolizis/ embelektomi (Mek.obstr /vazokonstr.) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PAH Artmış RV afterload Par. Prostonoidler/inh.pulm.vazodil. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ARDS Artmış RV afterload TV ve PEEP azaltılması Azalmış RV kontraktilitesi Hipoksi/Hiperkapni/ Asidozis kaçınılması ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nonkard. Cer. PAH / Azalmış kontraktilite Pulm.vazodil./ İnotroplar/Reperfüzyon ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kar.Cer. Volum yüklenmesi/Aritmi/İskemi Diüretik/İnotrop/Antiaritmik ,CV
DOI: https://doi.org/10.15420/cfr.2019.15.2 Ne zaman Ne yapılmalı
Sonuç Ybakım hastasında sağ kalp KVS ile solunum sistemi arasında köprü vazifesi görmekte olup sol kalbin performansınında belirleyicisidir Ödem, artmış JVP , hipotansiyon ve ŞOK Sağ kalp yetmezliği Y.bakımda pratiğinde yaygın olup morbidite ve mortaliteyi ileri derecede etkiliyen bir tablo olmasına karşın gözden kaçırılabilmektedir. Bu nedenle yatakbaşı EKO izlemi yaşamsaldır Öncelikle aklımızda bulunması,erken tanı ve etyolojiye spesifik tedavi yaşamsaldır. Başta sıvı tedavisi olmak üzere girişimler DAR ARALIKTA yapılmalıdır

More Related Content

SAG KALP YETM. YBAK KONG 2022.pptx

  • 1. SaÄŸ Kalp yetmezliÄŸi Dr.Ahmet COÅžAR SBÃœ Gülhane Tıp Fakültesi
  • 2. Ä°nsidans ARDS %25 PE %25 MV %5-30 AC-Kalp Trans.%10-30 Post LAD %40-60 Sepsis: %4-20
  • 3. Anatomi • Sistemik venöz dönüş ile pulmoner sirkülasyon arasında • Basınç sistemik dolaşıma göre daha düşük • RV/ LV boyut :2/3 kas kitlesi:1/6 • Venöz dönüşteki dalgalanmaları iyi tolere eder • RV perfuzyonu sistol /diyastol • Ventriküler karşılıklı bağımlılık
  • 4. BJA E BJA- Education - Volume 18, Number 8, 2018 SaÄŸ /Sol Kalp
  • 5. Fizyoloji Afterload Preload Ä°nterventriküler bağımlılık MV RCA perfüzyonu SaÄŸ kalbin fonksiyonu düşük basınçla venöz dönüşün saÄŸlanarak yeterli preload Optimizasyonu Yeterli C.O. oluÅŸturmak için periferden merkeze kanın dönüşü ve polöoner sisteme pompalanması
  • 6. Preload Kalp aldığını veren bir pompa (emme-basma tulumba) Alım venöz dönüşe(VR) baÄŸlı VR :MCFP-CVP / Venöz direnç VR : S C.O.: SV X KAH VR ↑ SV ↑ C.O. ↑ SaÄŸ kalp preload’u iyi tolere ederken afterload artışına intoleran
  • 8. Afterload • Yetmezlik saÄŸ ventrikül afterloadunda ani artışa baÄŸlı geliÅŸir SaÄŸ Ventrikül YetmezliÄŸi ≈ Afterload • SaÄŸ Ventrikül YetmezliÄŸi: ↑ RV Afterload ↓C.O. Sistemik hipoperfüzyon
  • 9. ↑ RV afterload RV Dilatasyonu RV yetmezliÄŸi ↑ miyokard duvar stresi RV hipertrofisi Septum deviasyonu LV yetmezliÄŸi RV iskemisi Azalmış Perfüzyon
  • 12. Ybakımda saÄŸ kalp yetmezliÄŸi konu edildiÄŸinde SaÄŸ ventrikül afterloadunda akut artış bu ise ARDS veya PE’ye baÄŸlı geliÅŸen Akut kor pulmonale(ACP) ile Pulmoner hipertansiyonun akut dekompansasyonu ANLAÅžILMALIDIR
  • 13. PE Pıhtı /Obstrüksiyon /↑ afterload /ACP Hemoliz Non-obstrüktif alanlarda vazokonstriksiyon EKO: > %50 olguda anlamlı Kard. Åžok: %5 Direk Mortalite:% 1.1 - 3.3 N.Kucher, E. Rossi, M. Circulation, vol. 113, no. 4, pp. 577–582, 2006 RVD : sPAP > 50mmHg
  • 16. Moloney ED et al. Eur Respir J 2003;21(4):720-727. ARDS HPV Vazokonstriktif mediatörlerin salınımı Ödeme baÄŸlı vasküler kompresyon Kan damarlarında remodeling Thromboembolik olaylar ↑PVR PHT ↑RV afterload RVF MV ve Hemodinami ↑ transpulmoner basınç ↑ RV afterload ↑ Havayolu basınçları ↓VR ↑ Plevral basınç ↓ RV diyastolik dolumu CHEST 2005; 128:1836-1852
  • 18. ACP: RV afterload akut artış Tanı:EKO ACP: RVEDA /LVEDA >0.6 + Septal diskinezi 752 hasta/ 11 merkez Prevalansı: % 22
  • 19. 282 septik ÅŸok hastası CVP ,RV ,RVEDA/LVEDA RVEDA/LVEDA <0.6 : NORMAL ( %41) RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP<8mmHg:Venöz konjesyon yok (%17) RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP >8mmHg :RV yetmezliÄŸi (%42) TAPSE(%63 normal) RVF:RVEDA/LVEDA>0.6 +CVP >8mmHg PLR /TAPSE sıvı cevabı kötü
  • 20. RV-koruyucu MV • MV: Preload ↓ afterload ↑ • Afterload: hipoksi/hiperkarbi/ asidemi/HPV/ havayolu basınçları DENETÄ°MÄ° • 5-10 cm H2O PEEP • SpO2>% 91 • PaO2> 8 kPa • CI >2.5 l / min / m2. • TV<6 ml/kg • PP <27 cmH2O • PaCO2 <60 mmHg • Prone positioning
  • 21. RV-Koruyucu Ventilasyon • AC Stresi ↓ PP /DP • Oksijenasyonu iyileÅŸtirme HPV önlemek • Hiperkapni ↓ PRON POZÄ°SYONU ?
  • 22. Pron Pozisyonu Overdistansiyona yolaçmadan alveolar recruitment • Sitokin salınımı↓ / sistemik inflamasyon ↓ Kardiyak bozulmada ↓ • RV afterload ↓ • PEEP / PaCO2 /DP↓ Sonuç: Hemodinami(RV) olumlu katkı
  • 25. Alexis Paternot MD, Xavier Repesse´ MD, and Antoine Vieillard-Baron MD PhDRESPIRATORY CARE • OCTOBER 2016 VOL 61 NO 10
  • 26. RVMI Ä°nferior STEMI (%30-50) /RCA /Ä°skemik injury ↓ Preload sensitif hipotansiyon: sıvı (nitrat ₵)
  • 28. Cerrahi Uzun CPB zamanı SaÄŸ koroner emboli / greft tıkanması Yetersiz miyikart koruması Reperfüzyona baÄŸlı injürü Protamine baÄŸlı PHT Aritmiler Önceden var olan pulmoner vasküler hastalıklar
  • 29. Ne Zaman Aklımızda Olmalı PE /ARDS / Sıkıntılı Cerrahi / Ä°nf. STEMI RHF saptanması Tetikleyici unsurlar/reversible kaynaklık eden koÅŸulların düzeltilmesi Sıvı durumunun uygun yönetimi Sıvıya yanıt vermeyen anlamlı SV/PP varyasyonları≈ RVF !
  • 30. TANI Hikaye /FM EKG AC grafi Kardiyal belirteçler TTE CT MRI Kateterizasyon
  • 32. • PHT tanısında altın standart • Genel y.bakımlarda yaygın kullanılmamasına karsın saÄŸ kalp yetmezliÄŸinin yönetiminde yeri vardır • Sag kalp parametrelerinin ölçülmesi (C.O. ) ve dolaylı olarak PVR (AFTERLOAD) hesaplanması Akut RV yetmezliÄŸi (PAK): CVP>PCWP Düşük CI Düşük SV Scvo2< % 55 Pulmoner Arter Kateteri (PAK)
  • 33. https://doi.org/10.1155/2017/8217105 ACP: ↑ RV afterlood baÄŸlı RVD RVF: RVD+ CO↓ RHF: Venöz kanın pulmoner sisteme transferinde yetersizlik
  • 34. Yatakbaşı ÅžOK Monitörizasyon: AKB/NH CVP SpO2 svo2 Laktat Ä°drar EKO MV Kan basıncı destek EKO RV yetmezlik varsa Nedene yönelik PE :Trombolizis/Heparinizasyon PH : Pulm.vazodilatatörler MV: Ayarlar Ä°skemi :Ä°notroplar Yeterli deÄŸilse ECMO
  • 36. Tedavi Genel tedbirler Afterload artışı /Kontraktilite azalması ENGELLEMEK Preload optimizasyonu RV-koruyucu ventilasyon Sinüs ritmi/ atrıo-ventriküler senkronizasyon Farmakolojik tedavi Ä°notroplar / Vazokonstriktörler Mekanik sirkülatuar destek cihazları REAL-TÄ°ME MONÄ°TÖRÄ°ZASYON EKO ± Ä°HM
  • 37. Preload Optimizasyonu Venöz dönüşte azalma Sepsis Ä°laçlar Vazopleji PPV Sıvı kaybı SIVI TEDAVÄ°SÄ° HEDEF CVP: 8-12mmHg Konservatif yaklaşım Hipovolemi: 0.3- 05 L sıvı challenge Yanıta göre devam Hipervolemi Diüretik ‘FÄ°NE TUNÄ°NG’
  • 38. Uygun sistemik basınç RV afterload↓ RV kontraktilitesi ↑ Sistemik vazokontsriksiyon Pulmoner vazodilatasyon Ä°notropi
  • 39. Pulmoner Vazodilatatörler Sistemik deÄŸil Ä°nhalasyon RV afterload↓ ---------------------
  • 40. KABACA Ä°nfarküs Azalmış RV kontraktilitesi Erken reperfüzyon( PCI/ Sistemik trombolizis -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PE Artmış RV afterload Sistemik antikoagülasyon/Trombolizis/ embelektomi (Mek.obstr /vazokonstr.) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- PAH Artmış RV afterload Par. Prostonoidler/inh.pulm.vazodil. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ARDS Artmış RV afterload TV ve PEEP azaltılması Azalmış RV kontraktilitesi Hipoksi/Hiperkapni/ Asidozis kaçınılması ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Nonkard. Cer. PAH / Azalmış kontraktilite Pulm.vazodil./ Ä°notroplar/Reperfüzyon ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Kar.Cer. Volum yüklenmesi/Aritmi/Ä°skemi Diüretik/Ä°notrop/Antiaritmik ,CV
  • 42. Sonuç Ybakım hastasında saÄŸ kalp KVS ile solunum sistemi arasında köprü vazifesi görmekte olup sol kalbin performansınında belirleyicisidir Ödem, artmış JVP , hipotansiyon ve ÅžOK SaÄŸ kalp yetmezliÄŸi Y.bakımda pratiÄŸinde yaygın olup morbidite ve mortaliteyi ileri derecede etkiliyen bir tablo olmasına karşın gözden kaçırılabilmektedir. Bu nedenle yatakbaşı EKO izlemi yaÅŸamsaldır Öncelikle aklımızda bulunması,erken tanı ve etyolojiye spesifik tedavi yaÅŸamsaldır. BaÅŸta sıvı tedavisi olmak üzere giriÅŸimler DAR ARALIKTA yapılmalıdır