4. Pati谷ntveiligheid in Nederland
1999
to err is human
2004
Rapport Willems
2005
Oprichting Platform Pati谷ntveiligheid
2005
Sneller Beter
2005
Nationale week van de pati谷ntveiligheid
2006
Tweede week van de pati谷ntveiligheid
2007
Mortaliteitscijfers bekend
2008
Nationaal Veiligheidsprogramma
5. De Nederlandse cijfers
1,3 miljoen opnames
5,7% onbedoelde schade
2,3 % vermijdbare schade
30.000 pati谷nten
6.000 pati谷nt blijvend letsel
1735 pati谷nten potentieel vermijdbare sterfte
Kosten: 1% ziekenhuis budget = 167 miljoen euro
6. The Risk of Dying is:
If some one is admitted to a Hospital for one
day only ...
It is equal to travel 8800 hour in an Air plane
10. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
Menselijk falen: 60-74 %
Communicatie: 25-30 %
Onvoldoende voorbereiding: 25
Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
11. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
Menselijk falen is onvermijdelijk
Menselijke beperkingen: fysiek, mentaal
Complexe, gevaarlijke situaties
Menselijk falen: 60-74 %
Veiligheid is vaak een aanname
Cultuur: professioneel = onfeilbaar
Communicatie: 25-30 %
Onvoldoende voorbereiding: 25
Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
12. Hoe ontstaat een fout?
Vlgones een oznrdeeok op een Eglnese uvinretsiet
mkaat het neit uit in wlkee vloogdre de ltteers in
een wrood saatn, het einge wat blegnaijrk is is dat de
eretse en de ltaatse ltteer op de jiutse patals saatn.
De rset van de ltteers mgoen wllikueirg gpletaast
wdoren en je knut vrelvogens gwoeon lzeen wat er
saatt. Dit kmot odmat we neit ekle ltteer op zcih
lzeen maar het wrood als gheeel.
13. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
Menselijk falen: 60-74 %
Communicatie: 25-30 %
Onvoldoende voorbereiding: 25
Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
14. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
Menselijk falen: 60-74 %
Bij de meeste ernstige incidenten speelt
falende communicatie een grote rol
Mensen zitten in verschillende scenarios
Iemand ziet het mis gaan maar
Communicatie: 25-30 % durft niets te zeggen
wordt niet gehoord
Onvoldoende voorbereiding: 25
Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
18. De rol van cultuur
Spreekt u uw leidinggevende/supervisor aan als deze zich onveilig gedraa
Functie: Ja Nee Totaal
Medisch specialist 85,8% 14,2%% 100%
Arts
-assistent 61,3% 38,7% 100%
(senior) verpleegkundige 87,5% 12,5% 100%
OK-assistent/
Anaesthesie sitent
as 92,2% 7,8% 100%
Verpleegkundig analist 88,0% 12,0% 100%
Anders, namelijk 90,0% 10,0% 100%
Onveilig gedrag: gedrag dat kan leiden tot
niet medisch noodzakelijke schade aan de
pati谷nt
19. Oorzaken peri-operatieve mortaliteit
Menselijk falen: 60-74 %
Communicatie: 25-30 %
Onvoldoende voorbereiding: 25
Bron: Sesmu Arbous M. Anesthesia-related risk factors for perioperative severe morbidity and mortality. Proefschrift 1998.
20. Hoe krijg je GRIP?
Opsporen en voork坦men van (potentieel)
schadelijke situaties
Achteraf: open zijn over wat er mis is gegaan
Vooraf: actief op zoek naar wat er mis kan
gaan
22. De boodschap
Onbedoelde schade komt veel voor in zorg
Pati谷ntveiligheid begint met inzicht
Pati谷ntveiligheid vergt actieve houding
Succes van pati谷ntveiligheidsbeleid is afhankelijk van
cultuur waarnemen en melden
Verbeteren kan, door in vertrouwen samen te werken
Gun jezelf een veilige afdeling
