Selektif Mutizm
- 2. Tarihçe DSM - Selektif Mutizm ICD - Elektif Mutizm
- 3. Tanımlama • Okul gibi seçilmiş sosyal ortamlarda çocuğun konuşmaması ile karakterizdir. • Ev gibi belirli ortamlarda veya tercih ettiği yetişkinlerle normal olarak konuşur. • Bu durum utangaçlık, kekemelik veya yaygın gelişimsel bozukluk nedeniyle değildir. • En az bir ay sürmelidir.
- 4. Fenotipik VaryasyonlarFenotipik Varyasyonlar • Bir grup okuldaki tüm etkinliklere katılır, sosyal gözükür, fakat hiç konuşmaz. • Bir grup yalnızca arkadaşlarıyla konuşur, yetişkinlerle konuşmaz. • Bir grup arkadaşlarla konuşmaz, sadece yetişkinler soru sorduğunda kısa yanıtlarla konuşur. • Bir grup okulda hiç konuşmaz. (AİLE BİREYLERİ İLE KONUŞMA NORMAL(AİLE BİREYLERİ İLE KONUŞMA NORMAL VEYA NORMALE YAKINDIR)VEYA NORMALE YAKINDIR)
- 5. Dört Klinik Alt tip ??Dört Klinik Alt tip ?? • Sembiyotik MutizmSembiyotik Mutizm • Konuşma Fobik MutizmKonuşma Fobik Mutizm • Reaktif MutizmReaktif Mutizm • Pasif-Agresif MutizmPasif-Agresif Mutizm (Torey Hayden 1980)(Torey Hayden 1980)
- 6. DSM V Sınıflandırmasında Nerede Yer AlacakDSM V Sınıflandırmasında Nerede Yer Alacak !! • DSM-IV TR sınıflandırmasında; “Bebeklik, Çocukluk ya da Ergenliğin Diğer Bozuklukları” başlığı altında yer almaktadır. • Sosyal fobinin aşırı veya atipik bir formu?Sosyal fobinin aşırı veya atipik bir formu? • Sosyal-İletişimsel Anksiyete Bozukluğu?Sosyal-İletişimsel Anksiyete Bozukluğu?
- 7. Araştırmaların işaret ettiği • Seçici konuşmazlığı olan çocuklar: – Ailesinde sosyal anksiyete bozukluğu sıktır. – %90’ı sosyal anksiyete bozukluğu binişikliği gösterir.
- 8. EpidemiyolojiEpidemiyoloji • Nadir gözlenir (%0.47-%0.76)Nadir gözlenir (%0.47-%0.76) • Kızlarda erkeklerden daha sıktır (3:1)Kızlarda erkeklerden daha sıktır (3:1) • Başlangıç yaşı 3-4 yaş kliniğe müracaatBaşlangıç yaşı 3-4 yaş kliniğe müracaat 5-6.5 yaş5-6.5 yaş
- 9. Tetikleyici Faktörler • Sosyal anksiyete (%90 üzeri) • Bilingual/Multilingual (sessiz periyot) • Konuşma-Dil faktörleri • Kişilik özellikleri (kontrolcü, inatçı, artmış algılamalar) • Göçmenlik
- 10. Etiyoloji Seçici konuşmazlığın etiyoloji üzerine kuramlar ETİYOLOJİ TANIM Psikodinamik kuram Çözümlenmemiş iç çatışma kavramına dayalıdır. Altta yatan oral veya anal fiksasyonlar vardır. Mutizm; kızgınlık ve anksiyete yönelik başa çıkma mekanizması olarak sergilenir ve anne-babayı cezalandırmanın bir yoludur. Davranış kuramı Tetikleyicilere tepki olarak çevreyi maniple etmek için öğrenilmiş davranıştır. Sempatik sinir sisteminin uyarılmasına uyum tepkisi konuşma dahil davranışı etkiler. Sosyal anksiyete ve fobi Seçici konuşmazlık ve aşırı sosyal anksiyete arasındaki bağlantı. Seçici konuşmazlık sosyal anksiyete bozuklukları yelpazesinin aşırı bir ucu olarak ele alınır. Aile sistemleri görüşü Anne-babaya aşırı bağlanmalar aşırı bağlılığa ve dış dünyaya güvensizliğe yol açar. Travmaya tepki Travma sonrası stres bozukluğuyla ilişki, yaygın olmamakla birlikte, potansiyel bir nedendir. Ciddi travma ve tacize maruz kalmış çocuklarla yapılan vaka çalışmaları mutizmin travmaya yönelik kaçınma tepkisi olarak ortaya çıktığını göstermiştir. Disosiyatif kimlik bozukluğu Çoğul kişiliklere sahip oluş; travmatik çatışma ve yaşantıların ortaya çıkması korkusuyla diğer insanlarla konuşmayı engeller.
- 11. Genetik Yaralanabilirlik (Vulnerabilities) • Annelerinde %18, babalarında %9, kardeşlerinde %18 oranında mutizm öyküsü • Az konuşma (taciturnity) babalarında %51 ve annelerinde %44 (Remscmidt ve ark. 2001) • Annelerinin daha büyük bir kısmında utangaçlık ve sosyal anksiyete öyküsü (%0.9’a karşın %31.5) (Kristensen ve Torgersen 2001)
- 12. Nörogelişimsel Yaralanabilirlik • Dil becerilerinde yetersizlikler daha sık olmasına rağmen, etiyolojik rolü olduğuna yönelik güçlü deliller yoktur. • SM’li çocuklar normal alıcı dil ve bilişsel becerilere sahip olduğunu fakat sosyal fobili çocuklardan daha kısa, daha basit ve daha az ayrıntılı anlatımları oldukları bulunmuştur. (Mclnnes ve ark. 2004) • İşitsel işleme defisitleri (Arie ve ark. 2006)
- 13. Psikolojik Yaralanabilirlik • Bir anksiyete bozukluğu varyantı olduğunaBir anksiyete bozukluğu varyantı olduğuna yönelik kanıtlaryönelik kanıtlar • Dışavuruk patolojilere yönelik çelişenDışavuruk patolojilere yönelik çelişen kanıtlarkanıtlar
- 14. Ailesel ve Çevresel Yaralanabilirlikler • Aile içi çatışma, yalıtılmışlık ve sosyalAile içi çatışma, yalıtılmışlık ve sosyal temaslarda kısıtlılıklartemaslarda kısıtlılıklar • Aşırı koruyucu ailelerAşırı koruyucu aileler • Bilingualizm ve GöçmenlikBilingualizm ve Göçmenlik
- 15. GidişGidiş • Büyük oranda mutizm iyileşir.Büyük oranda mutizm iyileşir. ((Steinhausen ve ark. 2006) • Çekirdek semptomların iyileşse bile; iletişim yetersizlikleri, sosyal kaçınganlık ve psikososyal işlevsizlikler gözlenmektedir . (Remschmidt ve ark. 2001) • Klinik şiddetin yüksek olması, ailenin azKlinik şiddetin yüksek olması, ailenin az konuşkan olması ve göçmenlik gidişi olumsuzkonuşkan olması ve göçmenlik gidişi olumsuz etkiler.etkiler.
- 16. Tedavi Yaklaşımları • Oyun Terapisi • Davranışsal Yaklaşımlar: – Operan Koşullama: konuşma davranışı ödüllendirilir, konuşmama davranışları göz ardı edilir. – Stimulus fading: çocuğun normalde konuştuğu ortamlara yeni kişi programlı şekilde eklenir. – Desensitizasyon: Dolaylı yollarla iletişime izin verilir. – Şekillendirme: Konuşmaya yönelik yaklaşımlardır. – Self-Modeling: Ses ve görüntü kayıtları işlenerek kullanılır. • Farmakolojik Yaklaşımlar
- 17. Sükût altın değildir !
Editor's Notes
- #3: İlk olarak 1877’de Alman hekim Adolf Kussmaul tarafından tanımlanmış; çocuğun belirli ortamlarda istemli konuşmamazlığı kavramını vurgulamak için SM’yi volenter afazi olarak adlandırmıştır. 1934’de İsveçli çocuk psikiyatrist Moritz Tramer elektif mutizm terimini türetmiştir; elektif terimini, sessiz kalmayı seçmeleri nedeniyle önermiştir. DSM-IV ve DSM-IV TR gibi daha yeni atanı şemalarında daha önceden atanımlanan istemli davranışsal kavramlarla karışıklığın olmaması için (örn. çocuğun aktif olarak konuşmayı red etmesi) elektif yerine selektif terimi ile değiştirilmiştir. Ancak ICD sınıflandırmasında halen elektif mutizm olarak adlandırılmaktadır. Okuyucunun da dikkatini çekebileceği gibi, önceleri tanımlamalar SM’nin inatçılığa dayalı ve manüplatif konuşmama varsayımları üzerinden yürümektedir. Öte yandan DSM-IV çocuğun konuşmamasının “seçilmiş” bağlamlarda olduğuna işaret etmektedir. Sonuçta, çocuk evde konuşurken, okulda tamamen sessiz kalabilmektedir. Daha sonraki bu tanımlama SM’deki konuşmamanın inatlaşma ve karşı gelmenin ötesinde olduğu yönünde genişletilmiştir. Ayrıca çocukların tehdit edici bir ortama yanıt olarak anksiyöz tepki olasılığını da dahil etmiştir. Konuşma anksiyeteden dolayı mümkün olmaz (örn. “korkuya bağlı dil tutulması-scared speechless”) (örn. Krysanki 2003, Sharp ve ark.i 2007).
- #6: -1980’de Torey Hayden 4 subtip tanımlanmıştır:, 1) en yaygın olanı “simbiyotik mutizm”: anne baskın ve sürekli çocuk yerine konuşan, baba yok, mutizm davranışı çevredeki yetişkinleri kontrol etmeye yöneliktir. 2) en az yaygın form: “konuşma fobik mutizm”: kendi sesisini duyulmasına karşı farklı bir korku. Burada ritualistik davranışların olması bir aile sırrının açığa çıkmasını engellemeye yönelik bir davranış gibi düşünülür. 3) “reaktif mutizm”: travmanın veya tacizin buna neden olduğu düşünülür. Bu çocuklar depresif belirtilerde gösterir. Ve önemli derecede kaçıngan ve genellikle yüz ifadeleri yoktur. 4) “pasif-agresif mutizm” hostiliteyi sergilemede sessizlik kullanılır, Bu tanımlamalar artık kabul görmüyor. Konuşma anksiyeteden dolayı mümkün olmaz (örn. “korkuya bağlı dil tutulması-scared speechless”)
- #7: - Yeganeh ve arkadaşları (2003) 23 23 sosyal fobi+SM, 23 sadece sosyal fobi çocuk almış, SM olan çocuklar görüşme ve davranış değerlendirmesinde daha anksiyöz olarak puanlanmasına rağmen, fakat Özbildirim ölçeğinde veya davranışsal bir görevde SM olanlar sosyal anksiyeteyi yüksek olarak puanlamıyorlar. Yeganeh ve arkadaşları (2006) takip çalışmalarında SM, sosyal fobi ve kontrol grubunu karşılaştırmışlar. SM’li çocuklar kendilerini daha fazla sosyal anksiyöz kabul etmemelerine karşın, klinisyenler gözlemde sosyal fobiye oranla daha yüksek sosyal anksiyete olarak puanlıyorlar. Buradaki sorun görünen davranışsal örüntünün gözlemci tarafından sosyal anksiyete olarak yorumlanması ile ilişkili olabilir. Bu bulgular SM’nin sosyal fobinin aşırı veya daha ciddi formu olduğu savını desteklemiyor. Buradan belki şu sonuç çıkabilir sosyal anksiyeteni eşlik ettiği ve eşlik etmediği gibi iki klinik fenotip ortaya çıkabilir. -Yoksa hem sosyal iletişimsel sorun nedeniyle sosyal-iletişimsel
- #9: SM’nin nadir oluşu nedniyle, popülasyon düzeyinde prevalans oranlarını saptamak güçtür ve bu nedenle araştırmalarda değişik oranlar bildirilmektedir (Tablo 1). Bazı çalışmalar DSM-IV (APA 1994) ölçütlerini kullanırken, diğer araştırmalarda ICD (WHO 1992) kullanmışlardır. Ayrıca çalışmalarda farklı ortamlardaki (örn. Okul veya klinik örneklem), farklı yaşlar ve farklı ulusal kökendeki olgular ele alınmıştır. İki çalışma hariç tutularak (Kopp ve Gillberg 1997, Kumpulainen ve ark. 1998) bütün değerlendirildiğinde, yaygınlık oranları %0.47 ile %0.76 arasınsda değişmektedir (Tablo 1). Yaygınlık oranlarını saptama güçlüğü SM’nin etiyolojisi, değerlendirmesi ve tedavisi hakkındaki kuramların ayrıntılı ve uniform olmamasından da kaynaklanmaktadır. Çoğu araştırmalar hasta dosya taramalarına dayanmaktadır, yapılandırılmış standart klinik değerlendirmelerle yapılan çalışmalar nadirdir. Birikmiş bilgiler kompleks ve çok yönlü bir etyolojiye işaret etmesine rağmen, en önemlisi birkaç girişim (Cohan ve ark. 2006) SM’nin gelişimsel psikopatoloji yönüyle anlaşılmasını sağlamıştır. SM “küçük çocuk” bozukluğudur. Bir arada ele alındığında, ortalama başlangıç yaşı 2.7 ile 4.1 yıl arasında değişir (Cunningham ve ark. 2004, Garcia ve ark. 2004, Kristensen 2000). Sıklıkla hastalığın başlangıcı ile kliniğe müracaat arasında önemli derecede bir gecikme söz konusudur. Bazı örneklerde SM yeni bir ortamla karşı karşıya kalıncaya dek, okula başlayana kadar (yaklaşık 5 yaş) tanımlanmayabilir. Bir örneklemde (Ford ve ark. 1998), tanı alma yaşı 6.5 yıl olarak bildirilmiştir. Diğer örneklemlerde semptomun başlangıcı ile tanılama arasındaki ortalama gecikme süresinin 14.1 ay olarak belirtilmiştir (Kristensen 2000).
- #12: Birkaç çalışmada SM ile ilişkili anksiyete temelli durumların (örn. sosyal fobi) yüksek oranda ailesel olduğu bulundu (Black ve uhde 1995). Örneğin, DSM-III-R tanılaması ile 1964-1979 yılları arasında tanılanmış ve tedaviye alınmış 45 çocuk arasında annelerinde %18, babalarında %9, kardeşlerinde %18 oranında mutizm öyküsü vardı (Remscmidt ve ark. 2001). Az konuşma (Taciturnity-minimal konuşma-sükut) babalarında %51 ve annalerinde %44 saptanmıştır. Konuşma bozuklukları (örn. kekemelik, karmaşık hızlı konuşma) ailelerinde %9 (n=4) saptanmıştır. Çocuklarda bu bozuklukları değerlendirmenin aksine, araştırmacılar SM’li çocukların ebeveynlerinin kişilik ve semptom özelliklerini araştırdılar (Kristensen ve Torgersen 2001). Kontrol grubu aileler ile karşılaştırldığında, SM’li çocukların annelerinin daha büyük bir kısmında utangaçlık ve sosyal anksiyete öyküsü (%0.9’a karşın %31.5) bildirildi. SM’li çocukların babaları da kontrol grubuna oranla daha fazla şizoid kişilik özellikleri gösteriyorlardı. Ayrıca anneler daha kaçıngan ve şizotipal davranışlara sahipti ve babalar kontrol grubuna oranla daha fazla anksiyete bildiriyordu. Bu bulgular Remschmidt ve arkadaşlarının (2001) bulgularıyla eşlendiğinde; SM’li çocukların aileleri kaçınma, anksiyete ve yalnız olma tercihi ile karakterize olabilirler.
- #13: İşitsel işleme defisitleri de SM ‘de rol oynuyor olabilir. Anormal işitsel efferent aktivite (AEA; auditory efferent activity) çalışmasında (örn. vokalizasyon sırasında kendi sesinin etkisini maskeleme becerisinde yetersizlik, dış gürültüye duyarlılık artar; Arie ve ark. 2006); SM’li ve anormal AEA olan çocuklar sadece SM olan gruba oranla işitsel girdinin işlenmesinde daha fazla yetersizlik gösterirken Normal AEA ve kontrollere göre farklılık yoktu. Sonuç olarak, SM’li çocukların bir alt grubub voklazisyon sırasında işitsel gridiyi işlemede güçlük yaşıyor olabilirler, bu durumun üzerine yüksek anksiyete eklendiğinde konuşmaktan kaçınma ile sonuçlanıyor olabilir. Bu çalışmanın bulguları Haim ve arakadaşlarının (2004) bulguları ile uygunluk göstermesine karşın, SM’li vakalarda etiyolojiden sorumlu tutulamaz.
- #15: Ailesel ve Çevresel Yaralanabilirlikler SM’li çocukları aileleri çatışmalı, yalıtılmış, sosyal temasın kısıtlandığı (Remschmidt ve ark. 2001), ebeveyn-çocuk ilişkisinde (özellikle anne çocuk ilişkisinde ) aşırı koruyucu olarak tanımlanmaktadır. İlaveten, SM’li çocukların %47’sinde anne-babaların evlilik sorunları, %84’ünde ebeveynlik stillerinde “sapmalar” ve “yetersizlikler” vardır. Vecchio ve Kearney (2005) kontrollerle karşılaştırmasında anksiyete bozuklukları ve SM olan aileler daha az sosyal aktif oldukları ve daha az eğlence etkinliklerine katıldıkları bulunmuştur. Ancak anksiyete bozuklukları ile SM arasında fark bulunmamıştır. Göç etme ve ikinci bir dili konuşma gerekliliği gibi çevresel faktörler SM’nin gelişiminde sorumlu olabilir.
- #16: -Steinhausen HC, Wachter M, Laimböck K, Metzke CW. A long-term outcome study of selective mutism in childhood. Journal of Child Psychology and Psychiatry 2006; 47:751-756. Çocukluğunda selektif mutizm olan 33 geç erişkin (ort. 21.6 yıl), çocukluğunda anksiyete bozukluğu olan 26 genç erişkin (ort. 22.5 yıl) ve çocukluğunda psikiyatrik rahatsızlığı olmayan 30 genç yetişkin alınmış. 3 gruba yapılandırılmış psikiyatrik tanı görüşmesi yapılarak karşılaştırılmış. Tüm selektif mutizm vakalarında selektif mutizm anlamlı düzeyde iyileşme göstermiş. Ancak SM grubu ve anksiyete bozuklukları grubu kontrol grubuna göre önemli düzeyde daha fazla sıklıkta fobik bozukluk ve diğer psikiyatrik bozukluklardan göstermiştir. Geç yetişkinlikte gidişe eden faktörler; ailenin az konuşkan olması (taciturnity), göçmenlik durumu ve selektif mutizmin klinik şiddetiydi. -SM seyrinde; çekirdek semptomların iyileşse bile; iletişim yetersizlikleri, sosyal kaçınganlık ve psikososyal işlevsizlikler gözlenmektedir (Remschmidt ve ark. 2001).
- #17: TEDAVİ. SELEKTİF MUTİZMDE ERKEN MÜDAHALE önemli, eğer müdahale edilmezse pekişmeye meyillidir. Çocuğu konuşmaya zorlamak yarar sağlamaz, yüksek anksiyeteye yol açar. Tedavinin tipi, çocuğa, yaşına ve diğer faktörlere bağlıdır. Genellikle stimulus fading daha küçük çocuklarda işe yarar. Etkin tedavi yaklaşımına yönelik fikir birliği yok. Oyun terapi Oyun tearpisi çocuğa konuşması için baskı yapmaksızın çocuğa danışmanlık ilişkisi için güvenli ortam sağlar. Stimulus fading çocuk kontrolü sağlanmış olan bir ortama; çok iyi iletişimde olduğu birisiyle getirilir (kardeş, sokak arkadaşı vs.). Küçük aşamalarla tedrici olarak ortama başka kişiler eklenir. Bu eklemeler başka ortamlara da taşınır (Sliding in teknik), yeni bir kişi bu grupla konuşur. Yeni birinin veya iki kişinin faded-in i oldukça uzun zaman alır. Desensitizasyon Deneğin bir sonraki aşamaya zihinsel olarak hazırlanması için dolaylı yollarla iletişimine izin verilir. Bu iletişim e-mail, hazır mesajlar (metin, ses veya video), online chat veya ses video kayıtları olabilir. Sonradan daha doğrudan iletişim yöntemlerine kaymak gerekir. Shaping Çocuk yavaş yavaş konuşmak için yüreklendirilir. İletişim davranışları ilk önce nonverbal ola etkileşimle güçlendirilir, sonra belirli sesler çıkartılır, sonra fısıltı tarzında konuşulur, daha sonra bir kelime veya daha fazlası söyletilmeye teşvik edilir. Self-Modeling Çocuğun rahat ortamda iletişim kurduğu kişi ile soru sordurup yanıtlar aldırılarak ses ve görüntü kaydı yapılır. Sonra kayıt bir sınıf görüntüsü ortamına edit yapılır. Çocuğa tekralıca seyrettirilir veya dinletilir, sonra arkadaşlarının yanında, ailesinin yanında ve sınıfta yaılır. Continegency management: çocuğun verbalizasynlarını teşvik etmek için pozitif pekiştirmedir. Pozitif pekiştirme davranışın hemen arkasından yapılmalıdır. Contingency management sıklıkla sistemik desensistizasyon ile birlikte kullanılır. Sistemik sensitizasyonuda çocuğun rahatlık seviyesine göre, yerler, etkinlikler ve kişiler artırılır. Sistemik desensistizasyona benzer olan stimulus fading te tedrici olarak çocuğun konuştuğu ortamdaki (sınıf veya oda) kişi sayısı artırılır. Pozitif pekiştirme sıklıkla stimulus fading’e eşlik eder. İlaç Tedavisi: SSRI, MAO Aile danışmanlığı ve terapisi Tedavinin etkinliği için aile işe karıştırmalı Okul Personelini rolü Öğretmenler can alıcı rol oynar. Öğretmene davranışcı yönetmler öğretilit (pozitif pekiştirme). Gerekirse nonverbal yıollarla iletişimine izin vermeli.