ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Senaryo

•Download as DOC, PDF•
•
nandacepte.org
nandacepte.org

Senaryo bazlı hemşirelik tanısı seçimi - Aktivite İntoleransı - Gaz Alışverişinde Bozulma - Yetersiz Periferal Doku Perfüzyonu

1 of 3
Download to read offline
OLGU • Bay B.K. 54 yaşında • 2005 yılında Kızılay’a kan bağışı esnasında HCV pozitifliği saptanmış. • Anti-viral tedavi öyküsü mevcut • 2008 yılında siroz tanısı konmuş. • 10 ay önce gözlerde sararma, sol ayakta ve karında şişme şikayetleri ile hastaneye başvurmuş. • 5 ay önce HCC tanısı alan hasta nakil için hazırlanmıştır. • Tetkikleri tamamlanan hastaya canlı vericiden Karaciğer Nakli uygulanmıştır. • Ameliyat sonrası Yoğun Bakım ünitesine alınan hasta extübe edildikten sonra 1. Gün hasta Organ Nakli kliniğine kabul edilmiştir. 1-Sağlığı algılama-Sağlığın Yönetimi Biçimi Bay B.K. sağlığını “kötü” olarak algıladığını, Siroz tanısı nedeniyle 2008 yılından beri düzenli sağlık kontrollerini yaptırdığını ancak daha öncesinde herhangi bir sağlık taraması yaptırmadığını bildirmiştir. Sigara ve alkol kullanmamakta ve soygeçmişinde özellik bulunmamaktadır. 2-Beslenme-Metabolizma Bay B.K. Boy: 182 cm Kilo: 88 kg BKİ: 26.6 kg/m² ve ameliyat sonrası 1. Gün oral alımına başlanmamıştır. Ameliyat sonrası 0. Gün aldığı 2650, çıkardığı 2320, 1. Gün ise aldığı 6050, çıkardığı 890 cc/gündür. Bay B.K.’nın Sağda I solda II adet dreni, NG, Foley sondası ve IV katateri mevcuttur. Bay B.K.’nın Braden skalasının 13 olduğu, ara sıra yürüdüğü ve hareketliliğinin çok sınırlı olduğu saptanmıştır. Ciltte sıcaklık ve renk değişimleri mevcut. Bay B.K.’nın ameliyat sonrası 1. Gün olması, aldığı çıkardığı dengesizliği, mevcut drenleri ve yetersiz mobilizasyonu mevcuttur. GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA, AKTİVİTE ENTOLERANSI GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA, AKTİVİTE ENTOLERANSI
3-Boşaltım Barsak sesleri 5/dak. Abdomen yarı yumuşak, ağrı ve gerginlik var. Ameliyat sonrası lavman yapılan hastada gaz çıkışı olmuş, gaita çıkışı olmamıştır. Rektal bölgesinde ağrı olduğunu ifade etmiştir. 4- Aktivite-Egzersiz Biçimi Ameliyat öncesi dönemde • 2-3 aydır süren öksürük şikayeti mevcut • Az miktarda nefes darlığı (Efor kapasitesi 3 kat merdiven) Ameliyat sonrası 1. gün • Solunum sayısı: 16-20 dk • SPO2: 95-100 Ameliyat sonrası 7. gün • Solunum sayısı 20/ dk • SPO2: 60-85 Bay B.K. yetersiz beslenme, ağrı, halsizlik, dren ve kataterleri nedeniyle hareketinin kısıtlandığını, derin nefes almadığını ve etkili öksürmediğini belirtmiştir. Aspirasyon yapılmıyor, trakeostomi ve göğüs tüpü yok. Nabız ritmik, dolgun, 93/dak.. Kan basıncı 126/75 mmHg. Üst ve alt ekstremitelerde kas kuvveti eşit değil ve zayıftır. Alt ve üst ekstremitelerde ROM sınırlı. Ekstremitelerde kontraktür, atrofi, tremor, paralizi/pleji yok. Eklemlerde şişlik ve ağrı yok. Yeme/içme, banyo, giysileri giyme, tuvalet, yatak hareketi, transfer ve ambulasyonda başka kişinin desteğine ihtiyacı bulunmaktadır. Postoperatif dönmede yapılan İtaki Düşme Ölçeği skoru 13, denge problemi ve baş dönmesi yaşamaktadır. GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA AKTİVİTE İNTOLERANSI AKTİVİTE İNTOLERANSI YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU
5- Uyku-Dinlenme Gece uykusunun 9 saat olduğunu, hastanede değişmediğini belirtmiştir. Gündüz uyku alışkanlığının olmadığını ifade etmiştir. Hastanede uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve erken uyanma problemi yaşamadığını belirtmiştir. 6- Cinsellik-Üreme Bay B.K. HCV’ye bağlı KC Sirozu nedeniyle düzenli bir cinsel hayatı olmadığını ve testis muayenesi yapmadığını ifade etmiştir. 7- Zihinsel-Algısal Fonksiyonlar Uzak hafıza bozukluğu yok, yakın hafızada hatırlama güçlüğü mevcut. Sorulara cevabı uygun. Uyanık, oryante, direktifleri anlama yeteneği mevcut. Pupil reaksiyonu mevcut. Görme, işitme normal. Periferal duyusal algılama var. Ağrı değerlendirmesinde 0-10 ağrı skalasına göre 7 şiddetinde ve insizyon bölgesinde ağrı olduğunu ifade etmiştir. Contromal 3*100 mg) IV olarak uygulanmıştır. 8- Rol-İlişki Biçimi Emekli, 3 çocuğu var. Hastalık süresince çocuklarının ve eşinin kendisine destek olduğunu ifade etmiştir. Bay B.K. hastalığıyla birlikte rollerinde değişim yaşadığını, hastalığı nedeniyle çocuklarının bakımına ihtiyaç duyduğunu belirtmiştir. Kullanılan İlaçlar ve %0.45 NaCl 80 cc/h IV AKTİVİTE İNTOLERANSI AKTİVİTE İNTOLERANSI YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU

More Related Content

Senaryo

  • 1. OLGU • Bay B.K. 54 yaşında • 2005 yılında Kızılay’a kan bağışı esnasında HCV pozitifliği saptanmış. • Anti-viral tedavi öyküsü mevcut • 2008 yılında siroz tanısı konmuş. • 10 ay önce gözlerde sararma, sol ayakta ve karında şişme şikayetleri ile hastaneye başvurmuş. • 5 ay önce HCC tanısı alan hasta nakil için hazırlanmıştır. • Tetkikleri tamamlanan hastaya canlı vericiden Karaciğer Nakli uygulanmıştır. • Ameliyat sonrası Yoğun Bakım ünitesine alınan hasta extübe edildikten sonra 1. Gün hasta Organ Nakli kliniğine kabul edilmiştir. 1-Sağlığı algılama-Sağlığın Yönetimi Biçimi Bay B.K. sağlığını “kötü” olarak algıladığını, Siroz tanısı nedeniyle 2008 yılından beri düzenli sağlık kontrollerini yaptırdığını ancak daha öncesinde herhangi bir sağlık taraması yaptırmadığını bildirmiştir. Sigara ve alkol kullanmamakta ve soygeçmişinde özellik bulunmamaktadır. 2-Beslenme-Metabolizma Bay B.K. Boy: 182 cm Kilo: 88 kg BKİ: 26.6 kg/m² ve ameliyat sonrası 1. Gün oral alımına başlanmamıştır. Ameliyat sonrası 0. Gün aldığı 2650, çıkardığı 2320, 1. Gün ise aldığı 6050, çıkardığı 890 cc/gündür. Bay B.K.’nın Sağda I solda II adet dreni, NG, Foley sondası ve IV katateri mevcuttur. Bay B.K.’nın Braden skalasının 13 olduğu, ara sıra yürüdüğü ve hareketliliğinin çok sınırlı olduğu saptanmıştır. Ciltte sıcaklık ve renk değişimleri mevcut. Bay B.K.’nın ameliyat sonrası 1. Gün olması, aldığı çıkardığı dengesizliği, mevcut drenleri ve yetersiz mobilizasyonu mevcuttur. GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA, AKTİVİTE ENTOLERANSI GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA, AKTİVİTE ENTOLERANSI
  • 2. 3-Boşaltım Barsak sesleri 5/dak. Abdomen yarı yumuşak, ağrı ve gerginlik var. Ameliyat sonrası lavman yapılan hastada gaz çıkışı olmuş, gaita çıkışı olmamıştır. Rektal bölgesinde ağrı olduğunu ifade etmiştir. 4- Aktivite-Egzersiz Biçimi Ameliyat öncesi dönemde • 2-3 aydır süren öksürük şikayeti mevcut • Az miktarda nefes darlığı (Efor kapasitesi 3 kat merdiven) Ameliyat sonrası 1. gün • Solunum sayısı: 16-20 dk • SPO2: 95-100 Ameliyat sonrası 7. gün • Solunum sayısı 20/ dk • SPO2: 60-85 Bay B.K. yetersiz beslenme, ağrı, halsizlik, dren ve kataterleri nedeniyle hareketinin kısıtlandığını, derin nefes almadığını ve etkili öksürmediğini belirtmiştir. Aspirasyon yapılmıyor, trakeostomi ve göğüs tüpü yok. Nabız ritmik, dolgun, 93/dak.. Kan basıncı 126/75 mmHg. Üst ve alt ekstremitelerde kas kuvveti eşit değil ve zayıftır. Alt ve üst ekstremitelerde ROM sınırlı. Ekstremitelerde kontraktür, atrofi, tremor, paralizi/pleji yok. Eklemlerde şişlik ve ağrı yok. Yeme/içme, banyo, giysileri giyme, tuvalet, yatak hareketi, transfer ve ambulasyonda başka kişinin desteğine ihtiyacı bulunmaktadır. Postoperatif dönmede yapılan İtaki Düşme Ölçeği skoru 13, denge problemi ve baş dönmesi yaşamaktadır. GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA GAZ ALIŞVERİŞİNDE BOZULMA AKTİVİTE İNTOLERANSI AKTİVİTE İNTOLERANSI YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU
  • 3. 5- Uyku-Dinlenme Gece uykusunun 9 saat olduğunu, hastanede değişmediğini belirtmiştir. Gündüz uyku alışkanlığının olmadığını ifade etmiştir. Hastanede uykusuzluk, uykuya dalmada güçlük ve erken uyanma problemi yaşamadığını belirtmiştir. 6- Cinsellik-Üreme Bay B.K. HCV’ye bağlı KC Sirozu nedeniyle düzenli bir cinsel hayatı olmadığını ve testis muayenesi yapmadığını ifade etmiştir. 7- Zihinsel-Algısal Fonksiyonlar Uzak hafıza bozukluğu yok, yakın hafızada hatırlama güçlüğü mevcut. Sorulara cevabı uygun. Uyanık, oryante, direktifleri anlama yeteneği mevcut. Pupil reaksiyonu mevcut. Görme, işitme normal. Periferal duyusal algılama var. Ağrı değerlendirmesinde 0-10 ağrı skalasına göre 7 şiddetinde ve insizyon bölgesinde ağrı olduğunu ifade etmiştir. Contromal 3*100 mg) IV olarak uygulanmıştır. 8- Rol-İlişki Biçimi Emekli, 3 çocuğu var. Hastalık süresince çocuklarının ve eşinin kendisine destek olduğunu ifade etmiştir. Bay B.K. hastalığıyla birlikte rollerinde değişim yaşadığını, hastalığı nedeniyle çocuklarının bakımına ihtiyaç duyduğunu belirtmiştir. Kullanılan İlaçlar ve %0.45 NaCl 80 cc/h IV AKTİVİTE İNTOLERANSI AKTİVİTE İNTOLERANSI YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU YETERSİZ DOKU PERFÜZYONU