1. Sepsis
Prof. Dr. Ahmet COŞAR
Sağlık Bilimleri Üniversitesi Gülhane Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Ana Bilim Dalı Başkanı
2. Giriş
Global tahmin
31 MİLYON sepsis / yıl
6 milyon YD-ÇOCUK sepsisi / yıl
100 bin anne sepsisi / yıl
Dünyada 100000 kişide
Sepsis: 377
kanser: 331
Strok: 223
Mı:208
3. Mortalite
Hastane mortalitesi %20-70
İlk 1 saat içerisinde tedaviye başlanırsa sağkalım %80
Her bir saatlik gecikme için mortalitede %10 artış
1.000 /Saat
24.000 /Gün
8.000.000/Yıl
ÖLÜM
MORTAL / TİME-DEPENDANT
Maliyet:
A.B.D: 20 Milyar $ Almanya:5Milyar €
5. Tanımlamalar
İnfeksiyon:
Steril vücut dokularının mikroorganizmaların işgaline
inflamatuar cevap
Bakteriyemi:
Kanda canlı bakteri varlığı (fungemi.viremi v.b.)
SIRS:
Çeşitli saldılara karşı sistemik inflamatuar cevap sendromu
( Nonspesifik)
6. Sepsis- 1 (1992)
Sepsis:
En az 2 SIRS kriterinin varlığında muhtemelen bveya doğrulanmış
enfeksiyon varlığına bağlı gelişen klinik tablo
1.Kalp hızı: >90 /dak
2.Solunum Sayısı: >20 /dak yada PaCO2 < 32mmHg
3.Ateş: >38°.3C or < 36°C
4.Beyaz Küre Sayısı: >12000/mm³, <4000/mm³, yada
>10% immature hücre
7. Sepsis- 1 (1992)
Ciddi sepsis:
Sepsisle birlikte ve sekonder organ disfonksiyonu,hipoperfüzyon
yada hipotansiyon varlığı
Laktik asidoz/ Oliguri /Akut mental değişiklikler
Septik şok:
Sıvı resüsitasyonuna rağmen düzelmeyen hipotansiyon
MODS:
Destek sunulmadan fonksiyonunu sürdüremeyen birden fazla
organ yetmezliği
10. 2002-2015
SIRS(-) Sepsis ?
Yaşlı
Beta-bloker kullanan
İmmunkompromize
Enfeksiyon kaynağı tespitindeki sorun yaşanan olgular
Bu olgulara antibiyoterapi ve sıvı resüstasyonu
başlanmalımı ?
11. Niçin Yeni Tanımlama?
• Genetik, hücresel anormallikler ve biyolojik bileşenlerinin
tanımlanması gerekliliği
• Tanı ve tedaviyi hızlandıracak kriterlere gereksinim
• İnsidansının ve mortalitenin belirlenmesinde güvenilirliğin artırılması
12. Sepsis-3(2016)
• Enfeksiyona düzensiz konak yanıtından
kaynaklanan, hayati tehdit eden organ disfonksiyonudur
• Sepsisi enfeksiyondan ayıran şey, konaktaki değişken
cevaplar ve organlarda oluşan disfonksiyondur
• SIRS ve ağır sepsis YOK
“kanıtlanmış yada muhtemelen enfeksiyon ile
yaşamı tehdit eden organ yetmezliği birlikteliği”
13. Niçin YOKLAR ?
• Özgüllüğünün düşük olması
• Hastanede yatan olguların birçoğunda +
• SIRS kriterlerinin her zaman hayati tehlike
belirten, düzensiz bir tepki anlamına gelmemesi
Pireksi ve nötrofil sayısı enfeksiyonu tanımlamada kullanımı sürecek
• Ağır sepsis :organ yetmezliği (sepsis içermekte)
14. Organ disfonksiyonu / yetmezliği:
Enfeksiyona bağlı olarak toplam SOFA skorunda ≥2 puanlık akut değişim
15. Önceden saptama
Enfeksiyon şüphesi olan
Mortal seyretmesi tahmin edilen
Yoğun bakımda uzun süre yatması muhtemel olanlar
?
qSOFA (hızlı SOFA)
16. Septik Şok:
• MAP ≥65mmHg üzerinde
tutabilmek için vazopresör
ihtiyacı olan persistant hipotansiyon
• Laktat > 2 mmol/L
17. SEPSİS 2021 Modifikayonu
1.Hastaneler / sağlık sistemleri / akut hastalar/ yüksek riskli hastalar için
Sepsis taraması ve tedavi için standart uygulama prosedürleri dahil olmak
üzere, sepsis için bir performans iyileştirme programı kullanılması.
2. Sepsis veya septik şok için tek bir tarama aracı olarak
SIRS / NEWS / MEWS / qSOFA
3. Sepsis olduğundan şüphelenilen yetişkinler için kan laktat ölçümü yapılması
uygundur
18. 4- Sepsis ve septik şok tıbbi acil durumlardır
tedavi ve resüsitasyona hemen başlanılmalı
5- Sepsis kaynaklı hipoperfüzyon veya septik şoklu
hastalar için resüsitasyonun ilk 3 saati içinde en az 30
mL/kg intravenöz (IV) kristaloid sıvı verilmesi
uygundur.
19. 6- Sepsis veya septik şoku olan yetişkinlerde; sıvı resüsitasyonuna
rehberlik etmek için, fizik muayene veya tek başına statik
parametreler yerine dinamik ölçümlerin kullanılması
7.Laktat düzeyi artmış hastalarda serum laktatını azaltacak şekilde
resüsitasyonun yönlendirilmesini, serum laktatının
kullanılmamasına göre uygundur.
20. 8- Septik şoklu yetişkinler için, diğer perfüzyon önlemlerine ek olarak
resüsitasyona rehberlik etmesi için kapiller dolum süresinin kullanılması
9. Vazopresör ihtiyacı olan septik şoklu yetişkinler için, daha yüksek
ortalama arter basıncı (MAP) hedeflerine kıyasla 65 mm Hg’lik bir
başlangıç hedef MAP
10. Hastaların 6 saat içinde yoğun bakım ünitesine yatışı uygundur.
21. 11. enfeksiyonu teyit edilmemiş yetişkinler için, sürekli olarak yeniden
değerlendirmeyi ve alternatif tanıları araştırmayı ve alternatif bir
hastalık nedeni gösterildiğinde veya bu yönde kuvvetli şüphe ortaya
çıktığında ampirik antimikrobiyallerin kesilmesini
12. Antimikrobiyallerin hemen, ideal olarak tespitten sonraki 1 saat
içinde verilmesi
22. 13.Akut hastalığın muhtemel bulaşıcı olan ve olmayan nedenlerine karşı
hızlı bir şekilde değerlendirme yapılmasını
14. Sepsisin ilk tanındığı andan itibaren 3 saat içinde antimikrobiyallerin
verilmesi
15. Enfeksiyon olasılığı düşük olan ve şoku olmayan yetişkinler için, hastayı
yakından izlemeye devam ederken antimikrobiyallerin ertelenmesi
23. 16. Tek başına klinik değerlendirmeye kıyasla,
prokalsitonin artı klinik değerlendirmenin kullanılması
17. MRSA’ya da etkili olan ampirik antimikrobiyallerin
kullanılması RİSK DÜŞÜKSE kullanılmaması
24. 19.Fungal enfeksiyon riski yüksek olan sepsis veya septik şoklu yetişkinler için
ampirik antifungal tedavi kullanılması risk düşükse kullanılmaması
20. Farmakokinetik/farmakodinamik (PK/PD) prensiplere ve spesifik ilaç
özelliklerine dayalı olarak antimikrobiyallerin dozlama stratejilerinin optimize
edilmesi önerilir
25. 21. Acil kaynak kontrolü gerektiren spesifik bir anatomik enfeksiyon
teşhisinin hızlı bir şekilde tanımlanmasını veya dışlanmasını ve tıbbi ve
lojistik açıdan pratik olan en kısa sürede gerekli herhangi bir kaynak
kontrolü müdahalesinin uygulanması
22. Olası bir sepsis veya septik şok kaynağı olan intravasküler
kateterlerin, vasküler erişim için alternatif yol sağlandıktan sonra
derhal çıkarılması
26. 23.Antimikrobiyallerin ne zaman bırakılacağına karar vermede, sadece klinik
değerlendirme yerine prokalsitonin VE klinik değerlendirmenin kullanılması
24.Resüsitasyon için birinci basamak sıvı olarak kristaloid (normal salin yerine
dengeli kristaloid ) ikince seçenel albümin kullanımı nişasta ve jel
kullanılmaması
25.NE /E(DOP) / , Max NE doz: 0.5 µg/kg/dk ( Vazopressin +E) TERLİPRESSİN:₵
27. 26.İnotropi için NE+Dobutamin veya E
27. Şokta invazif kan basıncı takibi
28. Sepsis kaynaklı hipoksemik solunum yetmezliği olan yetişkinler için,
non-invaziv ventilasyon yerine yüksek akışlı nazal oksijen kullanılması
(HFNO)
28. 29. Ventilasyon:
KAV (Yüksek PEEP,Düşük TV,PP<30,RM,PRON,NMB,ECMO
30. Septik şoku olan ve vazopresör tedavisine devam etme gereksinimi olan
yetişkinlerde IV kortikosteroidler kullanılması (200mg hidrokortizon)
Başlangıçtan en az 4 saat sonra norepinefrin veya epinefrin ≥ 0.25 mcg/kg/dk
dozunda olduğunda başlanması
29. 31. Sepsis veya septik şoku olan yetişkinler için polimiksin B
hemoperfüzyonu ve diğer purifikasyon yöntemlerinin ve
Immünglobülinlerin kullanılması anlamlı değil
32.Konservatif transfüzyon politikası
30. 33. Gastrointestinal (GI) kanama için risk faktörleri olan yetişkinler
için stres ülseri profilaksisi uygulanması
34. Tedaviye kontrendikasyon yoksa farmakolojik VTE profilaksisi
uygulanması MEKANİK UYGULANMAMASI
31. 35. Renal replasman tedavisi için kesin endikasyonu olmayan sepsis veya
septik şok ve ABH olan erişkinlerde renal replasman tedavisinin
kullanılmaMASI
36. İnsülin tedavisini ≥ 180 mg/dL (10 mmol/L) glikoz seviyesinde
başlatılması C vit verilmeMESİ Bikarbonatın pH ≤ 7.2 ise verilmesi
32. Sepsis
İmmün sistemin aktivasyonu
İnf. mediatörlerin salınımı
Katabolizan etki
Proteolizis / Lipolizis /Hiperglisemi
Enerji konsolidasyonu?
Hastalığa ilişkin iştahsızlık (SAA)
GIS disfonksiyonu
Sindirimin antagonizmi
Erken enteral beslenme?
GIS komplikasyonları?
Erken hiperinflamatuar dönemde
enteral alımın ve anabolizmanın engellendiği
katabolizmanın dominantlaştığı
bir metabolik süreç mi eşlik etmek?
KATABOLİZMA ?
33. Katabolizma
Protektif yanıt mı? Yeni bir işlev mi?
Katabolizma survival için yeniden amaçlandırılmakta
Hücre survivalında otofaji
Adaptif strateji
Patojenlerin çoğalmasının engellenmesi
Katabolik süreçle hiperinflamatuar dönemde oluşan ‘düşman’ intrasellüler ortamdaki toksik unsurların
eliminasyonu ve inflamajen ajanların çoğalmasının engellenmesi
Premorbid malnütrisyonu olmayan sepsis hastalarında erken dönemde ‘permissif az besleme’ (Less is more)
Katabolizma
42. Kalori hedefi
• Tahmini eşitlikler
10000 hasta 880 ICU
Problemli / Ağırlığa veya hastalığa göre yönlendirilmiyor
• İndirekt kalorimetre (IC): REE için Altın standart
• Endojen glikoz üretimi ilk 3-4 gün %75
Glikoz monitörizasyonu Hipo/ hiperglisemi ≈ Mortalite
• 1172 (%22.8 sepsis) REE IC AdCal/REE> %70 :artmış Mortalite (Zusman)
• TARGET trial:1.5 kcal/mL / 1.0 kcal/mL, 28 gün, MV (%25 sepsis)
(1.0 kcal/ml daha mortal)
• Resüsitasyon fazından sonra yavaşça hedef değere ulaşılmaya çalışılmalıdır.
43. Kas protein sentezi
Süreç esnasında doz, zamanlama ve fayda/risk oranı
455 MV hasta / en az 1 hafta < 0.8 , 0.8-1.2, >1.2 mg/kg/gün
<0.8: mortalite, ICU ve hastanede kalış ↑
ilk 5 günde yüksek alım mortalite ↑
(The PROTINVENT retrospective study. Clin. Nutr. 2019, 38, 883–890)
Önerilen: Şok fazından sonra kademeli 0.8-1.3 mg/kg/gün
Protein
Protein alınımının zaman bağımlı etkisi
44. Soya bazlı olanlar ₵
İmmunosupressif /Proinflamatuar
Balık yağı
23 RCTs, 1502 ybak.hastası
TPN : Balık yağı
Balık ve zeytin yağı kombinasyonları
Crit Care. 2012; 16:R184
Crit Care. 2015; 19:167.
Lipitler: Hücre membran /biyoaktif olaylar
46. Enteral vs. Parenteral Feeding
Erken EN + Supp. PN
Enteral: fizyolojik, barsak çalışıyorsa kullanılır.
Parenteral: zorunlu yada tamamlayıcıdır.
Kontrolsüz şok, kontrolsüz hipoksemi ve asidoz, erken enteral
beslenme için kontrendikasyon olmaya devam etmektedir.
49. Defisit / Monitörizasyon / Replasman
Fosfor/ Magnezyum / Potasyum
Total enteral beslenme sağlanıncaya kadar i.v. replasmanı yapılmalı
(Casaer MP, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illness. N Engl J
Med. 2014; 370(13):1227–1236)
Tiamin / Vitamin C / Vitamin D /Probiyotikler /Anabolizanlar
Glutamin
TPN alanlarda eklenmeli
Erken sepsis/ vazopressör /renal yet VERİLMEMELİ
Mikrobesinler /Elektrolitler
51. Beslenme Yönetimi
• Diagnosis : IC + nitrojen dengesi
• Drug : kalories, nitrojen, protein, glukoz, lipid mikrobesinler
• Dose : “Sola dosis facit venenum”
• Duration : GI tract normale dönünce EN
• De-escalation : Gerek kalmadığında azaltalım
• Discharge : PostICU ??
54. Vazopressör alanlarda EN Uygulamaları için Rehber
Resüsitasyon belirteçleri:
• Laktat normalleşmekte yada hızla düşmekte
• Vazopressör dozu azalmakta yada stabil
• Mix venöz O2 satürasyonu normal veya yükselmekte
• Sıvı ihtiyacı stabilleşmiş yada devam eden aktif kanaması yok
• Sıvı kısıtlaması (Barsak ödemini engellemek için özellikle kaçağın fazla olduğu septik şoklu hastalarda)
Vazopressör seçimi( barsak perfüzyonu açısından)
1.NE /NE+Dob.
2.Epi
3.VP+Dop.
Vazopressör dozu (NE)
<0.1mcg/kg/dak :uygun
0.1-0.3 mcg/kg/dak: kabul edilebilir
0.3-05 mcg/kg/dak sınırda
>0.5 mcg/kg/dak: barsak iskemi nekroz riski
Besleme stratejisi
Trofik doz(10-20cc/saat) gastrik yolla başla(postpylorik değil) elemental ürünü toleransı ve rezidisine göre artır.
İntolerans
>500cc rezidiv, bulantı-kusma, distansiyon, yeni karın ağrısı, besleme sonrası başlayan laktat artışı veya IAH/ACS
Vitalleri stabil
NE < 0.3 mcg/kg/dak.
İntolerans YOK
Trofik doz
55. Intensive Care Med. 2009; 35(10):1728–1737. doi:10.1016/j.ccc.2017.08.008.
Global
İatrogenic
Ybakım Malnutrisyonu !
Survival
Kurban
Yaşam kalitesi (QoL) ?
56. Erken dönem
Yaygın katabolizma
Endojen kalori üretimi
Sınırlı enerji gereksinimi(15 kcal/kg/gün)
Protein ihtiyacı (1gr/kg/gün)
Mikro besi ve vitamin defisitleri
ERKEN ENTERAL BESLENME
Post-resüsitasyon dönemi
Kitle kaybını azaltmak,erken mobilizasyon ve derlenme için
Artmış protein ihtiyacı(1.5 – 2.0 g/kg/d) ve kaloriler
Eğer zamanlı olarak gereksinimler karşılanamıyorsa hastalık öncesi durum göz önünde
bulundurularak parenteral beslenme ilavesi yapılmalıdır
57. Kimse hastalarımızı ne zaman ve ne kadar besleyeceğini tam olarak bilmiyor, ancak erken
EN’nin iyi bir şey olduğu konusunda bir fikir birliği var (YBÜ'ye kabul edildikten sonra <48
saat içinde).
Birkaç neden beklerken beslenmeye başlamayı asla geciktirmeyin
Gastrik rezidüel hacim rutin olarak kontrol edilmemelidir.
Özellikle beslenmeye başlarken elektrolitleri (Mg ve P dahil) takip edin. P düşmeye
başlarsa (refeeding)
Enteral beslenme alan hastanızda refrakter hiperglisemi gelişiyorsa, yüksek dozlarda
insüline başvurmadan önce EN formülasyonunu değiştirmeyi düşünün.
58. Sonuç
Hasta gruplandırmasının heterojenite nedeniyle zor olması, yeterli ve ölçekli
araştırmaları engellemek buna bağlı sınırlı veri mevcut değerlendirme, tanılama ve
tedavi yaklaşımlarını olumsuz etkilemektedir.
Diğer y.bakım aktivitelerinin anlamlı olabilmesi için nütrisyonel durum önce optimize
edilmelidir.
Altın standart IC: çeşitli sebepler yaygın kullanılamamakta, bu alanda çaba gösterilmeli
tablonun seyri ile uyumlu protokol uygulanmalıdır.
