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PELIGRO GRAVE PARA EL ORGANISMO URGENTE NECESIDAD DE TRATAMIENTO EFICAZ SHOCK DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA

SHOCK CONCEPTO : ES UN ESTADO ANORMAL AGUDO DE LA CIRCULACIÓN CARACTERIZADO POR UNA SERIE DE PROCESOS QUE CONDUCEN A UNA FALTA MANTENIDA O PROGRESIVA DE LA PERFUSIÓN DE LOS TEJIDOS Y A DIVERSAS ALTERACIONES EN EL METABOLISMO CELULAR. LAS ALTERACIONES METABÓLICAS SON PRODUCTO DE UN APORTE INSUFICIENTE DE OXÍGENO Y SUSTRATOS METABÓLICOS A LOS TEJIDOS (ej. SHOCK HIPOVOLÉMICO, CARDIOGÉNICO)O DE UNA UTILIZACIÓN INEFECTIVA A NIVEL CELULAR (ej. SHOCK SÉPTICO).

SHOCK CLASIFICACIÓN V.- DISTRIBUTIVO Baja Resistencia IV.- DISTRIBUTIVO Alta Resistencia I.-OBSTRUCTIVO II.-CARDIOGÉNICO III.-HIPOVOLEMICO

CAUSAS DESENCADENANTES DEL ESTADO DE SHOCK TIPO DE SHOCK CAUSA S . CARDIOCONGÉNICO Trombosis coronaria Lesión Traumatica del corazón Fallo contráctil del corazón Electrocución S. OBTRUCTIVO Tamponada cardiaca y pericarditis Embolia pulmonar Aneurisma disecante de la aorta S. HIPOVOLÉMICO Perdida de sangre Perdida de plasma Perdida de electrolitos y liquido El exterior Hacia en una cavidad Espacio intersticial

CAUSAS DESENCADENANTES DEL ESTADO DE SHOCK TIPO DE SHOCK CAUSA S. DISTRIBUTIVO ALTA Shock séptico Intoxicación barbitúrica Lesiones del sistema a nervioso central S. DISTRIBUTIVO BAJA Apertura de otros circuitos arteriovenosos Vasodilatación debida neumonia o peritonitis. RESISTENCIA RESISTENCIA

FACTORES ETIOLÓGICOS I.- FACTORES HEMOSTATICOS Transporte de coagulación sanguínea Hepatopatías Fibrinólisis Coagulación de consumo Trombocitopenia Reacción hemolítica Postranfunción Fármaco que integran coagulación V.- FACTORES ENDOCRINOS VI.- FACTORES NUTRITIVOS VII.- FACTORES TÓXICOS VIII.- FACTORES FARMACOLOGICOS: (TRANQUILIZANTES, RESESPINA, DIURETICOS, TOLBUTAMINA, BARBITURICOS) II.- FACTORES VASÓGENOS III.- FACTORES ALERGICOS IV.- FACTORES ANESTESICOS

FISIOPATOLOGÍA Causa etiológica Organismo Hipotensión Etapa endocrina hipertensión compensadora Etapa metabólica lucha contra la caidosis Persistencia Curación Curación Persistencia Etapa microcirculación Muerte

FISIOPATOLOGIA HIPOTENCIÓN ETAPA ENDOCRINA ETAPA METABOLICA ETAPA MICROCIRCULACIÓN

FISIOPATOLOGIA I. ETAPA ENDOCRINA Hipotensión Y CO2 C. VASOMOTOR SIMPATICO TER. POSTGANGLIONARES SIMPATICAS PARA LIBERAR ADRENALINA Y NORAD. ESTIMULO MEDULA SUPRARRENAL (ADRENALINA Y NORAD) EJE SUPRAOPTICO HIPOFISIARIO ADH VASOCONSTRIC ARTERIAL Y ARTERIOLAR VASOCONSTRICCIÓN VENOSA, VASODIL. CORONARIA AUMENTO DEL RENDIMIENTO CARDIACO ESTIMULO RESORSIÓN DE AGUA DISMINUYE ABS. DE AGUA VASOCONSTRICCIÓN ARTERIAL

II. ETAPA METABOLICA VASOCONSTRICCIÓN HIPOXIA RIÑON PULMON 1. RIÑON RENINA PLASMA GLOBULINA<2 ANGIOTENSINA (HIPERTENSINA) BAJO Na EXTRACELULAR ALTO K EXTRACELULAR NO ELIMINA SULFATOS, AMINOACIDOS,ACIDOS GRASOS, NITROGENO ALDOSTERONA ACIDO PIRUVICO, LACTICO,HIDROGENO (DE GLICOLIS ANAEROBICA) HIPERGLICEMIA ALTA CONTRACCIÓN ARTERIOLAR RETENCIÓN Na Y AGUA EXCRECIÓN K, HIDROGENO ACIDOSIS DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH

II. ETAPA METABOLICA 2.- PULMÓN ACIDOSIS HIPOVOLEMIA TAQUIPNEA  DISMINUYE CO2  DISMINUYE ACIDOSIS AUMENTO RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR HIPERT. ALVEOLAR PULMON SHOCK (EDEMA ALVEOLAR) HIPOXEMIA DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH

III .- ETAPA DE MICROCIRCULACIÓN HIPOXIA ACIDOSIS ACIDOSIS VASODILATACIÓN (METAARTERIOLA ) REMANSO CAPILAR EXTRAVASACION LIQ. AL INTERSTICIO HIPOXIA VASODILATACIÓN (HISTAMINAS QUIMICAS, SUSTANCIAS CARDIOTOXICAS) ROTURA LISOSOMAS Y LIBERACIÓN DE ENZ. PROTEOLIT.GLUCOLIT, LIPOLITICAS MUERTE BARRILLO ERITROCITARIO EDEMA TISULAR DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH

III.- ETAPA DE MICROCIRCULACIÓN BARRILLO ERITROCITARIO CID TROMBOSIS CAPILAR FIBRINOLISIS MUERTE ERITROCITOS PLAQUETAS FIBRINOGENO FACTORES DE COAGULACIÓN - MICROHEMORRAGIA - INCOAGULACIÓN SANGUINEA

COMPORTAMIENTO DE LA VOLEMIA (VOL), DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) Y DE LA RESISTENCIA PERIFÉRICA (RP) DE LOS DIFERENTES TIPOS DE LOS ESTADOS DE SHOCK. VOL PVC RP Shock Cardiogénico =   Shock Obstructivo =   Shock Hipovolemico    Shock Distributivo = =  - o - = alta resistencia Shock distributivo = =  baja resistencia DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH

SHOCK QUIRÚRGICO DIAGNOSTICO POR CUADRO CLINICO - P. A BAJA - PALIDEZ, FRIALDAD, CIANOSIS - COLAPSO VENOSO - TAQUICARDIA - TAQUIPNEA - SED , SUDORACIÓN - CONCIENCIA BAJA - ADINAMIA MUSCULAR POR PROCEDIMIENTOS COMPLEMENTARIOS - CATETERISMO VISUAL - PRESIÓN VENOSA CENTARAL (PVC) - PRESIÓN CAPILAR PULMONAR (PVC) - OTROS: PUNCIÓN RAQUIDEA, RECTOSCOPIA Y LAPAROSCOPIA - SONDAJE GASTRICO EXAMENES DE LABORATORIO Y RADIOLOGICOS - HEMATOCRITO, HEMOGLOBINA, HEMOGRAMA. - UREA GLUCEMIA - IONOGRAMA, GASES EN SANGRE (O2, CO2, PH) - ELECTROCARDIOGRAMA - RADIOGRAMA TORAX / ABDOMEN - TAC.

EVALUACIÓN CLÍNICA DEL SHOCK SHOCK PRIMARIO INICIAL DESASOCIEGO Y APRENSIÓN HIPOTENSIÓN “CALIENTE” TAQUÍPNEA VOLUMEN URINARIO NORMAL PULSO RAPIDO SHOCK PRIMARIO TARDIO APATÍA Y DISMINUCIÓN DE LAS PERCEPCIONES HIPOTENCIÓN “FRÍA ” SÍNCOPE OLIURIA PULSO FILIFORME SHOCK SECUNDARIO COMA DIFICULTAD RESPIRATORIA ACIDOSIS. FALLA DE LA MICROCIR CULACIÓN ANURIA PARO CARDIACO

INADECUADA PERFUSIÓN PERIFÉRICA SE MANIFIESTA POR LOS SIGUIENTES CRITERIOS CLÍNICOS: 1.- ALTERACIÓN MENTAL CARACTERIZADA POR AGITACIÓN, SOMNOLENCIA O COMA. 2.- PIEL PÁLIDA, LIVIDA Y SUDOROSA 3.- DÉBITO URINARIO INFERIOR A 20 ml por hora 4.- PULSO PEQUEÑO Y FRECUENTE 5.- HIPERVENTILACIÓN POR ACIDOSIS LÁCTICA

SHOCK QUIRURGICO TRATAMIENTO TRATAR SHOCK (ALTERACIÓN DE VOLEMIA Y DE RESISTENCIA PERIFERICA) TRATAR CAUSA REPOSICIÓN A.- - SIGNOS CLINICOS PORQUE Y CUANDO - P.A - P.V.C - DIURESIS - SANGRE - SANGRE FRESCA Y DERIVADOS - SANGRE CONSERVADA - CONCENTRADO HEMATIES CON QUE - PLASMA Y - PLASMA CONGELDO FRESCO (FPP) -V. VIII DERIVADOS - PROTROMBIN - VII, IX, X - PLASMA CONGELADO - DEFICITARIO EN V y VIII - PLASMA RICO PLAQUETAS - CONCENTRADO DE FACTOR VIII - FIBRINOGENO - FRACCIÓN PLASMATICA PROTEICA,ETC VOLEMIA

SHOCK QUIRURGICO TRATAMIENTO SOLUCIONES - DEXTRANOS 15ml /kl / 24 Hra COLOIDALES - ALMIDON DERIVADOS (HES) ARTIFICIALES - GELATINAS (HAEMACCEL) CON QUE - SOLUCIONES - SOLUCION SALINAS FISIOLOGICAS CRISTALOIDES - SOLUCION DE RINGER, HARTMANN, BICARBONATO - SOLUCIÓN, DEXTROSA, GLUCOSA, FRUCTOSA, LEVULOSA B.- DOPAMINA: HASTA 50Ug / kl / mn VASODILATADORES II.- TRATAMIENTO ESPECIFICO DE CADA TIPO DE SHOCK FARMACOS VASOACTIVOS

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DEL SHOCK OBJETIVOS BASICOS MEDIOS TERAPEÚTICOS MEDIOS DE CONTROL Responder el volúmen Solución salina, Plasma, Sangre, Dextran Presión venosa central Sostener la presión arterial Vasopresores Presión arterial Mantener libre las vías aéreas y sostener la respiración Intubación Oxigenación Estudio de gases pO2 pCO2 saturación arterial de oxigeno Conservar la perfución tisular y reducir la resistencia periferica Vasodilatadores Esteroides Mantener el flujo urinario Manitol Diuresis Horaria Prueba del manitol Apoya la función cardiaca Masaje, desfibrilador, lidocaina ECG

AGENTES FARMACOLÓGICOS VASOACTIVOS SISTEMA & BLOQUEANTES (ALFALITICOS) ESTIMULANTES (Alfamiméticos) FENOXIBENZAMINA (Dibencillin) METOXAMINA (Vasoxyl) FENTOLAMINA (Regitin) FENILEFRINA (Neosynephrine ) SISTEMA β BIOQUEANTES (Betaliticos) ESTIMULANTES (Betamiméticos) PROPANOLOL (Inderal) ISOPROTERENOL (Isuprel) PRACTOLOL MEFENTERMINA (Wyamin) SOTALOL (M-L-1999) ISOXSUPRINA (Vasodilian) NILIDRINA (Arlidin ) MIMETICOS & y β LEVARTERENOL (Levophed) METARAMINOL (Aramine) DOBUUTAMINA DOPAMINA VASOPRESORES NO ADRENÉRGETICOS LISINA-VASOPRESINA (LIPRESINA. PLV-2,DIAPID) ANGIOTENSINA-2 (FISIOLÓGICA)

OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO A.- SHOCK TRAUMATICO : - HIPOVOLEMICO (SANGRE, PLASMA, LIQUIDOS, ELECTROLITOS). - PERDIDAS EXTERNAS (SANGRE , PLASMA, LIQUIDOS). - PERDIDAS INTERNAS (PERICARDIO, TORAX, ABDOMEN, CRANEO). - TRATAMIENTO: REPOSICION DE VOLEMIA Y ABORDAJE QX.OPCIONAL TRATAMIENTO FARMACOLOGICO. - ANESTESIA : GENERAL

OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO B.- SHOCK SÉPTICO: - TIPO: (DISTRIBUTIVO CON ALTA O NORMAL RESISTENCIA PERIFERICA Y GASTO CARD.DISM.) - ETIOPATOGENIA: ENDOTOXINAS DE GERMEN G(-) Y DESARROLLAN REACCIÓN Ag – Ac Y LESIÓN DE MITOCONDRIA CELULAR. TRATAMIENTO: - ABORDAJE QUIRURGICO DE FOCO SEPTICO Y ANTIBIOTICOS -FARMACOS B- MIMETICOS

OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO C.- SHOCK ANAFILATICO: - TIPO: DISTRIBUTIVO CON BAJA RESISTENCIA PERIFERICA, VASO DILATACIÓN SISTEMICA Y GASTO CARDIACO DEFICITARIO - ASOCIACIÓN CON BRONCO ESPASMO Y EDEMA - PATOGENIA: INTOXICACIÓN ENDOGENA(ACC HIST) - REACCIÓN Ag- Ac (IgE). LA IgE SE FIJA EL CELULAS CEBADAS QUE LIBERARÍAN HISTAMINAS - TRATAMIENTO: ADRENALINA Y MEDIDAS DE SOSTEN

OTROS ESTADOS DE SHOCK QUIRÚRGICO D.- SHOCK POR APLASTAMIENTO: - LIBERACIÓN DE MIOGLOBINA POR MUSCULO ISQUEMICO CON PRECIPITACIÓN RENAL (ACCIÓN NEFROTOXICA E ISQUEMICA TUBULAR). - LIBERACIÓN DE FACTOR TRIFOSFATO DE ADENOSINA QUE INDUCE A PLASMORRAGIA:SHOCK, UREMICO - TRATAMIENTO ADICIONAL DE SHOCK ALCALINIZACIÓN DE ORINA, LIQUIDOS FORZAMIENTO DE DIURESIS E.- SHOCK POR DESCOMPRESIÓN:

SRIS: DE ACUERDO A COMPLICACIONES SEPTICAS SEPSIS: DE CAUSA INFECCIOSA EVIDENTE SEPSIS SEVERA: SEPSIS MAS DISFUNCIÓN ORGANICA, HIPOPERFUSIÓN O HIPOTENSIÓN INDUCIDA POR SEPSIS (PRESIÓN SISTOLICA <90 mmhg O UNA REDUCCIÓN >= 40 mmhg) DE LA LINEA BASAL EN AUSENCIA DE OTRAS CAUSAS CON HIPOTENCIÓN SHOCK SEPTICO : SEPSIS SEVERA CON HIPOTENCIÓN INDUCIDA POR SEPSIS A PESAR DE ADMINISTRACIÓN ADECUADA DE FLUIDOS INCLUYE ALTERACIONES METABOLICAS ACIDOSIS Y OLIGURIA Y ALTERACIÓN AGUDA DE LA CONCIENCIA SDMO: FRACASO DE DOS O MAS ORGANOS O SISTEMAS EN MANTENER POR EL SOLO LAS HEMEOSTASIS Y REQUIEREN APOYO FARMACOLOGICO COMO LA DOPAMINA O DE UNA MAQUINA COMO EL RESPIRADOR PARA MANTENER VALORES FISIOLOGICOS COMPATIPLES. DR. CÉSAR VELA SAAVEDRA PROF: CIRUGÍA UDCH

VOLUMEN SANGUINEO %PESO CORPORAR PROMEDIO ADULTO 7% 5000ml NIÑO 8 - 9% 90ml/kg PROMEDIO DE SANGRE ACUMULADA FRACTURA HEMORRAGIA (en cm3 c/48hs) Antebrazo 200.400 Tibia 500.1000 Humero 500.750 Fémur 1000.2000 Pelvis (una hemipelvis) 2000.4000 Pelvis (ambas hemipelvis) 8000.12000

SHOCK QUIRÚRGICO SHOCK HEMORRAGICO PARAMETRO CLASE 1 CLASE2 CLASE3 CLASE4 PERDIDA <750 750-1500 1500-2000 >2000 SANGUINEA(ml) PORCENTAJE <15% 15-30% 30%-40% >40% DE VOLUMEN SANGUINEO PULSO <100 >100 >120 >140 PRESIÓN ABRTERIAL Normal Normal Disminuida Dismn DIURESIS (ml/hora) >30 20-30 5-15 <5 REEMPLAZO Cristaloide Cristaloide Cristaloide Cristl DE LIQUIDOS + Sangre +Sang

HEMORRAGIA TIPOS TIPO I : - PERDIDA HASTA 15% - NO HAY CAMBIOS SIGNIFICATIVOS DE P.A, PRESIÓNDE PULSO F.R - TAQUICARDIA MINIMA TIPOII : - PERDIDA 15 – 30 % (800 . 1500 ml sangre) - TAQUICARDIA, TAQUIPNEA - DISMINUCIÓN DE PRESIÓN DE PULSO -AUMENTO PRESIÓN DIASTOLICA - ANSIEDAD, MIEDO, HOSTILIDAD - GASTO URINARIO MINIMA ALTERACIÓN - SE ESTABILIZAN CON LIQUIDOS. Puede requerir transfusión

HEMORRAGIA TIPOS TIPO III : PERDIDAS 30 – 40% (+- 2000 ml de sangre) TAQUICARDIA TAQUIPNEA PRESIÓN SISTOLICA DISMINUIDA PULSO DEBIL O IMPERCEPTIBLE SIGNOS DE PERFUSIÓN INADECUADA TRATAMIENTO: Transfunsión sangre TIPO IV : PERDIDA >40% - TAQUICARDIA MARCADA - PRESIÓN SISTOLICADISMINUIDA, DIASTOLICA NO DETECTABLE - GASTO URINARIO MINIMO - ESTADO MENTAL DEPRIMIDO

SHOCK HEMORRAGICO COMPLICACIONES A.- SHOCK PERSISTENTE B.- MOF C.- SOBRECARGA DE LIQUIDOS

SITIOS DE ACCESOS VENOSOS PERIFERICO

PVC FACTORES 1.- VOLUMEN DE SANGRE EN VENAS CENTRALES 2.- DISTENCIÓN Y CONTRACTILIDAD DE CAVIDADES CARDIACAS DERECHAS. 3.- ACTIVIDAD VALORIZADA POR RESPUESTA A ESTIMULO DE LIQUIDOS 4.- PRESIÓN INTRATORÁCICA

HEMORRAGÍA AGUDA TIPOS : - P.A. N Ó LIGERO AUMENTADO SHOCK LEVE. - PULSO NORMAL - ESTADO MENTAL TERMINAL - PALIDES DE PIELY - P. A. BAJA 20%-40% SHOCK MODERADO - P.D. ALTA - PULSO RAPIDO - SED, SUDORACIÓN - ANSIOSO, HIPERVENTILACIÓN - P.A. BAJA >40% - PULSO DEBIL O IMPOREPTABLE - CIANOSIS SHOCK SEVERO - FRIALDAD - HIPERVENTILACIÓN -COLAPSO VENOSO -DEBILIDAD MUSCULAR - ESTADO MENTAL DEPRIMIDO

HEMORRAGÍA AGUDA : PARAMETROS PARALADETERMINACIÓNDE CANTIDAD DE LIQUIDO REQUERIDO - PRESIÓN SANGUINEA - FRECUENCIA DEL PULSO - EXCRESIÓN URINARIA - PERFUCIÓN DE LA PIEL - NÚMERO Y SITIOS DE ESTERTORES - PVC Ó PCP

HEMORRAGIA AGUDA PROTOCOLO DE TRATAMIENTO INICIAL CONTROL DE FUERTES HEMORRAGIAS CONTROL VIA AEREA EXTRACCIÓN DE MUESTRA DE SANGRE: TIPO Y COMPATILIDAD CRUZADA LIQUIDOS: 1-2 LITROS, SEGUIDOS DE COLOIDE 25% (C/2 –3 lts) TRANSFUSIÓN TAN PRONTO COMO SE DISPONE DE SANGRE COMPATIBLE MEDIR DIURESIS CADA HORA TRATAR CAUSA DE CHOQUE ANALISIS DE GASES Y PH BUSCAR SEÑALES DE TRASTORNOS DE FUNCIÓN CARDIACA (EK. G, RAYOS X, TORAX) OTROS MEDIOS DE LABORATORIO PERFIL SANGUINEO

TRATAMIENTO OPCIONAL 1.- AGENTE INOTROPICO : - DIGOXINA - DOPOMINA (2-10 mcg/kg/min) - ISOPROTERENOL (1-2mcg/min) - CALCIO (1gr cloruro Ca. Después de 2-4 unidades) 2.- CORREGIR ANORMALIDADES ACIDO – BAIS (bicarbonato de sodio 3 – 5 mcg /min) 3.- CORTICOSTEROIDES: 50mg/ kg hidrocortisona 4.- DIURETICOS: -FUROSEMIDA 5 – 20 mg 50 – 100/ml -MANITOL 12.5 – 25 gr Hra de orina 5.- HEPARINA

TRANSFUNCIÓN DE SANGRE COMPLICACIONES I.- COAGULOPATIA PREVENCIÓN: - POR 10UNIDADES DE PAQUETE GLOBULAR ADMINISTRAR 1BOLSA DE PLAQUETAS. O SI SANGRADO PERSISTENTE Ó SI PLAQUETA < 50,000/mm ADM PFC(6 O MAS UNIDADES) II.- HIPOTERMIA PREVENCIÓN: - MEDIR TEMPERATURA CENTRAL - ADMINISTRAR LIQ. Y SANGRE A T° CORPORAL - ABRIGO III.- REACCIÓN DE COMPATIBILIDAD HEMOLITICA: MENOS COMUN. 81% POR ERROR ADMINISTRATIVO - NO HEMOLITICO: 5% DE TRANSFUNCIONES. SINTOMAS: FIEBRE URTICARIA, BRONCOESPASMO, ANAFILAXIS - TRATAMIENTO: ANTIHISTAMINICOS, ESTEROIDES, ADRENALINA.

TRANSFUNCIÓN DE SANGRE COMPLICACIONES IV.- TOXICIDAD POR CITRATO - HIPOCALCEMIA - PREVENCIÓN: ADMINISTRAR 1gr DE CLORURO DE CALCIO POR CADA 4 UNIDADES DE .GR CONCENTRADOS

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