More Related Content
Similar to Sistem Pendokumentasian (Manual & Elektronik).pptx (20)
More from juansaragih1 (11)
Recently uploaded (20)
Sistem Pendokumentasian (Manual & Elektronik).pptx
- 1. Sistem Pendokumentasian (Manual & Elektronik) Julwansa Saragih, S.Kep, Ns, M.KM
- 2. Pengertian Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach, 1991).
- 3. Tujuan Dokumentasi Keperawatan Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien
- 4. Manfaat dokumentasi ASKEP menurut Nursalam (2008) dari beberapa aspek : Aspek hukum : Dokumentasi keperawatan yang dibuat merupakan aspek legal didepan hukum. Dokumentasi merupakan bukti catatan dari tindakan yang diberikan dan sebagai dasar untuk melindungi pasien, perawat dan institusi. Kualitas pelayanan, komunikasi: melalui audit keperawatan dokumentasi keperawatan dijadikan alat untuk mengukur dalam membandingkan antara tindakan yang diberikan dengan standar yang dijadikan rujukan. Dengan demikian dapat diketahui apakah dalam bekerja telah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
- 5. Keuangan: dokumentasi yang baik dan teliti akan menjadi bukti bahwa tindakah telah dilakukan oleh perawat. Dan dengan dokumentasi ini maka besarnya jasa yang diberikan akan diberikan sesuai dengan aturan yang ditetapkan ditempat masing-masing. Pendidikan: dokumentasi keperawatan dapat dijadikan sebagai rujukan bagi mahasiswa perawat. Penelitian: penelitian keperawatan dengan menggunakan data-data sekunder akan sangat bergantung dengan kualitas dari dokumentasi keperawatan yang dibuat. Kesalahan dalam membuat atau pengisian dokumentasi yang tidak lengkap akan membuat informasi tentang riwayat pasien menjadi kabur.
- 6. Dokumentasi Keperawatan Berbasis Computer. Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat.Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi, dan disiplin ilmu lain seperti ahli gizi, fisioterapis, occupational therapies.
- 7. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendoukmentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan akurat dan lengkap,( Gapko dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/).
- 8. Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper- based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di Indonesia. Menurut Griffiths dan Hutchings (1999 dalam Gapko Dawn yang diakses dari http://www.hhdev.psu.edu/nurs/), perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
- 9. Manfaat Dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip Penyimpanan data (Record )pasien menjadi lebih lama EMR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang dapat dipertanggung jawabkan Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga. Meningkatkan produktivitas bekerja Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
- 10. Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) keuntungan utama Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan Accessibility & legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi
- 11. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan Keperawatan Naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya.
- 12. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
- 13. Keuntungan pedokumentasian secara naratif Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
- 14. Kelemahan pedokumentasian secara naratif Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
- 15. Model Dokumentasi Keperawatan, terdiri dari 1. SOR (Source-Oriented Record) 2. POR (Problem-Oriented Record) 3. PROGRESS NOTES 4. CBE (Charting By Exception) 5. PIE(Problem, Intervention & Evaluation)
- 16. 1. Source-Oriented Record (SOR) Istilah : Catatan Tradisional Setiap orang/bagian/sumber mempunyai catatan sendiri atau terpisah , terdiri dari 6 komponen : a. Admission sheet : biodata b. Lembar intruksi dokter c. Lembar riwayat medic d. Catatan perawat e. Catatan dan laporan khusus f. Kartu grafik/pencatatan
- 17. Keuntungan SOR : a. Menyajikan data secara berurutan b. Memudahkan perawat untuk secara bebas mencatat berbagai c. informasi d. Format dapat menyederhanankan proses pencatatan masalah, e. kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
- 18. Kerugian SOR : a. Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, tidak berdasarkan urutan waktu b. Kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya bila tidak mengulang dari awal c. Superficial pencatatan tanpa data yang jelas d. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan. e. Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak f. Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi atau analisa g. Perkembangan klien sulit dimonitor h. Menghabiskan waktu i. Catatan tidak teratur, berpindah dari satu masalah ke masalah lain tanpa penghubung yang jelas.
- 19. 2. PROBLEM-ORIENTED RECORD (POR) Diperkenalkan : Dokter. Lawrence Weed (USA) Awal : POMR (Problem Oriented Medical Record) Merupakan alat yang efektif untuk membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan terapi, diagnosa dan penyuluhan serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan pasien,
- 20. komponen POR terdiri dari : a. Data Dasar 1) Berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk RS. 2) Mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium 3) Tergantung pada masing2 unit mis : unit kebidanan akan berbeda dengan yang dibutuhkan oleh unit pediatrik atau unit bedah. 4) Perlu dibuat pedoman wawancara sesuai dengan kebutuhan
- 21. b. Daftar Masalah 1 ) Berisi masalah yang telah teridentifikasi dari data dasar. 2 ) Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai dengan tanggal teridentifikasinya masalah 3 ) Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan setiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah. c. Daftar awal rencana asuhan 1) Rencana awal disusun oleh tenaga yang menyusun daftar masalah 2) Terdiri dari tiga bagian : 3) Diagnostik 4) Usulan terapi 5) Pendidikan klien d. Catatan Perkembangan Pasien (Progress Notes) Berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
- 22. Keuntungan POR : a. Fokus catatan askep lebih menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi b. Adanya kontinuitas dari askep c. Pencatatan evaluasi dan penyelesaian masalah lebih jelas d. Daftar masalah merupakan checklist untuk Diagnosa Perawatan dan untuk masalah keperawatan, membantu mengingatkan. e. Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
- 23. Kerugian POR : a. Penekanan hanya pada masalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative b. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau munculnya masalah baru c. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah d. SOAPIER dpt menimbulkan pengulangan yang tidak perlu jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan yang sangat lambat e. Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flow sheet untuk pencatatan tidak tersedia f. P (dlm SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan
- 24. 3. PROGRESS NOTES Terdapat tiga jenis : a. Catatan perawat Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang : 1) Pengkajian 2) Tindakan keperawatan mandiri 3) Tindakan keperawatan kolaboratif /instruksi dokter 4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan 5) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan 6) Kunjungan berbagai team kesehatan mis ; visite dokter, pekerja sosial dll
- 25. Flow sheet 1) Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif. 2) Biasanya berisi TV, TD, BB, jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat 3) Lebih sering digunakan di IGD, ICU, R. Haemodialisa, R. OK, sebagai lembar observasi.
- 26. c. Discharge notes (catatan pemulangan) 1 ) Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan meliputi : a) Masalah kesehatan yang masih aktif b) Pengobatan terakhir c) Penanganan yang masih harus diteruskan d) Kebiasaan makan dan istirahat e) Kemampuan untuk asuhan mandiri f) Jaringan dukungan g) Pola/gaya hidup h) Agama 2) Ditujukan utk tenaga kesehatan yang akan melakukan home care dan sebagai informasi bagi pasien
- 27. 3) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup : a) Menguraikan tindakan keperawatan b) Menguraikan informasi yang disampaikan c) Menguraikan keterampilan klien dalam melakukan tindakan tertentu d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah 4) Informasi untuk klien hendaknya : a) Menggunakan bahasa yang singkat dan mudah dipahami b) Menjelaskan langkah prosedur tertentu c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan mandiri d) Memeriksa tanda dan gejala komplikasi yang perlu dilaporkan pada dokter saat kontrol ulang e) Memberikan daftar nama dan no telp yang bisa dihubungi keluarga/pasien
- 28. 4. CHARTING BY EXCEPTION (CBE) Adalah Sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Bentuk CBE biasanya seperti Flowsheet yang merupakan kesimpulan penemuan penting dan menjabarkan indikator pengkajian termasuk intruksi dokter atau perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
- 29. Keuntungan CBE : a. Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi b. Data yang tidak normal nampak jelas c. Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami d. Data normal atau respon yang diharapkan tidak mengganggu informasi lain e. Menghemat waktu karena kegiatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan f. Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. g. Data pasien dapat ditulis secepatnya. h. Informasi terbaru dapat diletakkan pada Tempat Tidur pasien. i. Jumlah halaman lebih sedikit j. Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
- 30. Kerugian CBE : a. Pencatatan secara narasi sangat singkat, tergantung pada checklist b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada c. Pencatatan kegiatan rutin sering diabaikan d. Tidak mengakomodasi pencatatan disiplin ilmu lain e. Dokumentasi keperawatan tidak berhubungan dengan adanya suatu masalah Pedoman
- 31. Penulisan CBE : a. Data dasar dicatat untuk setiap pasien dan disimpan sebagai catatan yang permanent b. Daftar Diagnosa Perawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk RS dan menyediakan daftar isi untuk semua Diagnosa Perawatan c. Semua Diagnosa Perawatan disertai dengan discharge notes d. Menggunakan format SOAPIER
- 32. 5. PROBLEM, INTERVENTION & EVALUATION (PIE) a. Maksudnya adalah untuk menghilangkan rencana perawatan yang tradisional dan memasukkan rencana perawatan yang kontinue ke dalam dokumentasi harian. b. Tujuan adalah menyederhanakan proses dokumentasi, menyatukan rencana perawatan dan catatan perkemb, penulis secara ringkas askep yang direncanakan dan diberikan
- 33. c. Format PIE lebih tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer. d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE d. Pada keadaan akut, perawat primer melaksanakan dan mencatat pengkajian waktu pasien masuk, kemudian setiap masalah, intervensi dan evaluasi diberi tanda PIE
- 34. e. Sistem PIE terdiri dari : 1) Lembar alur perawatan pasien dan pengkajian a) Adalah Lembar alur 24 jam yang berisi kriteria pengkajian yang spesifik berdasarkan kategori kebutuhan manusia. b) Selain data pengkajian, lembar alur juga memberi ruang untuk mendokumentasikan informasi tentang IV, obat-obatan, luka dan prosedur. 2) Catatan perkembangan Masalah diidentifikasi dalam Catatan Perkembangan menggunakan (jika mungkin) Diagnosa Perawatan dari NANDA. Tidak boleh menggunakan Diagnosa Medis.
- 35. Keuntungan PIE : a. Menyederhanakan proses pencatatan dan pengkajian b. Mendorong penggunaan diagnosa keperawatan c. Setiap mas yang diidentifikasi, dievaluasi min setiap 8 jam/pergantian shift. d. Disenangi oleh para dokter e. Meningkatkan kredibilitas professional
- 36. Kerugian PIE : Kesulitan mengevaluasi perkembangan pasien karena tidak adanya kriteria hasil. Rencana prwtn merupakan tanggung jawab perawat RN, maka perawat LPN kesulitan untuk pendokumentasikan tindakan. Tidak sesuai untuk pasien yang perubahannya masalahnya lama misalnya untuk pasien dengan penyakit kronis. Dokumentasi panjang terutama bila pasien punya banyak masalah.
- 37. SU MAT ERA KALIM ANTA N JAVA IRIAN JAYA