ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Situació ultims dies suap 20160502

•Download as PPT, PDF•
•
Aran Nja
Aran Nja

paliativos

1 of 22
Download to read offline
Enrique Ferrer, metge ESAD Mallorca Trini Ferragut DUI ESAD Mallorca
 Procés en la última etapa de la vida  Canviant i progressiu  Irreversible en el temps  S’acompanya de signes i símptomes tributaris de suport i tractament
Situació ultims dies suap 20160502
Situació ultims dies suap 20160502
Model d’atenció GLOBAL –Confort del malalt –Suport a la família
. Augmentar el número i durada de les visites . Simplificar el tractament farmacològic: - retirar fàrmacs que no siguin pel control de símptomes i confort - no retirar medicació simptomàtica encara que s´observin signes de toxicitat. . Instruccions concretes per símptomes presents amb pautes fixes i rescats pels canvis evolutius . Via subcutànea si es perd la via oral: en forma de bolus o perfusió continua (infusors)
Situació ultims dies suap 20160502
Situació ultims dies suap 20160502
. Evitar estudis innecessaris (hemo,urinocultius) . Evitar mesures agressives davant falta ingesta: evitar SNG i sueroteràpia . Evitar canvis posturals freqüents . No oblidar la comunicació: missatges breus en to calmat, responent a totes les preguntes, explicar els cuidados que poden proporcionar
• Criteris per identificar la situació: – Deterior del aspecte general – Deterior funcional (enllitat 100% del temps). – Deterior cognitiu (semicomatós). – Dificultat per la ingesta oral.
• Canvi de les constants vitals: hipoTA, pols ràpid, dèbil, irregular, hiper/hipotermia • Transtorns respiratoris: ritme i freqüència respiratòria (polipnea, apnea) • Insuficiencia circulatoria: livideces,fredor.. • Alteració sensorial delirium • Disminució o retenció urinària. (sobretot amb tto psicofàrmacs, causa d´agitació) • Risc de fecaloma.
 Disnea  Dolor  Estertors  Agitació/deliri/convulsions  Nausees y vòmits  Hemorràgia  Febre
Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina Indicació Dolor Disnea Sedació Crisis pànic en díspnea Convulsió Sdr. Confusional Antiemètic Estertorts Antiespasmòd ic Dosis/24h 30-160mg 15-60 mg 5-15mg 60-120mg Efectes secundaris Bradipsiquia Mioclonies Vómits Depresió SNC PCR Agitació paradòxica Anticolinèrgic Extrapidamida ls Anticolinèrgic Presentació 10mg/ml (1%) 20mg/ml (2%) 40mg/ml (4%) 15mg/3ml 5mg/5ml 5mg/ml 20mg/ml
Etiologia multifactorial Objectiu: ↓ percepció de dificultat respiratòria Morfina: sense tt. previ 2,5-5mg/4h. sc si ja en prenia ↑ 50% DTM rescat 1/6 de DTM/24h Si no resposta: afegir Midazolam 5mg/4-6 h sc
Morfina: sense tt. previ 2.5-5mg/4h v.s.c. si ja en prenia v.o. ½ v.s.c. rescat 1/6 de DTM Revisar en 24h i afegir rescats a la DTM
Hioscina: dosis inicial 60-120mg/24h No aspiració Postura decúbit lateral esquerre
J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47(1):105-22. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review. Lokker ME1 , van Zuylen L2 , van der Rijt CC2 , van der Heide A3 . •1 Department of Public Health, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands; Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Electronic address: m.lokker@erasmusmc.nl. •2 Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. RESULTS: We identified 39 articles, of which 29 reported on the prevalence of death rattle, eight on its impact, and 11 on the effectiveness of interventions. There is a wide variation in reported prevalence rates (12%-92%; weighted mean, 35%). Death rattle leads to distress in both relatives and professional caregivers, but its impact on patients is unclear. Different medication regimens have been studied, that is, scopolamine, glycopyrronium, hyoscine butylbromide, atropine, and/or octreotide. Only one study used a placebo group. There is no evidence that the use of any antimuscarinic drug is superior to no treatment. CONCLUSION: Death rattle is a rather common symptom in dying patients, but it is doubtful if patients suffer from this symptom. Current literature does not support the standard use of antimuscarinic drugs in the treatment of death rattle.
J Palliat Med. 2013 Feb;16(2):212-3. doi: 10.1089/jpm.2011.0537. Epub 2012 Jun 29. Atropine eyedrops for death rattle in a terminal cancer patient. Shinjo T1 , Okada M. Author information •1 Palliative Care Unit, Shakaihoken Kobe Central Hospital, Kobe, Hyogo, Japan. shinjo@doctor.email.ne.jp Abstract "Death rattle" is a term used to describe the noisy sound produced by dying patients caused by the oscillatory movements of secretions in the upper airways. Antimuscarinic drugs, including atropine, scopolamine (hyoscine hydrobromide), hyoscine butylbromide, and glycopyrronium, have been used to diminish the noisy sound by reducing airway secretions. We report on the effectiveness of sublingual atropine eyedrops in alleviating death rattle in a terminal cancer patient. We present a 58-year-old man with pancreatic cancer who was admitted to our hospital because of severe dyspnea, cough, and death rattle with excessive bronchial secretion as a result of multiple lung metastases. We administered 1% atropine eyedrops sublingually to obviate the need for subcutaneous infusions and to prevent somnolence. On the basis of our experience, we conclude that atropine eyedrops, administered sublingually for distressing upper respiratory secretions, may be an effective alternative to the injection of antimuscarinic drugs, or as an option when other antimuscarinic formulations are not available.
Etiologia multifactorial Descartar causes reversibles Haloperidol: dosis inicial 5mg/8h v.s.c. rescat 5mg Si ansietat afegir Midazolam
SÍMPTOMA TRACTAMENT PER V.S.C. DOLOR Morfina oral a s.c. DISPNEA Morfina 5-10mg/4h Midazolam 5mg/4h ESTERTORS Hioscina 60mg/8h AGITACIÓ Haloperidol 5mg/8h SEDACIÓ Midazolam 15mg/4h
Objectiu = Màxim confort No oblidar que encara que inconscient i/o obnubilat, TÉ PERCEPCIONS!
Hidratació No es objectiu a la agonia. Nutrició Motiu d’angoixa familia Boca Neteja, hidratació amb camamilla + gel H2O Pell Per evitar males olors. No per curar úlceres Eliminació No enemes ni sonda Suport emocional Actitud contenedora d’escolta i afecte Educació per a la salut Estimular el contacte físic. Implicació en el tractament Canvis de postura Evitar moviments dolorosos. Comoditat Entorn Fomentar ambient segur, tranquil i privat Comunicació Informar canvis en evolució i pronòstic. Consensuar

More Related Content

Situació ultims dies suap 20160502

  • 1. Enrique Ferrer, metge ESAD Mallorca Trini Ferragut DUI ESAD Mallorca
  • 2.  Procés en la última etapa de la vida  Canviant i progressiu  Irreversible en el temps  S’acompanya de signes i símptomes tributaris de suport i tractament
  • 5. Model d’atenció GLOBAL –Confort del malalt –Suport a la família
  • 6. . Augmentar el número i durada de les visites . Simplificar el tractament farmacològic: - retirar fàrmacs que no siguin pel control de símptomes i confort - no retirar medicació simptomàtica encara que s´observin signes de toxicitat. . Instruccions concretes per símptomes presents amb pautes fixes i rescats pels canvis evolutius . Via subcutànea si es perd la via oral: en forma de bolus o perfusió continua (infusors)
  • 9. . Evitar estudis innecessaris (hemo,urinocultius) . Evitar mesures agressives davant falta ingesta: evitar SNG i sueroteràpia . Evitar canvis posturals freqüents . No oblidar la comunicació: missatges breus en to calmat, responent a totes les preguntes, explicar els cuidados que poden proporcionar
  • 10. • Criteris per identificar la situació: – Deterior del aspecte general – Deterior funcional (enllitat 100% del temps). – Deterior cognitiu (semicomatós). – Dificultat per la ingesta oral.
  • 11. • Canvi de les constants vitals: hipoTA, pols ràpid, dèbil, irregular, hiper/hipotermia • Transtorns respiratoris: ritme i freqüència respiratòria (polipnea, apnea) • Insuficiencia circulatoria: livideces,fredor.. • Alteració sensorial delirium • Disminució o retenció urinària. (sobretot amb tto psicofàrmacs, causa d´agitació) • Risc de fecaloma.
  • 12.  Disnea  Dolor  Estertors  Agitació/deliri/convulsions  Nausees y vòmits  Hemorràgia  Febre
  • 13. Morfina Midazolam Haloperidol Hioscina Indicació Dolor Disnea Sedació Crisis pànic en díspnea Convulsió Sdr. Confusional Antiemètic Estertorts Antiespasmòd ic Dosis/24h 30-160mg 15-60 mg 5-15mg 60-120mg Efectes secundaris Bradipsiquia Mioclonies Vómits Depresió SNC PCR Agitació paradòxica Anticolinèrgic Extrapidamida ls Anticolinèrgic Presentació 10mg/ml (1%) 20mg/ml (2%) 40mg/ml (4%) 15mg/3ml 5mg/5ml 5mg/ml 20mg/ml
  • 14. Etiologia multifactorial Objectiu: ↓ percepció de dificultat respiratòria Morfina: sense tt. previ 2,5-5mg/4h. sc si ja en prenia ↑ 50% DTM rescat 1/6 de DTM/24h Si no resposta: afegir Midazolam 5mg/4-6 h sc
  • 15. Morfina: sense tt. previ 2.5-5mg/4h v.s.c. si ja en prenia v.o. ½ v.s.c. rescat 1/6 de DTM Revisar en 24h i afegir rescats a la DTM
  • 16. Hioscina: dosis inicial 60-120mg/24h No aspiració Postura decúbit lateral esquerre
  • 17. J Pain Symptom Manage. 2014 Jan;47(1):105-22. Prevalence, impact, and treatment of death rattle: a systematic review. Lokker ME1 , van Zuylen L2 , van der Rijt CC2 , van der Heide A3 . •1 Department of Public Health, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands; Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. Electronic address: m.lokker@erasmusmc.nl. •2 Department of Medical Oncology, Erasmus MC, University Medical Centre, Rotterdam, The Netherlands. RESULTS: We identified 39 articles, of which 29 reported on the prevalence of death rattle, eight on its impact, and 11 on the effectiveness of interventions. There is a wide variation in reported prevalence rates (12%-92%; weighted mean, 35%). Death rattle leads to distress in both relatives and professional caregivers, but its impact on patients is unclear. Different medication regimens have been studied, that is, scopolamine, glycopyrronium, hyoscine butylbromide, atropine, and/or octreotide. Only one study used a placebo group. There is no evidence that the use of any antimuscarinic drug is superior to no treatment. CONCLUSION: Death rattle is a rather common symptom in dying patients, but it is doubtful if patients suffer from this symptom. Current literature does not support the standard use of antimuscarinic drugs in the treatment of death rattle.
  • 18. J Palliat Med. 2013 Feb;16(2):212-3. doi: 10.1089/jpm.2011.0537. Epub 2012 Jun 29. Atropine eyedrops for death rattle in a terminal cancer patient. Shinjo T1 , Okada M. Author information •1 Palliative Care Unit, Shakaihoken Kobe Central Hospital, Kobe, Hyogo, Japan. shinjo@doctor.email.ne.jp Abstract "Death rattle" is a term used to describe the noisy sound produced by dying patients caused by the oscillatory movements of secretions in the upper airways. Antimuscarinic drugs, including atropine, scopolamine (hyoscine hydrobromide), hyoscine butylbromide, and glycopyrronium, have been used to diminish the noisy sound by reducing airway secretions. We report on the effectiveness of sublingual atropine eyedrops in alleviating death rattle in a terminal cancer patient. We present a 58-year-old man with pancreatic cancer who was admitted to our hospital because of severe dyspnea, cough, and death rattle with excessive bronchial secretion as a result of multiple lung metastases. We administered 1% atropine eyedrops sublingually to obviate the need for subcutaneous infusions and to prevent somnolence. On the basis of our experience, we conclude that atropine eyedrops, administered sublingually for distressing upper respiratory secretions, may be an effective alternative to the injection of antimuscarinic drugs, or as an option when other antimuscarinic formulations are not available.
  • 19. Etiologia multifactorial Descartar causes reversibles Haloperidol: dosis inicial 5mg/8h v.s.c. rescat 5mg Si ansietat afegir Midazolam
  • 20. SÍMPTOMA TRACTAMENT PER V.S.C. DOLOR Morfina oral a s.c. DISPNEA Morfina 5-10mg/4h Midazolam 5mg/4h ESTERTORS Hioscina 60mg/8h AGITACIÓ Haloperidol 5mg/8h SEDACIÓ Midazolam 15mg/4h
  • 21. Objectiu = Màxim confort No oblidar que encara que inconscient i/o obnubilat, TÉ PERCEPCIONS!
  • 22. Hidratació No es objectiu a la agonia. Nutrició Motiu d’angoixa familia Boca Neteja, hidratació amb camamilla + gel H2O Pell Per evitar males olors. No per curar úlceres Eliminació No enemes ni sonda Suport emocional Actitud contenedora d’escolta i afecte Educació per a la salut Estimular el contacte físic. Implicació en el tractament Canvis de postura Evitar moviments dolorosos. Comoditat Entorn Fomentar ambient segur, tranquil i privat Comunicació Informar canvis en evolució i pronòstic. Consensuar

Editor's Notes

  • #3: Definició: Procés en la última etapa de la vida que precedeix a la mort, canviant, progressiu, i irreversible en el temps, que s’acompanya de signes i símptomes tributaris de suport i tractament amb la finalitat de facilitar el desenllaç final al pacient i família. La durada és habitualment inferior a una setmana, i inferior a 3 dies si s’acompanya de pèrdua de conciencia.
  • #6: . Confort del malalt: -Control simptomes presents i futurs, prevenció de crisis -Objectiu no allargar ni escurçar la vida sinó promoure activament la qualitat del procés . Suport a la família: -Prevenció del “record dolorós”
  • #10: Mesures físiques: canvis posturals mínimament necessaris, cures de la pell i de la boca, postura natural de descans, contacte físic afectiu. Mesures ambiental: ambient íntim i segur, no sorolls, llum indirecta, habitació ventilada. Cal ajustar el tractament a la nova situació: -retirarem fàrmacs que no pal.liin directament un símptoma en aquest moment, encara que s’hagin pres durant molt temps, com diuretics, insulina, antidiabètics orals, antiarritmics, antihipertensius, antidepressius, laxants, antibiótics i/o aerosols broncodilatadors -mantindrem i simplificarem altres fàrmacs amb un objectiu pal.liatiu clar pel moment com analgèsics, antiemètics, anticonvulsivants, tranquilitzants i corticoids. Donarem els fàrmacs per la via més cómoda i efectiva pel pacient. El més habitual és que es perdi la via oral i es faci servir la via subcutania.
  • #11: Deteriorament del estat general: caquexia, debilitat extrema. Deteriorament funcional: enllitat 100% temps , disminució d’índex funcionals (Karnofsky, ECOG) Deteriorament cognitiu: reaccions a la percepció de mort inminent (agitació, crisis de pànic, resignació, silenci…), disminució del nivell de conciència Dificultat o incapacitat per la ingesta oral (incapacitat de pendre el comprimits, només glops). Aquesta situació generarà una gran demanda d’atenció, tan per part del pacient com de la familia, requerint ACCESIBILITAT i DISPONIBILITAT del seu equip sanitari.
  • #12: Si be podriem dir que aquest conjunt de signes son compatibles amb una situació d’emergencia o crítica REVERSIBLE O NO. S’hauria que valorar en el contex clínic del pacient. (Exp. TEP, hemorragia, intoxicació per fàrmacs..) EL QUE POR ORIGINAR DERIVACIONS A URGÈNCIES DE H D’AGUTS. En el cas que ens ocupa, hi ha un empitjorament clínic progressiu previ que ens orienta cap a una situació IRREVERSIBLE.
  • #13: Cal fer referència a l´Història Clínica des de la primera exploració física i valoració, a la presència o no d´aquests simptomes Darreres 48 h de vida: simptomes en una sèrie de 200 pacients Respiració surollosa 56% Disfunció urinaria 53% Dolor 51% Inquietud i agitació42% Dispnea 22% Nausees i vòmits 14% Sudoració profusa 14%
  • #14: Si ja prenia Morfina oral ½ de dosis a VSC, dosis: màxima no té límit superior. Mites de la morfina: 1.Perillosa perquè causa depresió respiratòria 2.Via oral és inefectiva 3.Provoca euforia 4.La tolerancia és desenvolupa ràpidament 5.Si està en tractament amb morfina vol dir que s´està morint 6.Si te morfina a casa, li robaran 7.El pacient utilitzarà la morfina per suicidar-se Midazolam: BZD de vida mitja molt curta (inici d´acció 2-3 min amb durada màxima 5h) Haloperidol: neurolèptic. Indicació: antipsicotic en sdr confusional, agitació, antiemètic d´acció central (vòmits 2º a opioides) Hioscina: anticolinèrgic. S´utilitza també la escopolamina com a tractament dels estertors.
  • #15: Etiologia multifactorial: sensació de falta d’aire, (component físic o també emocional per crisis de pànic) Crisis de pànic que ens fan pensar en problemes no resolts, ens fan valorar la indicació de sedació
  • #17: Si millora, no retirar el fàrmac Explicar a la familia
  • #20: Causes: fàrmacs, físiques (globus vesical), metabóliques (hipercalcemia), impactació fecal, por a la mort Valorar cada situació