狠狠撸

狠狠撸Share a Scribd company logo
看护过程と厂翱础笔の基本

RST*BLOG
   ver.




           2009.1.7   Haru
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


本日の目標

次のことがわかるようになる!
                          なる


? 看護記録は何のために書くのか?                       なる
                          なる
? SOAPで記載するワケ ー AとPの重要性
? 本来のSOAP記録とは ー アセスメントの誤解を解く
? “看護が見えない記録” から ”看護が見える記録” へ
? 記録時間を最小限にするには?



                2
看护过程   総论
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看护过程,看護診断は何のため?

? 1人1人の患者にとって何が良い看護ケアなのか
考えるための道具


? チームの全員が解決策の方向性を共有し統一した
看護ケアを行う


? 看护过程に基づく看護を行うことで
本当に必要なケアを継続して提供する


              4
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


 看護実践とは?
                                           POS
                                 看护过程




医学書院「基礎看護技術Ⅰ」藤崎 郁 〃P23 図1-1を改変
                            5
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看护过程 6つのステップと3つのプロセス

中盤部分:問題解決のための         後半部分:
     実行のプロセス          問題解決のための
                      振り返りのプロセス




前半部分:問題把握のプロセス


                 6   「基礎看護技術Ⅰ」 藤崎 郁
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


POS ; 問題志向型システム

  Problem Oriented System
     問題    志向       方式

      意識をある目的へ向ける
          こころざす


看護
     問題解決を目指すためのシステム
             7
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


例) 日常で起こるPOS劇場 ①

 旦那のスーツのポケットから「?ホテル」
  という怪しいレシートが出てきた。



           もしかして浮気?




    直接聞いてみる?
  尾行する? 探偵に依頼する?
                   情報収集(現状確認)
               8
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


例) 日常で起こるPOS劇場 ②

                     問題の明確化(診断)
     帰りが             浮気に関連した
    遅くなった    香水の香り     家庭崩壊の危機

 出張が
多くなった
                アセスメント
                 (情報分析)

携帯電話を
 離さない   トイレに携帯を
          持ち込む       現場確認

 現象(症状)?徴候
                9
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


例) 日常で起こるPOS劇場 ③

<具体的な目標>
浮気相手が3人
から1人に減る

   計画立案                       実施

<具体的な計画>
× 若作りをする
○ 毎週木曜日にヒアルロン
  酸の美肌パックを行う
                10
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


例) 日常で起こるPOS劇場 ④

              評価




 問題を解決するために        目標が達成しなかった
 さらに高い目標設定            原因は?

  情報を追加?確認しながら〃問題の見直しも含め〃
  現状に応じた目標?介入計画の変更や追加を行う
              11
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護問題とは

? 患者自身の問題
? 看護師の援助によって改善を目指せる問題




            12
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


取り扱う看護問題 (1)

1. 医療処置や治療を要する身体的問題
2. 身体症状や身体的苦痛
3. 安全?危険に関する問題
4. ADLの問題
5. 介護や療養の担い手の確保の問題
6. 継続的な健康管理や療養行動に関する問題



            13       「基礎看護技術Ⅰ」 藤崎 郁
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


取り扱う看護問題 (2)

7. 健康問題によって影響を受ける患者自身の
   社会的役割や自己概念〃情動に関する問題
8. 患者の健康問題が周囲に引き起こす
   二次的問題
9. 健康問題を契機とした自己実現に関する問題
10.生命の誕生や死や成長発達に関する問題




           14     「基礎看護技術Ⅰ」 藤崎 郁
看護記録 と SOAP
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護記録の役割



    情報を共有
      ?医療チーム間での情報共有
      ?患者への情報提供 (カルテ開示)

     看護実践の証明          業務記録
     ?裁判での証拠 (書証)
     ?診療報酬要件の証明

            16
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護記録の法的証拠能力


 重要な                正確な
 証 拠                記 載

裁判時に必要な観察や処置は行っていたと証言しても〃
記録が残されていないと証拠として認められず
看護者が責任を問われる場合もある。


医療記録は患者の医療経過を証明する文書である
 と同時に医療関係者の正当性を証明する重要な文書

           17
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護記録とは

看護実践の過程を記述したものであり〃
適正な看護を行ったことを証明するもの



看護実践の方法
?専門的知識に基づく判断を行う
?系統的アプローチを通して個別的な実践を行う
?看護実践の一連の過程は記録される
       ( 日本看護協会 「看護業務基準」 1995 )
                 18
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


なぜ,SOAP記録なのか?

問題解決を目指すための過程や結果を記録に残すために
開発されたSOAP記録は看護実践の証明を行うのに適する


SOAPの特徴とメリット

? POSを生かした記録方式
? 患者の問題が明確に理解でき〃経過がわかりやすい
? 患者に起こっている事実をどのように解釈したのか〃
  その考えが明確にわかる
? チーム医療におけるコミュニケーションの手段
                 19
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


SOAPのルール

S ubjective : 主観的情報
  患者が訴えていること

O bjective : 客観的情報
  観察した事実〃検査データ

A ssessment : アセスメント (評価)
  どう考えたのか - 看護問題?目標に対しての評価

P lan : 計画?実施          看護的A ≠ 医学的A
                       (Care) (Cure)
  どうするのか〃どうしたのか
                 20
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


A (アセスメント) と P (計画?実施)

看護問題の評価内容は特に
アセスメント と 計画?実施 の部分に反映される


                       看護して
     S
         AとPがない        ないの?
     O
S


    主観的情報(S)?客観的情報(O)だけでなく〃
    アセスメント(A)と計画?実施(P)の記載が重要
                  21
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


“看護が見えない” 看護記録の例

O) 創痛自制内、ドレーン黄色排液
 腸蠕動音良好、排ガスあり、排便なし
 バルン抜去後自尿なし




   患者さんの      観察だけ?
   問題なに?
                   看護は
  目標なに?            どこ?

              22
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


 日々の看護実践とSOAPの関係
                                      P


                                                S’

                         P                           O’
               A                  S
                                                 A
                             O
                     A



                                  S?Oだけの記録では〃
                                  看護実践を証明できない
医学書院「基礎看護技術Ⅰ」藤崎 郁 〃P23 図1-1を改変
                             23
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


記録で証明しよう

 S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。
 O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく
    ドレーン淡々血性少量ずつ〃腹部緊満認めず
    腸蠕動音良好。


“離床できない痛み” 苦痛緩和?離床の援助は?

 A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。
 P) 指示のボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。


                            証明
             24
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


SOAPのポイント

? 患者が持っている問題に焦点をあてる ? 看護計画参照
? 問題ナンバーと看護問題(看護診断名)〃目標を簡潔に記載
  例「#1 急性疼痛   目標:創部痛軽減し歩行まで離床できる」

? A(アセスメント)の記載は看護目標?問題の評価を記載
? P(計画)は立案した計画の追加?修正がある場合に記載
? リスク状態の記載はリスク状態が回避できているか記載




                  25
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護問題を意識する
                                  宣言
#2 急性疼痛(目標:創部痛軽減し歩行まで離床できる)
#3 非効果的気道浄化(目標:有効な咳嗽ができ〃痰喀出できる)
S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。
O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく〃ドレーン淡々
   血性少量ずつ〃腹部緊満認めず〃腸蠕動音良好。
A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。    複数の問題を
                         まとめて記載する
P) 指示のボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。
                         (内容も追加する)

 原則的に看護問題ごとに記載するSOAPでは〃問題が 多
 くなると〃そのぶんだけSOAPが多くなってしまい 現実
 的ではない。

      複数の問題を1つのSOAPでまとめ書き
                26
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護問題?目標を引用する




         27
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


SOAPが書けない理由 その1

? 記録に時間をかけられない
? SOAP記録の指導がなかった
? 皆が書いていない
  ? 書かなくていいだろう。書くのは変?
? 書いていることを先輩から突っ込まれると嫌だ
? アセスメントに自信がない
? アセスメントがわからない



                 28
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


アセスメントの禁句

    医師が診断名として挙げていない病名の記載や
        根拠のない解釈〃治療方針の決定

    医師法 17条:医師でなければ医業をなしてはならない


    S) 息が苦しい
    O) SpO2 86%に低下。努力呼吸を呈している。

例
    A) 無気肺か?心不全か?          O) ○○医師に報告〃気管支鏡にて
    P) 呼吸状態に注意                多量の黄白色粘稠痰回収。
                              その後〃SpO2 98%に改善。
                           A) 痰貯留による呼吸状態悪化。
                           P) #2 非効果的気道浄化 立案。
                      29
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


SOAPが書けない理由 その2

  ? 看護問題?看護目標に妥当性がない
  ? 看護問題?看護目標と大きくズレている




  アセスメント(問題や目標に対する評価)
       できるわけない!

 「とりあえず〃この疾患の患者さんには〃

  この問題を立案しておけば」から 脱 却 しよう

            30
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護実践の展開をSOAPで証明 例 1
 S) 体がだるい。トイレに行く時もフラフラします。
 O) BT 39℃〃熱感著明〃顔面紅潮〃倦怠感強い。ふらつきあり。
 A) 体力消耗しており転倒スコア高まっている。解熱図り〃体力消
    耗を最小限にする。
 P) #1 高体温〃#2 転倒リスク状態 立案。
   クーリング施行〃指示のボルタレン座薬25mg投与。
   ベッドサイドにポータブルトイレを設置〃移乗時介助する。


 #1 高体温 (目標:BT38.5℃以上にならない)
 #2 転倒リスク状態 (目標:転倒しない)
 O) BT37℃台以下で経過〃倦怠感軽度〃歩行時ふらつきなし。
 A) 1日以上高熱になることなく転倒スコア低下。
 P) #1〃#2 目標達成〃問題解決。

                   31
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


看護実践の展開をSOAPで証明 例 2
 O) 明日より化学療法開始予定
 A/P)
    化学療法開始後〃免疫力低下により易感染状態となるため〃
    #1 感染リスク状態 立案し〃感染予防行動を指導する。


 #1 感染リスク状態(目標:感染予防行動がとれる)
 S) 感染しやすい時だから自分でも守らないとね
 O) 本日より化学療法開始。
    手洗い〃マスクの着用など実施できている
 A/P)
    感染予防対策の必要性を理解し行動とれている。#1 目標達
    成したが〃易感染状態であるため〃問題続行し目標変更
    (?感染徴候を示さない)

                   32
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


記録に時間をかけないコツ
      ただし〃問題になりそうな事項は記載


    無駄をなくす
      ?重複する記載をしない
      ?看護問題に関連する事項のみ記載

     アセスメント力を鍛える
     ?看護問題に関連する事項を整理
     ?気がかりな情報を判断する能力

          33
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


記録の無駄をなくす

#2 急性疼痛 (目標:創部痛軽減し歩行まで離床できる)
S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。
O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく〃ドレーン
   淡々血性少量ずつ〃腹部緊満認めず〃腸蠕動音良好。
A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。
P) ボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。




                    フローシートで
                    記載する情報は
                      原則不要
               34
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


“看護が見えない記録”から脱却しよう

 O) 創部痛自制内、ドレーン排液黄色
                         放置?
  腸蠕動音良好、排ガスあり、排便なし
  バルンカテーテル抜去後自尿なし




                        看護が見える
 O) バルンカテーテル抜去6時間後自尿なし〃下腹部膨満なし
 A) 尿貯留の徴候はみられない
 P) 水分摂取促し〃2時間様子をみる。尿意?自尿ない場合は 医
    師に報告し対応を確認する。


                   35
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


本来のSOAPを定着させるには

1. 意識改革。”当たり前”をぶっ潰せ。
2. まずは自分から実践。協力者(指導者)を作る。
3. 期待できる者に指導を行い〃1人ずつ増やす。
4. “みんながやらないから〃やらない” 人には〃
  “みんながやるから〃やるしかない” 環境に。
5. 根気強く〃諦めず〃広い視野を持つ。
  外部セミナーなどでモチベーション維持。



              36
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


病院?検討会で検討すべきこと

? 標準看護計画の活用〃クリニカルパスとの連動
 ? 標準看護計画から逸脱する患者にのみ〃
  個別の看護診断?看護計画を行うシステム




? 個人の評価査定に看護記録を含める
             37
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


 独自の略語(隠語?造語)はNG


                      D     ドレーン

         SAT         Saturday?(土曜日)
                   Special Assault Team?
ED(+)                  (特殊急襲部隊)
             SpO2
     Erectile
   Dysfunctionz?                 SP
                                        Special?(特別)
    (勃起障害)                              ServicePack?
 浮腫                                    (サービスパック)
                                 痰
                           38
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


急変時および事故発生時の記録

経時的に事実のみを記載する


?SOAPは中止
?1H5W で記載
- 1H:いつ
- 5W:どこで?誰が?なぜ?何を?どのように

      リスクマネージメントマニュアル作成指針         検索
              39
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


オーディット?システム

? オーディット(Audit)とは〃「事の正否を監督し検査す
  ること」で〃監査?自己評価を指す
? 看護記録を改善し〃より良くするために自己監査を行う
? 監査を行ってもフィードバックしなければ改善には繋が
  らない



    ? 詳細な運用方法?監査基準を定める
    ? 各部署?検討会で問題や改善すべき点を抽出
    ? アプローチ方法を検討しフィードバックする
               40
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


参考資料 ( 一読して欲しい資料 )

? 看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針
出版社名 日本看護協会出版会 (ISBN:4-8180-1147-9)
著者/訳者名 日本看護協会 編         価格 630 円
     日本看護協会のサイトからもダウンロード可
  (「会員の皆様へ」 ? ログオン後 「ガイドライン」)




? これからの看護記録?新しく変転するPOS
-診療情報開示とリスクマネージメントを視野にいれて-

        看護記録                        検索
                  41
看护过程と厂翱础笔の基本
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


改めて… 本日の目標

明日からできそうですか?
                     できる


                     できる              できる
? 看護記録は何のために書くのか?
? SOAPで記載するワケ ー AとPの重要性
? 本来のSOAP記録とは ー アセスメントの誤解を解く
? “看護が見えない記録” から ”看護が見える記録” へ
? 記録時間を最小限にするには?



               43
看 護 過 程 と SOAP の 基 本


スライド作成?配布元


          はる (Handle Name)

           RST@BLOG

     http://icuweb.biz/blog/

      ※病院非公式のホームページ


    < スライド終了:[Esc]キーを押す >


              44

More Related Content

看护过程と厂翱础笔の基本

  • 2. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 本日の目標 次のことがわかるようになる! なる ? 看護記録は何のために書くのか? なる なる ? SOAPで記載するワケ ー AとPの重要性 ? 本来のSOAP記録とは ー アセスメントの誤解を解く ? “看護が見えない記録” から ”看護が見える記録” へ ? 記録時間を最小限にするには? 2
  • 3. 看护过程 総论
  • 4. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看护过程,看護診断は何のため? ? 1人1人の患者にとって何が良い看護ケアなのか 考えるための道具 ? チームの全員が解決策の方向性を共有し統一した 看護ケアを行う ? 看护过程に基づく看護を行うことで 本当に必要なケアを継続して提供する 4
  • 5. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護実践とは? POS 看护过程 医学書院「基礎看護技術Ⅰ」藤崎 郁 〃P23 図1-1を改変 5
  • 6. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看护过程 6つのステップと3つのプロセス 中盤部分:問題解決のための 後半部分: 実行のプロセス 問題解決のための 振り返りのプロセス 前半部分:問題把握のプロセス 6 「基礎看護技術Ⅰ」 藤崎 郁
  • 7. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 POS ; 問題志向型システム Problem Oriented System 問題 志向 方式 意識をある目的へ向ける こころざす 看護 問題解決を目指すためのシステム 7
  • 8. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 例) 日常で起こるPOS劇場 ① 旦那のスーツのポケットから「?ホテル」 という怪しいレシートが出てきた。 もしかして浮気? 直接聞いてみる? 尾行する? 探偵に依頼する? 情報収集(現状確認) 8
  • 9. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 例) 日常で起こるPOS劇場 ② 問題の明確化(診断) 帰りが 浮気に関連した 遅くなった 香水の香り 家庭崩壊の危機 出張が 多くなった アセスメント (情報分析) 携帯電話を 離さない トイレに携帯を 持ち込む 現場確認 現象(症状)?徴候 9
  • 10. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 例) 日常で起こるPOS劇場 ③ <具体的な目標> 浮気相手が3人 から1人に減る 計画立案 実施 <具体的な計画> × 若作りをする ○ 毎週木曜日にヒアルロン 酸の美肌パックを行う 10
  • 11. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 例) 日常で起こるPOS劇場 ④ 評価 問題を解決するために 目標が達成しなかった さらに高い目標設定 原因は? 情報を追加?確認しながら〃問題の見直しも含め〃 現状に応じた目標?介入計画の変更や追加を行う 11
  • 12. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護問題とは ? 患者自身の問題 ? 看護師の援助によって改善を目指せる問題 12
  • 13. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 取り扱う看護問題 (1) 1. 医療処置や治療を要する身体的問題 2. 身体症状や身体的苦痛 3. 安全?危険に関する問題 4. ADLの問題 5. 介護や療養の担い手の確保の問題 6. 継続的な健康管理や療養行動に関する問題 13 「基礎看護技術Ⅰ」 藤崎 郁
  • 14. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 取り扱う看護問題 (2) 7. 健康問題によって影響を受ける患者自身の 社会的役割や自己概念〃情動に関する問題 8. 患者の健康問題が周囲に引き起こす 二次的問題 9. 健康問題を契機とした自己実現に関する問題 10.生命の誕生や死や成長発達に関する問題 14 「基礎看護技術Ⅰ」 藤崎 郁
  • 16. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護記録の役割 情報を共有 ?医療チーム間での情報共有 ?患者への情報提供 (カルテ開示) 看護実践の証明 業務記録 ?裁判での証拠 (書証) ?診療報酬要件の証明 16
  • 17. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護記録の法的証拠能力 重要な 正確な 証 拠 記 載 裁判時に必要な観察や処置は行っていたと証言しても〃 記録が残されていないと証拠として認められず 看護者が責任を問われる場合もある。 医療記録は患者の医療経過を証明する文書である と同時に医療関係者の正当性を証明する重要な文書 17
  • 18. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護記録とは 看護実践の過程を記述したものであり〃 適正な看護を行ったことを証明するもの 看護実践の方法 ?専門的知識に基づく判断を行う ?系統的アプローチを通して個別的な実践を行う ?看護実践の一連の過程は記録される ( 日本看護協会 「看護業務基準」 1995 ) 18
  • 19. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 なぜ,SOAP記録なのか? 問題解決を目指すための過程や結果を記録に残すために 開発されたSOAP記録は看護実践の証明を行うのに適する SOAPの特徴とメリット ? POSを生かした記録方式 ? 患者の問題が明確に理解でき〃経過がわかりやすい ? 患者に起こっている事実をどのように解釈したのか〃 その考えが明確にわかる ? チーム医療におけるコミュニケーションの手段 19
  • 20. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 SOAPのルール S ubjective : 主観的情報 患者が訴えていること O bjective : 客観的情報 観察した事実〃検査データ A ssessment : アセスメント (評価) どう考えたのか - 看護問題?目標に対しての評価 P lan : 計画?実施 看護的A ≠ 医学的A (Care) (Cure) どうするのか〃どうしたのか 20
  • 21. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 A (アセスメント) と P (計画?実施) 看護問題の評価内容は特に アセスメント と 計画?実施 の部分に反映される 看護して S AとPがない ないの? O S 主観的情報(S)?客観的情報(O)だけでなく〃 アセスメント(A)と計画?実施(P)の記載が重要 21
  • 22. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 “看護が見えない” 看護記録の例 O) 創痛自制内、ドレーン黄色排液 腸蠕動音良好、排ガスあり、排便なし バルン抜去後自尿なし 患者さんの 観察だけ? 問題なに? 看護は 目標なに? どこ? 22
  • 23. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 日々の看護実践とSOAPの関係 P S’ P O’ A S A O A S?Oだけの記録では〃 看護実践を証明できない 医学書院「基礎看護技術Ⅰ」藤崎 郁 〃P23 図1-1を改変 23
  • 24. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 記録で証明しよう S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。 O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく ドレーン淡々血性少量ずつ〃腹部緊満認めず 腸蠕動音良好。 “離床できない痛み” 苦痛緩和?離床の援助は? A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。 P) 指示のボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。 証明 24
  • 25. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 SOAPのポイント ? 患者が持っている問題に焦点をあてる ? 看護計画参照 ? 問題ナンバーと看護問題(看護診断名)〃目標を簡潔に記載 例「#1 急性疼痛 目標:創部痛軽減し歩行まで離床できる」 ? A(アセスメント)の記載は看護目標?問題の評価を記載 ? P(計画)は立案した計画の追加?修正がある場合に記載 ? リスク状態の記載はリスク状態が回避できているか記載 25
  • 26. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護問題を意識する 宣言 #2 急性疼痛(目標:創部痛軽減し歩行まで離床できる) #3 非効果的気道浄化(目標:有効な咳嗽ができ〃痰喀出できる) S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。 O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく〃ドレーン淡々 血性少量ずつ〃腹部緊満認めず〃腸蠕動音良好。 A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。 複数の問題を まとめて記載する P) 指示のボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。 (内容も追加する) 原則的に看護問題ごとに記載するSOAPでは〃問題が 多 くなると〃そのぶんだけSOAPが多くなってしまい 現実 的ではない。 複数の問題を1つのSOAPでまとめ書き 26
  • 27. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護問題?目標を引用する 27
  • 28. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 SOAPが書けない理由 その1 ? 記録に時間をかけられない ? SOAP記録の指導がなかった ? 皆が書いていない ? 書かなくていいだろう。書くのは変? ? 書いていることを先輩から突っ込まれると嫌だ ? アセスメントに自信がない ? アセスメントがわからない 28
  • 29. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 アセスメントの禁句 医師が診断名として挙げていない病名の記載や 根拠のない解釈〃治療方針の決定 医師法 17条:医師でなければ医業をなしてはならない S) 息が苦しい O) SpO2 86%に低下。努力呼吸を呈している。 例 A) 無気肺か?心不全か? O) ○○医師に報告〃気管支鏡にて P) 呼吸状態に注意 多量の黄白色粘稠痰回収。 その後〃SpO2 98%に改善。 A) 痰貯留による呼吸状態悪化。 P) #2 非効果的気道浄化 立案。 29
  • 30. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 SOAPが書けない理由 その2 ? 看護問題?看護目標に妥当性がない ? 看護問題?看護目標と大きくズレている アセスメント(問題や目標に対する評価) できるわけない! 「とりあえず〃この疾患の患者さんには〃 この問題を立案しておけば」から 脱 却 しよう 30
  • 31. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護実践の展開をSOAPで証明 例 1 S) 体がだるい。トイレに行く時もフラフラします。 O) BT 39℃〃熱感著明〃顔面紅潮〃倦怠感強い。ふらつきあり。 A) 体力消耗しており転倒スコア高まっている。解熱図り〃体力消 耗を最小限にする。 P) #1 高体温〃#2 転倒リスク状態 立案。 クーリング施行〃指示のボルタレン座薬25mg投与。 ベッドサイドにポータブルトイレを設置〃移乗時介助する。 #1 高体温 (目標:BT38.5℃以上にならない) #2 転倒リスク状態 (目標:転倒しない) O) BT37℃台以下で経過〃倦怠感軽度〃歩行時ふらつきなし。 A) 1日以上高熱になることなく転倒スコア低下。 P) #1〃#2 目標達成〃問題解決。 31
  • 32. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 看護実践の展開をSOAPで証明 例 2 O) 明日より化学療法開始予定 A/P) 化学療法開始後〃免疫力低下により易感染状態となるため〃 #1 感染リスク状態 立案し〃感染予防行動を指導する。 #1 感染リスク状態(目標:感染予防行動がとれる) S) 感染しやすい時だから自分でも守らないとね O) 本日より化学療法開始。 手洗い〃マスクの着用など実施できている A/P) 感染予防対策の必要性を理解し行動とれている。#1 目標達 成したが〃易感染状態であるため〃問題続行し目標変更 (?感染徴候を示さない) 32
  • 33. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 記録に時間をかけないコツ ただし〃問題になりそうな事項は記載 無駄をなくす ?重複する記載をしない ?看護問題に関連する事項のみ記載 アセスメント力を鍛える ?看護問題に関連する事項を整理 ?気がかりな情報を判断する能力 33
  • 34. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 記録の無駄をなくす #2 急性疼痛 (目標:創部痛軽減し歩行まで離床できる) S) 起きようと思うけど〃傷が痛くて起き上がれん。 O) 臥床し手で腹部を押さえている。創部出血なく〃ドレーン 淡々血性少量ずつ〃腹部緊満認めず〃腸蠕動音良好。 A) 創部痛増強が離床の妨げになっている。 P) ボルタレン座薬投与後〃評価し離床進める。 フローシートで 記載する情報は 原則不要 34
  • 35. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 “看護が見えない記録”から脱却しよう O) 創部痛自制内、ドレーン排液黄色 放置? 腸蠕動音良好、排ガスあり、排便なし バルンカテーテル抜去後自尿なし 看護が見える O) バルンカテーテル抜去6時間後自尿なし〃下腹部膨満なし A) 尿貯留の徴候はみられない P) 水分摂取促し〃2時間様子をみる。尿意?自尿ない場合は 医 師に報告し対応を確認する。 35
  • 36. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 本来のSOAPを定着させるには 1. 意識改革。”当たり前”をぶっ潰せ。 2. まずは自分から実践。協力者(指導者)を作る。 3. 期待できる者に指導を行い〃1人ずつ増やす。 4. “みんながやらないから〃やらない” 人には〃 “みんながやるから〃やるしかない” 環境に。 5. 根気強く〃諦めず〃広い視野を持つ。 外部セミナーなどでモチベーション維持。 36
  • 37. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 病院?検討会で検討すべきこと ? 標準看護計画の活用〃クリニカルパスとの連動 ? 標準看護計画から逸脱する患者にのみ〃 個別の看護診断?看護計画を行うシステム ? 個人の評価査定に看護記録を含める 37
  • 38. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 独自の略語(隠語?造語)はNG D ドレーン SAT Saturday?(土曜日) Special Assault Team? ED(+) (特殊急襲部隊) SpO2 Erectile Dysfunctionz? SP Special?(特別) (勃起障害) ServicePack? 浮腫 (サービスパック) 痰 38
  • 39. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 急変時および事故発生時の記録 経時的に事実のみを記載する ?SOAPは中止 ?1H5W で記載 - 1H:いつ - 5W:どこで?誰が?なぜ?何を?どのように リスクマネージメントマニュアル作成指針 検索 39
  • 40. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 オーディット?システム ? オーディット(Audit)とは〃「事の正否を監督し検査す ること」で〃監査?自己評価を指す ? 看護記録を改善し〃より良くするために自己監査を行う ? 監査を行ってもフィードバックしなければ改善には繋が らない ? 詳細な運用方法?監査基準を定める ? 各部署?検討会で問題や改善すべき点を抽出 ? アプローチ方法を検討しフィードバックする 40
  • 41. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 参考資料 ( 一読して欲しい資料 ) ? 看護記録および診療情報の取り扱いに関する指針 出版社名 日本看護協会出版会 (ISBN:4-8180-1147-9) 著者/訳者名 日本看護協会 編 価格 630 円 日本看護協会のサイトからもダウンロード可 (「会員の皆様へ」 ? ログオン後 「ガイドライン」) ? これからの看護記録?新しく変転するPOS -診療情報開示とリスクマネージメントを視野にいれて- 看護記録 検索 41
  • 43. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 改めて… 本日の目標 明日からできそうですか? できる できる できる ? 看護記録は何のために書くのか? ? SOAPで記載するワケ ー AとPの重要性 ? 本来のSOAP記録とは ー アセスメントの誤解を解く ? “看護が見えない記録” から ”看護が見える記録” へ ? 記録時間を最小限にするには? 43
  • 44. 看 護 過 程 と SOAP の 基 本 スライド作成?配布元 はる (Handle Name) RST@BLOG http://icuweb.biz/blog/ ※病院非公式のホームページ < スライド終了:[Esc]キーを押す > 44