ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Socialstyrelsen om Koppargården

•
•
Kilsved strategi
Kilsved strategi

Socialstyrelsens granskning av Koppargården daterad 2012-11-30

1 of 9
Download to read offline
J? Socialstyrelsen BESLUT Tillsynsavdelningen 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011-35 1(9) Helena Gustafsson helena.gustafsson@socialstyrelsen.se Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd Box 3424 165 23 Hässelby Vårdgivare Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd, Koppargården Trygg-Hälsa i Sverige AB Ärendet Verksamhetstillsyn enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialstyrelsens beslut Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd ska vidta följande åtgärder: Säkerställa följsamhet till smittspärningsrutinerpå Koppargården. Säkerställa att riskbedömningar dokumenteras i samband med att patienter behöver hjälp att förflytta sig med levande stöd och/eller med hjälpmedel på Koppargården. Säkerställa att planerade åtgärder för att förebygga och/eller be- handla fall, trycksår och undemäring dokumenteras på Koppargår- den. Säkerställa att patienternas samtycke dokumenteras vid användning av skydds- och begränsningsåtgärder på Koppargården. För de åtgärder som inte kan vidtas omedelbart begär Socialstyrelsen att Hässelby-Vällingby redovisar en tidsplan. Socialstyrelsen begär också att få ta del av de åtgärder som vidtagits utifrån Apotekets granskning av läkemedelshanteringen den 16 och 22 maj 2012. Redovisningen av vidtagna åtgärder samt eventuell tidplan ska ha in- kommit till Socialstyrelsen senast den 11januari 2013. Bakgrund I samband med Socialstyrelsens uppföljning av en lex Maria-anmälan med Socialstyrelsen diarienummer 41-11307/2009 sommaren 2011 .96u- ii-30 SOCIALSTYRELSEN Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 31 62 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Org nr 202100-0555 106 30 STOCKHOLM www.socialstyrelsen.se
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 2(9) rapporterade dåvarande vårdgivaren vid Koppargården, Carema Care, att det fanns kvarvarande brister i verksamheten. I september 2011 tog såväl medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) hos Carema Care som stadsdelsdirektören i Hässelby-Vällingby kontakt med Socialstyrelsen och förmedlade att det kunde föreligga patientsäkerhetsrisker i verk- samheten vid Koppargården. Riskerna beskrevs bland annat vara för- knippade med samverkansproblem mellan dåvarande vårdgivare vid Koppargården och vårdgivaren Trygg Hälsa i Sverige AB (den läkaror- ganisation som svarade, och fortfarande svarar, för läkarmedverkan vid Koppargården) och samverkansproblem mellan läkare från Trygg Hälsa och sjuksköterskor på Koppargården. Under sommaren 2011 hade det även inkommit fyra lex Maria-anmälningar från Carema Care rörande Koppargården. Socialstyrelsen utredde dessutom ett klagomålsärende från 2009 och under sommaren 2011 inkom ytterligare ett klagomålsä- rende rörande Koppargården. Med anledning av detta fann Socialstyrel- sen skäl att den 21 september 2011 öppna en egeninitierad verksam- hetstillsyn avseende granskning av patientsäkerheten vid Koppargår- den. Under hösten/vinter 2011-2012 inkom ytterligare sju lex Maria- anmälningar från Carema Care och ett klagomål rörande Koppargården till Socialstyrelsen. Under utredningens gång gick driften av Koppargården tillbaka till Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd. Med anledning av denna föränd- ring, samt att det i underlag från Arbetsmiljöverket som Socialstyrelsen tagit del av, framkommit farhågor från sjuksköterskorna vid Koppar- gården att bristerna i samverkan mellan läkare och sjuksköterskor skulle kvarstå även efter byte av vårdgivare begärde Socialstyrelsen att Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd skulle redovisa: Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att de och den vårdgivare som ansvarar för läkarmedverkan på Koppargården samverkar på ett patientsäkert sätt? Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att sjukskö- terskor och läkare på Koppargården samverkar på ett patientsäkert sätt? samt att läkarorganisationen Trygg Hälsa i Sverige AB skulle redovisa: Hur Trygg Hälsa i Sverige AB säkerställer att de och Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd samverkar på ett patientsäkert sätt påKoppargården. Hur Trygg Hälsa i Sverige AB säkerställer att läkare och sjukskö- terskor samverkar på ett patientsäkert sätt på Koppargården.
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 3(9) Socialstyrelsen begärde också att Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd skulle redovisa nedanstående punkter utifrån de brister Carema Care och Socialstyrelsen tidigare identifierat i verksamheten i samband med utredningar av lex Maria-anmälningar och klagomål: Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att doku- mentationen i patientjournalema på Koppargården uppfyller regel- verkets krav. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer följsamhet till basala hygienrutiner och smittspåmingsrutiner på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att riskbe- dömningar genomförs i samband med att patienter behöver hjälp att förflytta sig med levande stöd och/eller med hjälpmedel på Koppar- gården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer en säker lä- kemedelshantering på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att förebyg- gande åtgärder vid identifierad risk för fall, trycksår och undernä- ring sätts in och följs upp på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att behand- lande åtgärder vid fall, trycksår och undernäring sätts in och följs upp på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att vård i li- vets slut planerades och genomförs strukturerat och evidensbaserat på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att kontakt med rätt vårdnivå tas på Koppargården när en patients tillstånd fordrade det (ex. att vård- och omsorgspersonal kontaktar leg. hälso- och sjukvårdspersonal, att leg. hälso- och sjukvårdspersonal kontaktar läkare, akutsjukvård, specialistvård). Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att patienter med demenssjukdom inte lämnas ensamma utan möjlighet att på- kalla hjälp på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att samtycke beaktas och dokumenteras i samband med användning av skydds- och begränsningsåtgärder på Koppargården. Socialstyrelsen begärde även att vårdgivaren Trygg Hälsa i Sverige AB skulle redovisa följande punkt: Hur Trygg Hälsa i Sverige AB säkerställer att läkarnas dokumentat- ion i patientjournalerna rörande patienter boende på Koppargården uppfyller regelverkets krav.
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 4(9) Underlag Socialstyrelsen bedömningar i tre klagomål från enskilda (dnr: 44- 9889/2009, 9.2-20466/2011, 9.2-19085/2012). Socialstyrelsen bedömningar i uppföljning av åtgärdsbeslut i lex Maria (dnr: 41-11307/2009). Socialstyrelsens bedömningar i lex Maria-anmälningarrörande händelser som inträffat under 2011 (dnr. 9.3.3-25284/2011, 9.3.1/25545/2011, 9.3.1-35123/2011, 9.3.1-35393/2011, 9.3.1- 39367/2011, 9.3.1-25268/2011, 9.3.1-4109/2012, 9.3.1-4112/2012, 9.3.1-4103/2012.). Beslut och inspektionsmeddelande från Arbetsmiljöverket med Ar- betsmiljöverkets diarienummer IMS 2011/44320 respektive IMS 2011/47132. Redovisning från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd som inkom till Socialstyrelsen den 31 augusti 2012.. Redovisning från Trygg Hälsa i Sverige AB som inom till Social- styrelsen den 20 augusti 2012. Redovisning av tillsyn Samverkan Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd och Trygg Hälsa i Sverige AB beskriver i sina yttranden att en samverkansöverenskommelsemellan dem var klar i samband med stadsdelens övertagande av driften vid Koppargården den 1 februari 2012. Samverkansmöten hade skett på övergripande nivå mellan MAS och chefer vid Koppargården och verk- samhetsansvariga vid Trygg Hälsa och mellan läkare och sjuksköters- kor som är verksamma vid Koppargården. Rutiner för hur samverkan ska utföras och planeras fanns i pärmar på varje våningsplan på Kop- pargården. Dessa rutiner var genomgånga och godkända av samver- kansparterna. MAS och verksamhetschef vid Trygg Hälsa hade haft genomgångar med chefer och legitimerad personal avseenden samverk- sansrutiner för läkemedelshantering och delgering, ansvarsfördelning, inflyttningsrutiner, anhörigkontakter och vårdplaneringar. Ett gemen- samt möte med vårdhygien och smittskydd hade genomförts. Dokumentation Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd utfördes egen- kontroll av dokumentationen genom tre gruppledare för hälso- och sjukvårdspersonalen i samverkan med MAS och MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering) i syfte att förbättra kvaliteten. Resultatet redovisades till avdelningarnas enhetschefer. Gruppledarna ansvarade även för att all legitimerad personal var uppdaterade i journalförings-
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 5(9) krav genom fortlöpande utbildning i samverkan med MAS och MAR. En checklista för upprättande av patientjournal fanns. Enligt yttrande från verksamhetschef vid Trygg Hälsa ingick rutiner för läkarnas journalhantering i verksamhetens ledningssystem. I rutinerna för journalföring ingick förutom löpande dokumentation även inskriv- ningsanteckning inom sju dagar från det att en patient listats hos Trygg Hälsa, läkemedelsgenomgång inom två månader från listning och sedan minst en gång per år, samt hälsogenomgång en gång per år. Doku- mentationen skedde antingen via läkarnas diktering som läkarsekrete- rare förde in i det databaserade journalsystemet eller genom att läkare själva gjorde anteckningar. Alla anteckningar och svar på prover och undersökningar inkom på en signeringslista där varje läkare hade som krav att kontrollera och signera. Remisser och provsvar var kopplade till ansvarig läkare i journalsystemet. Läkaren följde upp dessa och do- kumenterade. Avvikelser i journalföringen rapporterades till verksam- hetschefen som hade ansvar för uppföljning. Uttag och kontroll av in- loggar gjordes en gång per månad enligt skriftlig rutin. Basala hygienrutiner och smittspårningsrutiner Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd skulle sjuk- sköterskorna genomföra egenkontroll av basala hygienrutiner varje månad på samtliga våningsplan på Koppargården. Egenkontrollen best- od av observationer och självskattning av personalens följsamhet. Re- sultatet rapporterades till avdelningarnas gruppledare som dokumente- rade och förde statistik i syfte att förbättra följsamheten. Vad gällde smittspårning fanns fastställda vårdprogram och rutiner utformade av Vårdhygien, Stockholms läns landsting. Enligt yttrandet hade brister förekommit avseende inrapportering av resultat till Vårdhygien och uppföljningsodlingar hade inte utförts fullt ut. Riskbedömningar i samband med att en patient behöver hjälp att förflytta sig Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd gjorde legiti- merad personal en riskbedömning för varje patient som flyttade in på Koppargården. Riskbedömningar gjordes sedan minst en gång per år samt vid förändrat hälsotillstånd hos en patient. Vid journalgranskning hade det noterats att förskrivarna ofta brast i att dokumentera genom- förd riskanalys i samband med hjälpmedelsförskrivning. Dokumentat- ion av riskanalys var enligt yttrandet ett utvecklingsområde. Läkemedelshantering Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd fanns lokala instruktioner och rutiner gällande läkemedelshanteringenpå Koppar-
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 6(9) gården. En extern kvalitetskontroll skedde årligen via Apoteket, senast genomfördes denna den 16 och 22 maj 2012. Granskningen resulterade i en åtgärdslista och förtydligande av rutinerna. Förebyggande och behandlande åtgärder vid identifierade risker för fall, trycksår och undernäring Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd följde Kop- pargården MAS:s rutiner, manual som finns i dokumentationssystemet samt egna lokalt upprättade rutiner och mallar för förebyggande och behandlande åtgärder vid identifierade risker för fall, trycksår och un- dernäring. För identifierade risker för fall fanns ett buffertförråd med hjälpmedel för att patienten omedelbart skulle kunna erbjudas lämpligt hjälpmedel i väntan på leverans av förskrivna eller inköpta hjälpmedel. Sedan maj månad 2012 hade sjukgymnasterna övertagit huvudansvaret för genomförandet av fallriskbedömningar och upprättandet av vård- planer för fallprevention. Enligt yttrandet fanns det brister i dokumentationen avseende planerade åtgärder som ibland var otydligt kopplade till målen eller saknas helt. Vidtagna åtgärder dokumenterades däremot väl. Vård i livets slutskede Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd fanns en checklista för vård i livets slut som MAS och Trygg Hälsa fastställt. Checklistan byggde på Svenska palliativregistrets checklista (ett nat- ionellt kvalitetsregister för alla som vårdar människor i livets slut). Sjuksköterskorna vid Koppargården använde checklistan inför vård i livets slutskede. Kontakt med rätt vårdnivå när en patients tillständ fordrar det Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd fanns gäl- lande rutiner för att vård- och omsorgspersonal skulle kontakta ansvarig sjuksköterska vid förändrat hälsotillstånd hos en patient. Tre patientge- nomgångar gjordes dagligen för att säkerställa informationsflödet. Även arbetsterapeut och sjukgymnast skulle kontakta sjuksköterska vid behov. Vardagar dagtid kontaktades läkare från Trygg Hälsa och jour- tid kontaktades jourläkare. Patienter med demenssjukdom Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämndhade alla som bodde på Koppargården trygghetslarm. Rörelselarm sattes in när behov fanns att minimera fallrisken. När någon var orolig och/eller riskerade att försvinna från boendet användes en checklista för tillsynskontroller.
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 7(9) Alternativt sattes extrapersonal in som vakade över den enskilde. En checklista användes också för regelbundna kontroller av tekniska larm. Patientens samtycke vid användning av skydds- och begräns- ningsåtgärder Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd hade MAS upprättat rutiner för skydds- och begränsningsåtgärder. Patientens sam- tycke till skyddsåtgärder, samt bedömning och åtgärder skulle doku- menteras i journalen. Enligt yttrandet fanns det brister i dokumentationen avseende patien- tens samtycke till skyddsåtgärder såsom rörelselarm, grindar, brickbord till rullstol. Detta var enligt yttrandet ett utvecklingsområde där arbete pågick. Vårdgivarnas vidtagna och planerade åtgärder Revidering av samverkansöverenskommelse. Regelbundna samverkansmöten. Utökad telefontillgänglighet för sjuksköterskorna att komma i kon- takt med läkare. Trygg Hälsa kommer att bedriva egen jourverksamhet efter årsskif- tet 2012/2013. Sjuksköterskorna ska under hösten 2012 få läsbehörighet och di- rektåtkomst till läkarnas dokumentation. Utbildning till all personal i smitta, smittspridning och basala hygi- enrutiner. Genomgång av patientsäkerhetslagen för legitimerad personal och chefer. Handledning till legitimerad personal avseende dokumentation av riskanalyser. Genomgång av det utbildningsmaterial som tagits fram via pallia- tiva registret. Samtal med legitimerad personal, verksamhetschef och enhetsche- fer angående skydds- och begränsningsåtgärder. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a, e, § § 18 § och 26 d, e § § i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 3 kap. 1, 2, § § i patientsäkerhetslagen (2010:659). 3 kap. i patientdatalag (2008:355) 3 kap. i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om inform- ationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 8(9) • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard, samt tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet i vården, samt att den ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som ge- nom biståndsbeslut utifrån socialtjänstlagenbor i ett särskilt boende. Kommunens ansvarar inte för sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Landstinget ska till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende. Landstinget och kommunen ska samverka så att en enskild som bor i särskilt boende också får övrig vård och behandling, hjälpmedel samt förbrukningsartiklar som hans eller hennes tillstånd fordrar. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upp- rätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidplan upprättas. Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal ska bland annat innehålla väsentliga upp- gifter om vidtagna och planerade åtgärder, uppgifter om aktuellt hälso- tillstånd, medicinska bedömningar, ordinationer samt uppgifter om lämnande samtycken. Vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förbygga att patienter drabbas av vårdskada. Vårdgivaren ska fortlö- pande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet, samt utöva egenkon- troll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Socialstyrelsen har vid sin granskning funnit följande brister vid Kop- pargården:
SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 9(9) Brister i smittspårningsrutiner avseende inrapportering till Vårdhy- gien samt uppföljningsodlingar. Brister i dokumentationen av riskbedömningar i samband med att patienter behöver hjälp att förflytta sig med levande stöd och/eller med hjälpmedel. Brister i dokumentationen av planerade åtgärder för förebyggande och behandlande åtgärder vid identifierade risker för fall, trycksår och undernäring. Brister i dokumentationen avseende patientens samtycke till skyddsåtgärder. Vad gäller samverkan mellan läkare och sjuksköterskor vill Socialsty- relsen påtala vikten av att egenkontroll sker med den frekvens och i den omfattning som krävs för att Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd och Trygg Hälsa i Sverige AB ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Socialstyrelsen kan i sin framtida tillsyn komma att följa upp att vård- givarnas redovisade åtgärder fullföljs och efterlevs. Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Eva Wastenson. I den slutliga handläggningen har inspektören Gunilla Ahlander deltagit. In- spektören Helena Gustafsson har varit föredragande. För Socialstyrelsen Eva Wastenson Helena Gustafsson Sändlista: Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd Trygg Hälsa i Sverige AB Kopia till: Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting

More Related Content

Socialstyrelsen om Koppargården

  • 1. J? Socialstyrelsen BESLUT Tillsynsavdelningen 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011-35 1(9) Helena Gustafsson helena.gustafsson@socialstyrelsen.se Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd Box 3424 165 23 Hässelby Vårdgivare Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd, Koppargården Trygg-Hälsa i Sverige AB Ärendet Verksamhetstillsyn enligt patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialstyrelsens beslut Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd ska vidta följande åtgärder: Säkerställa följsamhet till smittspärningsrutinerpå Koppargården. Säkerställa att riskbedömningar dokumenteras i samband med att patienter behöver hjälp att förflytta sig med levande stöd och/eller med hjälpmedel på Koppargården. Säkerställa att planerade åtgärder för att förebygga och/eller be- handla fall, trycksår och undemäring dokumenteras på Koppargår- den. Säkerställa att patienternas samtycke dokumenteras vid användning av skydds- och begränsningsåtgärder på Koppargården. För de åtgärder som inte kan vidtas omedelbart begär Socialstyrelsen att Hässelby-Vällingby redovisar en tidsplan. Socialstyrelsen begär också att få ta del av de åtgärder som vidtagits utifrån Apotekets granskning av läkemedelshanteringen den 16 och 22 maj 2012. Redovisningen av vidtagna åtgärder samt eventuell tidplan ska ha in- kommit till Socialstyrelsen senast den 11januari 2013. Bakgrund I samband med Socialstyrelsens uppföljning av en lex Maria-anmälan med Socialstyrelsen diarienummer 41-11307/2009 sommaren 2011 .96u- ii-30 SOCIALSTYRELSEN Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 31 62 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se Org nr 202100-0555 106 30 STOCKHOLM www.socialstyrelsen.se
  • 2. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 2(9) rapporterade dåvarande vårdgivaren vid Koppargården, Carema Care, att det fanns kvarvarande brister i verksamheten. I september 2011 tog såväl medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) hos Carema Care som stadsdelsdirektören i Hässelby-Vällingby kontakt med Socialstyrelsen och förmedlade att det kunde föreligga patientsäkerhetsrisker i verk- samheten vid Koppargården. Riskerna beskrevs bland annat vara för- knippade med samverkansproblem mellan dåvarande vårdgivare vid Koppargården och vårdgivaren Trygg Hälsa i Sverige AB (den läkaror- ganisation som svarade, och fortfarande svarar, för läkarmedverkan vid Koppargården) och samverkansproblem mellan läkare från Trygg Hälsa och sjuksköterskor på Koppargården. Under sommaren 2011 hade det även inkommit fyra lex Maria-anmälningar från Carema Care rörande Koppargården. Socialstyrelsen utredde dessutom ett klagomålsärende från 2009 och under sommaren 2011 inkom ytterligare ett klagomålsä- rende rörande Koppargården. Med anledning av detta fann Socialstyrel- sen skäl att den 21 september 2011 öppna en egeninitierad verksam- hetstillsyn avseende granskning av patientsäkerheten vid Koppargår- den. Under hösten/vinter 2011-2012 inkom ytterligare sju lex Maria- anmälningar från Carema Care och ett klagomål rörande Koppargården till Socialstyrelsen. Under utredningens gång gick driften av Koppargården tillbaka till Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd. Med anledning av denna föränd- ring, samt att det i underlag från Arbetsmiljöverket som Socialstyrelsen tagit del av, framkommit farhågor från sjuksköterskorna vid Koppar- gården att bristerna i samverkan mellan läkare och sjuksköterskor skulle kvarstå även efter byte av vårdgivare begärde Socialstyrelsen att Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd skulle redovisa: Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att de och den vårdgivare som ansvarar för läkarmedverkan på Koppargården samverkar på ett patientsäkert sätt? Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att sjukskö- terskor och läkare på Koppargården samverkar på ett patientsäkert sätt? samt att läkarorganisationen Trygg Hälsa i Sverige AB skulle redovisa: Hur Trygg Hälsa i Sverige AB säkerställer att de och Hässelby- Vällingby stadsdelsnämnd samverkar på ett patientsäkert sätt påKoppargården. Hur Trygg Hälsa i Sverige AB säkerställer att läkare och sjukskö- terskor samverkar på ett patientsäkert sätt på Koppargården.
  • 3. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 3(9) Socialstyrelsen begärde också att Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd skulle redovisa nedanstående punkter utifrån de brister Carema Care och Socialstyrelsen tidigare identifierat i verksamheten i samband med utredningar av lex Maria-anmälningar och klagomål: Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att doku- mentationen i patientjournalema på Koppargården uppfyller regel- verkets krav. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer följsamhet till basala hygienrutiner och smittspåmingsrutiner på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att riskbe- dömningar genomförs i samband med att patienter behöver hjälp att förflytta sig med levande stöd och/eller med hjälpmedel på Koppar- gården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer en säker lä- kemedelshantering på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att förebyg- gande åtgärder vid identifierad risk för fall, trycksår och undernä- ring sätts in och följs upp på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att behand- lande åtgärder vid fall, trycksår och undernäring sätts in och följs upp på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att vård i li- vets slut planerades och genomförs strukturerat och evidensbaserat på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att kontakt med rätt vårdnivå tas på Koppargården när en patients tillstånd fordrade det (ex. att vård- och omsorgspersonal kontaktar leg. hälso- och sjukvårdspersonal, att leg. hälso- och sjukvårdspersonal kontaktar läkare, akutsjukvård, specialistvård). Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att patienter med demenssjukdom inte lämnas ensamma utan möjlighet att på- kalla hjälp på Koppargården. Hur Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd säkerställer att samtycke beaktas och dokumenteras i samband med användning av skydds- och begränsningsåtgärder på Koppargården. Socialstyrelsen begärde även att vårdgivaren Trygg Hälsa i Sverige AB skulle redovisa följande punkt: Hur Trygg Hälsa i Sverige AB säkerställer att läkarnas dokumentat- ion i patientjournalerna rörande patienter boende på Koppargården uppfyller regelverkets krav.
  • 4. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 4(9) Underlag Socialstyrelsen bedömningar i tre klagomål från enskilda (dnr: 44- 9889/2009, 9.2-20466/2011, 9.2-19085/2012). Socialstyrelsen bedömningar i uppföljning av åtgärdsbeslut i lex Maria (dnr: 41-11307/2009). Socialstyrelsens bedömningar i lex Maria-anmälningarrörande händelser som inträffat under 2011 (dnr. 9.3.3-25284/2011, 9.3.1/25545/2011, 9.3.1-35123/2011, 9.3.1-35393/2011, 9.3.1- 39367/2011, 9.3.1-25268/2011, 9.3.1-4109/2012, 9.3.1-4112/2012, 9.3.1-4103/2012.). Beslut och inspektionsmeddelande från Arbetsmiljöverket med Ar- betsmiljöverkets diarienummer IMS 2011/44320 respektive IMS 2011/47132. Redovisning från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd som inkom till Socialstyrelsen den 31 augusti 2012.. Redovisning från Trygg Hälsa i Sverige AB som inom till Social- styrelsen den 20 augusti 2012. Redovisning av tillsyn Samverkan Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd och Trygg Hälsa i Sverige AB beskriver i sina yttranden att en samverkansöverenskommelsemellan dem var klar i samband med stadsdelens övertagande av driften vid Koppargården den 1 februari 2012. Samverkansmöten hade skett på övergripande nivå mellan MAS och chefer vid Koppargården och verk- samhetsansvariga vid Trygg Hälsa och mellan läkare och sjuksköters- kor som är verksamma vid Koppargården. Rutiner för hur samverkan ska utföras och planeras fanns i pärmar på varje våningsplan på Kop- pargården. Dessa rutiner var genomgånga och godkända av samver- kansparterna. MAS och verksamhetschef vid Trygg Hälsa hade haft genomgångar med chefer och legitimerad personal avseenden samverk- sansrutiner för läkemedelshantering och delgering, ansvarsfördelning, inflyttningsrutiner, anhörigkontakter och vårdplaneringar. Ett gemen- samt möte med vårdhygien och smittskydd hade genomförts. Dokumentation Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd utfördes egen- kontroll av dokumentationen genom tre gruppledare för hälso- och sjukvårdspersonalen i samverkan med MAS och MAR (medicinskt ansvarig för rehabilitering) i syfte att förbättra kvaliteten. Resultatet redovisades till avdelningarnas enhetschefer. Gruppledarna ansvarade även för att all legitimerad personal var uppdaterade i journalförings-
  • 5. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 5(9) krav genom fortlöpande utbildning i samverkan med MAS och MAR. En checklista för upprättande av patientjournal fanns. Enligt yttrande från verksamhetschef vid Trygg Hälsa ingick rutiner för läkarnas journalhantering i verksamhetens ledningssystem. I rutinerna för journalföring ingick förutom löpande dokumentation även inskriv- ningsanteckning inom sju dagar från det att en patient listats hos Trygg Hälsa, läkemedelsgenomgång inom två månader från listning och sedan minst en gång per år, samt hälsogenomgång en gång per år. Doku- mentationen skedde antingen via läkarnas diktering som läkarsekrete- rare förde in i det databaserade journalsystemet eller genom att läkare själva gjorde anteckningar. Alla anteckningar och svar på prover och undersökningar inkom på en signeringslista där varje läkare hade som krav att kontrollera och signera. Remisser och provsvar var kopplade till ansvarig läkare i journalsystemet. Läkaren följde upp dessa och do- kumenterade. Avvikelser i journalföringen rapporterades till verksam- hetschefen som hade ansvar för uppföljning. Uttag och kontroll av in- loggar gjordes en gång per månad enligt skriftlig rutin. Basala hygienrutiner och smittspårningsrutiner Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd skulle sjuk- sköterskorna genomföra egenkontroll av basala hygienrutiner varje månad på samtliga våningsplan på Koppargården. Egenkontrollen best- od av observationer och självskattning av personalens följsamhet. Re- sultatet rapporterades till avdelningarnas gruppledare som dokumente- rade och förde statistik i syfte att förbättra följsamheten. Vad gällde smittspårning fanns fastställda vårdprogram och rutiner utformade av Vårdhygien, Stockholms läns landsting. Enligt yttrandet hade brister förekommit avseende inrapportering av resultat till Vårdhygien och uppföljningsodlingar hade inte utförts fullt ut. Riskbedömningar i samband med att en patient behöver hjälp att förflytta sig Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd gjorde legiti- merad personal en riskbedömning för varje patient som flyttade in på Koppargården. Riskbedömningar gjordes sedan minst en gång per år samt vid förändrat hälsotillstånd hos en patient. Vid journalgranskning hade det noterats att förskrivarna ofta brast i att dokumentera genom- förd riskanalys i samband med hjälpmedelsförskrivning. Dokumentat- ion av riskanalys var enligt yttrandet ett utvecklingsområde. Läkemedelshantering Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelnämnd fanns lokala instruktioner och rutiner gällande läkemedelshanteringenpå Koppar-
  • 6. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 6(9) gården. En extern kvalitetskontroll skedde årligen via Apoteket, senast genomfördes denna den 16 och 22 maj 2012. Granskningen resulterade i en åtgärdslista och förtydligande av rutinerna. Förebyggande och behandlande åtgärder vid identifierade risker för fall, trycksår och undernäring Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd följde Kop- pargården MAS:s rutiner, manual som finns i dokumentationssystemet samt egna lokalt upprättade rutiner och mallar för förebyggande och behandlande åtgärder vid identifierade risker för fall, trycksår och un- dernäring. För identifierade risker för fall fanns ett buffertförråd med hjälpmedel för att patienten omedelbart skulle kunna erbjudas lämpligt hjälpmedel i väntan på leverans av förskrivna eller inköpta hjälpmedel. Sedan maj månad 2012 hade sjukgymnasterna övertagit huvudansvaret för genomförandet av fallriskbedömningar och upprättandet av vård- planer för fallprevention. Enligt yttrandet fanns det brister i dokumentationen avseende planerade åtgärder som ibland var otydligt kopplade till målen eller saknas helt. Vidtagna åtgärder dokumenterades däremot väl. Vård i livets slutskede Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd fanns en checklista för vård i livets slut som MAS och Trygg Hälsa fastställt. Checklistan byggde på Svenska palliativregistrets checklista (ett nat- ionellt kvalitetsregister för alla som vårdar människor i livets slut). Sjuksköterskorna vid Koppargården använde checklistan inför vård i livets slutskede. Kontakt med rätt vårdnivå när en patients tillständ fordrar det Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd fanns gäl- lande rutiner för att vård- och omsorgspersonal skulle kontakta ansvarig sjuksköterska vid förändrat hälsotillstånd hos en patient. Tre patientge- nomgångar gjordes dagligen för att säkerställa informationsflödet. Även arbetsterapeut och sjukgymnast skulle kontakta sjuksköterska vid behov. Vardagar dagtid kontaktades läkare från Trygg Hälsa och jour- tid kontaktades jourläkare. Patienter med demenssjukdom Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämndhade alla som bodde på Koppargården trygghetslarm. Rörelselarm sattes in när behov fanns att minimera fallrisken. När någon var orolig och/eller riskerade att försvinna från boendet användes en checklista för tillsynskontroller.
  • 7. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 7(9) Alternativt sattes extrapersonal in som vakade över den enskilde. En checklista användes också för regelbundna kontroller av tekniska larm. Patientens samtycke vid användning av skydds- och begräns- ningsåtgärder Enligt yttrandet från Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd hade MAS upprättat rutiner för skydds- och begränsningsåtgärder. Patientens sam- tycke till skyddsåtgärder, samt bedömning och åtgärder skulle doku- menteras i journalen. Enligt yttrandet fanns det brister i dokumentationen avseende patien- tens samtycke till skyddsåtgärder såsom rörelselarm, grindar, brickbord till rullstol. Detta var enligt yttrandet ett utvecklingsområde där arbete pågick. Vårdgivarnas vidtagna och planerade åtgärder Revidering av samverkansöverenskommelse. Regelbundna samverkansmöten. Utökad telefontillgänglighet för sjuksköterskorna att komma i kon- takt med läkare. Trygg Hälsa kommer att bedriva egen jourverksamhet efter årsskif- tet 2012/2013. Sjuksköterskorna ska under hösten 2012 få läsbehörighet och di- rektåtkomst till läkarnas dokumentation. Utbildning till all personal i smitta, smittspridning och basala hygi- enrutiner. Genomgång av patientsäkerhetslagen för legitimerad personal och chefer. Handledning till legitimerad personal avseende dokumentation av riskanalyser. Genomgång av det utbildningsmaterial som tagits fram via pallia- tiva registret. Samtal med legitimerad personal, verksamhetschef och enhetsche- fer angående skydds- och begränsningsåtgärder. Skälen för beslutet Tillämpliga bestämmelser 2 a, e, § § 18 § och 26 d, e § § i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 3 kap. 1, 2, § § i patientsäkerhetslagen (2010:659). 3 kap. i patientdatalag (2008:355) 3 kap. i Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om inform- ationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården.
  • 8. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 8(9) • Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens bedömning Hälso- och sjukvården ska bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att den ska vara av god kvalitet och med en god hygienisk standard, samt tillgodose patientens behov av trygghet och säkerhet i vården, samt att den ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt. Där det bedrivs hälso- och sjukvård ska det finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Varje kommun ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som ge- nom biståndsbeslut utifrån socialtjänstlagenbor i ett särskilt boende. Kommunens ansvarar inte för sådan hälso- och sjukvård som meddelas av läkare. Landstinget ska till kommunerna inom landstinget avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas en god hälso- och sjukvård i särskilt boende. Landstinget och kommunen ska samverka så att en enskild som bor i särskilt boende också får övrig vård och behandling, hjälpmedel samt förbrukningsartiklar som hans eller hennes tillstånd fordrar. Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen upp- rätthålls. Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att före- bygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidplan upprättas. Vid vård av patienter ska det föras patientjournal. Syftet med att föra en patientjournal är i första hand att bidra till en god och säker vård av patienten. En patientjournal ska bland annat innehålla väsentliga upp- gifter om vidtagna och planerade åtgärder, uppgifter om aktuellt hälso- tillstånd, medicinska bedömningar, ordinationer samt uppgifter om lämnande samtycken. Vårdgivaren ska identifiera de processer där samverkan behövs för att förbygga att patienter drabbas av vårdskada. Vårdgivaren ska fortlö- pande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet, samt utöva egenkon- troll med den frekvens och i den omfattning som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Socialstyrelsen har vid sin granskning funnit följande brister vid Kop- pargården:
  • 9. SOCIALSTYRELSEN 2012-11-30 Dnr 9.1-30919/2011 9(9) Brister i smittspårningsrutiner avseende inrapportering till Vårdhy- gien samt uppföljningsodlingar. Brister i dokumentationen av riskbedömningar i samband med att patienter behöver hjälp att förflytta sig med levande stöd och/eller med hjälpmedel. Brister i dokumentationen av planerade åtgärder för förebyggande och behandlande åtgärder vid identifierade risker för fall, trycksår och undernäring. Brister i dokumentationen avseende patientens samtycke till skyddsåtgärder. Vad gäller samverkan mellan läkare och sjuksköterskor vill Socialsty- relsen påtala vikten av att egenkontroll sker med den frekvens och i den omfattning som krävs för att Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd och Trygg Hälsa i Sverige AB ska kunna säkra verksamhetens kvalitet. Socialstyrelsen kan i sin framtida tillsyn komma att följa upp att vård- givarnas redovisade åtgärder fullföljs och efterlevs. Beslut i detta ärende har fattats av sektionschefen Eva Wastenson. I den slutliga handläggningen har inspektören Gunilla Ahlander deltagit. In- spektören Helena Gustafsson har varit föredragande. För Socialstyrelsen Eva Wastenson Helena Gustafsson Sändlista: Hässelby-Vällingby stadsdelsnämnd Trygg Hälsa i Sverige AB Kopia till: Hälso- och sjukvårdsnämnden, Stockholms läns landsting