![エクスポージャー形態の検討 (Marks, 1975)
想像／映像／実際場面± 想像曝露と現実曝露の間のインターバル
± 行動リハーサル
テープレコード／セラピスト教示
緩やかに（脱感作）／急速（フラッディング）
階層表のトップから始める／ボトムから始める
高い－低い／低い－高い の順番
個人／集団 ー まとまりをもった／構造化されない
±セルフエクスポージャーのホームプログラム
手がかり：ー 患者／セラピストによって供給／制御される
セラピストによって外的に課されるか、患者が自発的に行うか
ー コンタクト：恐怖刺激 ± 接近／恐怖症と関連の無い刺激／精神力動
ー スタイル：コーピング／熟達／無力感
ー 情動：不安（カタルシス）／怒り／リラクセーション／瞑想／ユーモア
± セラピーへの期待
± ストレス免疫、コーピング、不安マネジメント
± 想像／映像／ライブでのモデリング
± 報酬
間隔 [短い／長い、間隔をあける／集中的]
エンドポイント [セッション：良好な雰囲気で終わるのがベストだろうか？]
[治療：安定した改善のためにどのくらい必要だろうか？]](https://image.slidesharecdn.com/historyofexposuretherapy-180929153253/85/-14-320.jpg)
エクスポージャー疗法の歴史
- 2. 目的：エクスポージャー疗法の歴史を概観する ? 大きな流れ ? 初期：系統的脱感作とエクスポージャー ? エクスポージャーと反応妨害法 ? 情動処理理論 ? 制止学習アプローチ 発表の内容
- 4. 1920年 Watson & Rayner 条件づけられた情動反応 J. Exp. Psychol. 3, 1-14 1924年 Jones 恐怖の実験室研究：ピーターの事例 J. Genet. Psychol., 31,308-315 1958年 Wolpe J. 逆制止による心理療法 Stanford, CA: Stanford University Press 1973年 Morganstern K. P. インプロ―ジョン療法と フラッディング手続き：臨床レビュー Psychol. Bull., 79(5), 318–334. 1975年 Marks 恐怖症と強迫性障害の行動的治療： 批判的評価 Prog. Behav. Modif., 1, 65-158 年表
- 6. ? 対象者：アルバート（生後１１か月） ? ネズミが目の前に置かれ、アルバートは手で触れよう とした（恐怖反応なし） ? アルバートがネズミに触れた瞬間に、鉄の棒をハン マーで叩き、大きな音を提示する ? 複数回の対呈示後 ? ネズミのみを見て泣き出すようになる ? 恐怖はウサギ、犬、毛皮のコートへと広がる ? 主張：恐怖症の多くも条件づけられた 感情反応かその学習の転移である ? フロイトへの批判 ? アルバートの恐怖反応は消去される 予定だったが、その前にアルバートは退院 ? 非倫理的な実験であると痛烈に批判される Watson & Rayner (1920) 条件づけられた情動反応 Watson B, & Rayner R. (1920). Conditioned emotional reactions. Journal of Experimental Psychology, 3(1), 1-14
- 7. ? エクスポージャー様の手法を初めて用いた ? 対象者：ピーター（２歳１０か月の男の子） ? IQ:102（ビネー式知能検査クールマン改訂版） ? 恐怖の対象：ウサギ、ネズミ、毛布、羽毛 ? 恐怖獲得過程は不明 ? 反応：泣き叫ぶ、驚いてうつ伏せになる ? 介入：他の子どもとプレイルームで遊ぶ ①遊んでいる時にウサギを近づける ②アメを舐めている時に近づける Jones (1924). 恐怖の実験室研究：ピーターの事例 Jones (1924) A Laboratory Study of Fear: The Case of Peter. First published in Pedagogical Seminary, 31, 308-315.
- 9. ? Mary Cover Jones ? どんな言語がこの条件づけ解除の プロセスに付随していたかを見極 める試みを度々行った。 言語の影響は当初より考慮の対象だった ぼくは友だちと遊ぶよ。 友だちを連れてきてよ。 ピーター、プレイルームで何をする？ ブロックだよ。 他に何と会うだろう？ ぼくはウサギ、好きだよ介入が終わろうとする時期
- 10. ? 不安状況をその強さから並べ 不安階層表を作成する ? 不安と拮抗する筋弛緩訓練を行う ＝リラクセーション法の習得 ? 階層表で不安の低い項目から、不安状況の短 時間（通常数秒）のイメージによる体験し、 ? 筋弛緩法を実行し、拮抗条件づけを行う ? 階層表のより強い項目へ段階的に進めていく 系統的脱感作の手続き 山上敏子 (2007). 「系統的脱感作の適用についての 一考察」. 精神神経学誌, 109 (12), 1095-1099.
- 11. Wolpe (1958) 系統的脱感作 ウォルピ (1958) の 「逆制止による心理療法」は 金久によって翻訳されている。 Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA: Stanford University Press. （ウォルピ，J. 金久卓也（監訳）（1977）．逆制止による心理療法 誠信書房）
- 12. ? 不安?恐怖誘発刺激をクライエントに提示 ? 強い不安?恐怖を引き起こす刺激 ? 階層表の低い項目から段階的に進めない ? 不安?恐怖に拮抗する反応を用いない ? リラクセーションは行わない フラッディング Morganstern, K. P. (1973). Implosive therapy and flooding procedures: A critical review. Psychological Bulletin, 79(5), 318-334.
- 13. ? 系統的脱感作とフラッディ ングの多くの比較研究 ? 左図はMarks et al. 1971 ? フラッディングの方が 系統的脱感作より有効 ? 子どもにとってフラッディ ングは受入れにくい (King & Gullone, 1990) リラクセーションは必要か？ Marks, I. M., Boulougouris, J. C., & Marset, P. (1971). Flooding versus desensitization in the treatment of phobic patients: A crossover study. British Journal of Psychiatry, 119, 353–375..
- 14. エクスポージャー形態の検討 (Marks, 1975) 想像／映像／実際場面± 想像曝露と現実曝露の間のインターバル ± 行動リハーサル テープレコード／セラピスト教示 緩やかに（脱感作）／急速（フラッディング） 階層表のトップから始める／ボトムから始める 高い－低い／低い－高い の順番 個人／集団 ー まとまりをもった／構造化されない ±セルフエクスポージャーのホームプログラム 手がかり：ー 患者／セラピストによって供給／制御される セラピストによって外的に課されるか、患者が自発的に行うか ー コンタクト：恐怖刺激 ± 接近／恐怖症と関連の無い刺激／精神力動 ー スタイル：コーピング／熟達／無力感 ー 情動：不安（カタルシス）／怒り／リラクセーション／瞑想／ユーモア ± セラピーへの期待 ± ストレス免疫、コーピング、不安マネジメント ± 想像／映像／ライブでのモデリング ± 報酬 間隔 [短い／長い、間隔をあける／集中的] エンドポイント [セッション：良好な雰囲気で終わるのがベストだろうか？] [治療：安定した改善のためにどのくらい必要だろうか？]
- 15. ? 筋弛緩訓練は大抵は余分であり、想像を用いた脱 感作のアウトカムにほとんど貢献しない ? 一時的に全体的な緊張を緩和するものの、 恐怖症を低減するのには役立たない ? 拮抗条件づけのWolpeのモデル（逆制止）は最近 の実験では支持されていない ? 治療の有効成分はリラクセーションでなく暴露 ? このレビュー出版が与えた影響 ? フラッディングの有効性を示していたが... ? その後の行動変容の研究と理論は 「エクスポージャー療法」に焦点を当てていく Marks (1975) のレビューによる結論づけ Marks, I. M. (1975). Behavioral treatments of phobic and obsessive-compulsive disorders: A critical appraisal. Progress in Behavior Modification, 1, 65–158.
- 16. エクスポージャーと反応妨害法
- 18. ? 恐怖は、古典的条件づけによって獲得され、 オペラント条件づけ過程によって維持される。 Mowrer の二要因説 US （犬に咬まれる） CS （犬） CR (古典的条件づけ によって獲得され た犬への恐怖) 古典的条件づけ オバートな 回避反応 刺激もしくは動 機づけとしての 強い恐怖反応 オペラント条件づけ Mowrer O. H. (1960). Learning Theory and Behavior. New York, NY: John Wiley..
- 19. ? 受動的回避行動 (passive avoidance behavior) ? 行動しないことにより嫌悪刺激を回避すること ? 実験：明暗2つの部屋のうち一方で嫌悪刺激を提示 すると、もう一方の部屋にとどまるようになる ? 能動的回避行動 (active avoidance behavior) ? 恐怖の到来を防ぐ or 和らげるための意図的行動 ? 実験：所定の反応を行うと刺激提示を防ぐ?遅延 ? 安全（希求）行動 ? 回避行動とほぼ同義だが認知療法?認知行動療法 の文脈でよく用いられる 回避行動の種類 Krypotos et al., (2015). Avoidance learning: a review of theoretical models and recent developments. Frontiers in Behavioral Neuroscience, 9, 189.
- 20. ? 広場恐怖を伴うパニック症の患者 ? 安全行動をして or せずにエクスポージャー ? 安全行動を行わない群の方が不安と信念の改善が大きかった Salkovskis の安全行動についての実験 Salkovskis, Clark , Hackmann , Wells, & Gelder. (1999). An experimental investigation of the role of safety-seeking behaviours in the maintenance of panic disorder with agoraphobia. Behaviour Research and Therapy 37, 559–574.
- 21. ? ERP (Exposure & Response Prevention) ? ２つの手法の組合せ ? エクスポージャー：不安誘発刺激に接近する ? 反応妨害法：積極的回避行動 （手洗い、気逸らし）を行わない エクスポージャー＆反応妨害法
- 22. 事例１ ? 33歳の女性の教員 ? 夫と子どもがいる ? 30歳で子どもを授かってから、ドアノブや 衣服、ゴミなどに「汚染されてしまった」と いう思考が生じる。 ? 洗浄、衣服の洗い直し、掃除を繰り返す。 ? 電気けいれん療法（ECT）、支持的精神療 法、薬物療法、行動療法の効果なし Meyer (1966) のERPのはじめての応用① Meyer, V. (1966). Modification of expectations in case with obsessional ritual. Behavior research and therapy, 4, 273-280.
- 23. 事例１：介入と結果 ? 入院 ? 蛇口の水を止め、洗浄剤を制限 ? 困難であった活動への従事 ? ドアノブ、子どもの玩具を扱う、公共交通 機関を利用する。 ? 儀式を止めるよう説得?エンパワメント ? 洗浄：4回／日、回避：3回／日程度に低減 ? 退院し家族との関係が改善。趣味も始める。 ERPのはじめての応用②
- 24. 事例2 ? 47歳の女性教員（非常勤） ? 夫と娘 ? 10歳時「精霊に対する冒涜は赦されない」 という聖書の一説を聞き、その考えに固執 ? 汚い言葉、性的なイメージが頭に浮かぶ ? 文字の書き直し、着替え、歩き直しの儀式 ? 32歳：夫と娘を殺す思考→ロボトミー手術 ? ECT、支持的精神療法、薬物療法、精神分析 ERPのはじめての応用③
- 25. 事例2：介入と結果 ? 入院 ? 精霊と性的内容のイメージ、パイプを掃除す る、悪態をつく、引き返さず歩く ? 儀式を止めるよう説得とエンパワメント ? 「永遠の罪」について牧師と話すよう促す ? Pt.に対する対応方法について夫へ教育 ? 侵入思考：80回→8回／日、儀式：6.5回へ ? 退院後も十分に対処可能、常勤職を得た ERPのはじめての応用④
- 27. ? なぜエクスポージャーは効果があるのか？ ? 恐怖は３種類の情報の記憶ネットワーク ? 恐怖刺激?状況についての情報 ? 言語行動、生理的反応、オバートな行動 ? 意味づけ ? これを「恐怖構造」と呼ぶ ? 恐怖構造の変容 ? 恐怖記憶を活性化する ? 新しい情報を取込み、構造を変化させる Foa & Kozak (1986) の情動処理理論 Foa, E. B., & Kozak, M. J. (1986). Emotional processing of fear: Exposure to corrective information. Psychological Bulletin, 99(1), 20–35.
- 30. ? エクスポージャーが記憶構造を変化させる ERPによる恐怖ネットワークの変化 Foa & Kozak. (1986) Emotional Processing of Fear: Exposure to Corrective Information. Psychological Bulletin. 99(1), 20-35 危険 悪い心臓発作 恐れ 漠然 窒息 頻脈 過呼吸 歩く 自己 人混み お店 家から遠く 危険 悪い心臓発作 恐れ 漠然 窒息 頻脈 過呼吸 歩く 自己 人混み お店 家から遠い 意味づけ要素 反応要素 刺激要素
- 31. Y-BOCS合計得点の平均 アセスメントポイント（週目） a 線形混合モデル エクスポージャーと儀式妨害（ERP） クロミプラミン ERP + クロミプラミン プラセボ ? 強迫症の患者を対象に した無作為化比較試験 ? ERP、ERP+薬物療法は プラセボ、薬物療法単 独を上回った ? ERPは単独で用いた場 合も、薬物療法を併用 した場合も効果に違い はなかった 強迫症への無作為化比較試験 (Foa et al, 2005) Foa et al. (2005). Randomized, Placebo-Controlled Trial of Exposure and Ritual Prevention, Clomipramine, and Their Combination in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychiatry , 162, 151-162
- 32. ? セッション内馴化はアウトカムを予測しない ? 不安?恐怖はディストラクション (気逸らし) によっても低下する ? ディストラクションは恐怖構造の活性化に干 渉する ? しかし、説明理論としては曖昧性を残す 情動処理理論は他の学派から馴化への依存を 批判されるが、Foa は自らデータに基づいて モデルを修正している Foa et al. (2006) の情動処理理論の修正 Foa, Huppert, & Cahill. (2006). Emotional Processing Theory: An Update. In Rothbaum (Ed.), Pathological anxiety: Emotional processing in etiology and treatment (pp. 3-24). New York, NY, US: Guilford Press.
- 34. ? 古典的条件づけ（制止学習）の知見をエクス ポージャー療法にとり入れることで、その効 果を高めようとした。 ? Craske, M. G., Kircanski, K., Zelikowsky, M., Mystkowski, J. L., Chowdhury, N., & Baker, A. S. (2008). Optimizing inhibitory learning during exposure therapy. Behaviour Research and Therapy, 46(1), 5–27. ? Craske, M. G., Treanor, M., Conway, C. C., Zbozinek, T. D., & Vervliet, B. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23. 制止学習理論とエクスポージャー
- 35. ? パブロフの条件反射説の中心概念 ? 興奮：反応を出力するプラスの連合過程 ? よだれが出る ? 不安?恐怖反応が生じる ? 制止：反応を抑制するマイナスの連合過程 ? よだれが出なくなる ? 不安?恐怖反応が生じなくなる ? エクスポージャーでの不安の改善 興奮と制止
- 36. 古典的条件づけ研究の中核理論の１つ 簡潔かつ非常に大きな説明力がある ⊿V: ある試行でCSが獲得する連合強度の増加分 αβ：CSの強度（明瞭度）とUSの強度によって 決定されるパラメータ、０～１の値をとる λ： USの強度によって決定される連合強度の最大値 V： その試行までに獲得されている連合強度 おどろき（予期と現実のギャップ）が学習を促進！ Rescorla-Wagner理論 (1972) ⊿V = αβ(λ - V)
- 37. レスコーラ?ワグナー理論からの条件づけの予測 0 0.5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 連 合 強 度 V 音と電気ショック！？ おどろき！ 予期できる 電気ショックでしょ… いきなり消去！？ アレ？電気こないの！？ おどろき！ 予期が明確な時の驚きを伴う体験が制止学習を促進
- 40. 消去で仮定される記憶構造 (Bouton, 1994) US CS 文脈 興奮性連合 制止性連合 制止性連合では文脈がCS-US連合を媒介する 消去文脈が 検索されるか
- 41. ? 不安階層表の低い項目から取りくむ ? 段階的に不安の強い項目に進む ? 不安が下がるまで十分な頻度?時間をかける ? 1回2時間の練習を週5日(Foa et al., 2005) 従来のエクスポージャー療法の方法 直線的 Foa et al. (2005). Randomized, Placebo-Controlled Trial of Exposure and Ritual Prevention, Clomipramine, and Their Combination in the Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder. American Journal of Psychiatry , 162, 151-162
- 42. ? 目標：制止性連合の獲得を最大化する 治療と多様な文脈とを結びつける ? 予期を妨害しておどろきを体験する ? エクスポージャーに変動性を組み込む ? 課題の時間、用いる刺激を変える ? 挑戦する課題を段階的にせずランダムにする 制止学習アプローチに基づく方法 CS CS CS 恐怖レベルの変動性 ? 日常(検索必要場面)と類似 ? 復元の相殺
- 43. ① 予期の妨害 ② 消去の深化 ③ 消去中の時折の強化 ④ 安全信号?安全行動の除去 ⑤ 変動性 ⑥ 検索手がかり ⑦ 多様な文脈で ⑧ 感情ラベリング 制止学習を促進するための方略 Craske et al. (2014). Maximizing exposure therapy: An inhibitory learning approach. Behaviour Research and Therapy, 58, 10–23.
- 44. ? 予期と結果のミスマッチを起こす ? 恐怖のきっかけ（CS）は良くないこと （US）が起こる予感を高める ? きっかけはあるが恐れていたことは生じない CS-noUSの連合を学習していく 予期の妨害 CS noUS おどろき！
- 45. ? 恐れている結果（US）が何か明確化する ? 「不安になる」では不十分 ? 予期（予感）の明確化 ? 恐れている結果が生じる確率を尋ねる 予期の妨害：その最大化のために 動悸をそのままに すると不安になる 動悸をそのままにす ると10分以内に心臓 発作で死ぬ 予感が 外れた90%
- 47. ? 複数の文脈でエクスポージャーを行う ? 外的文脈（その場所にあるもの） 内的文脈（その時の状態、感情、思考） ? 単独で、馴染みのない場所で、様々な曜日、 時間帯、内部感覚、イメージ、in vivoで。 多様な文脈で US CS 文脈
- 48. ? 本発表で触れることのできていない内容 ? インプロ―ジョン、シンプローシブ療法 ? モデリング ? マインドフルネスとの組み合わせ ? 薬物（Dサイクロセリン）によるエクス ポージャー効果の増強など ? さまざまな病態への適用方法 など 本発表の課題