ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

استمارة انتفاع بالعفو

•
•
E
Ennahdha

في اطار تفعيل مرسوم العفو التشريعي العام، تطلب وزارة حقوق الانسان و العدالة الانتقالية من جميع المنتفعين به تقديم ملفّاتهم في أقرب الآجال إلى مقر الوزارة مباشرة أو بإرسالها عبر البريد على العنوان التالي: شارع 2 مارس 1934 باردو 2000 تونس.

1 of 3
Downloaded 387 times
‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬ ‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬ ‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬ ‫والعدالة االنتقالية‬ ‫استمارة مهتفع بالعفو العام‬ ‫االسى و انهمة : ...................................................................................ذاريخ انىالدج و يكاَها : ..............................................................‬ ‫عــذد تطالح انرعريف انىطُيــــح : .........................................ذاريخ اإلصذار................................انهاذف:....................................................‬ ‫انعُىاٌ:................................................................................................................................................................................‬ ‫عذد األتُاء‬ ‫انثريذ االنكرروَي:..........................................انحانح انعائهيح:.اعسب ........يرسورج .........يطهك ....... اريم......‬ ‫يذج االخرفاء:........................... انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك.............................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نالخرفاء؟: ال‬ ‫...................................................................................................................................................................................................‬ ‫يذج انثماء خارج ارض انىطٍ..........................................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نههروب خارج أرض انىطٍ؟: ال‬ ‫انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك......................................................................................................................................................................‬ ‫...................................................................................................................................................................................................‬ ‫انراريخ:.............................................................................................‬ ‫عذج يراخ‬ ‫يرج واحذج‬ ‫َعى‬ ‫هم ذى إيمافك؟: ال‬ ‫ّ‬ ‫انـًـــذج (في كم يرج) ........................................................................................................................................................................‬ ‫ذاريخ اإليماف انًصرح ته (في كم يرج) :................................................................................................................................................‬ ‫إطالق سراح و إحانح عهً انمضاء‬ ‫إطالق سراح دوٌ يحاكًح‬ ‫يآل اإليماف(في كم يرج): إيذاع تانسجٍ‬ ‫انراريخ (في كم يرج).........................................................................................................................................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم ذى حجس يكاسثك عُذ االعرمال: ال‬ ‫َىعها..................................................................................................................................................‬ ‫ذمذير ليًرها..................................................................................................................................................................................‬ ‫انىضؼيح انصحيّــح انىاتجــح ػه انتؼـذيــة او االػتقال:‬ ‫‪‬‬ ‫َىعهــا :......................................................................َسثح انسمىط.اٌ وجذخ............................................‬ ‫اإلعـالـــح‬ ‫يا هــي ؟ ......................................................................................................................................‬ ‫أيــراض يسيُــح‬ ‫....................................................................................................................................................‬ ‫أيــراض َفسيـــح‬ ‫...... ذاريخها......................................................................................‬ ‫انىفاج: داخم انًعرمم: ......... تعذ انخروج يٍ انسجٍ‬ ‫مالحظاخ أخزي:................................................................................................................................................................‬ ‫......................................................................................................................................................................................‬ ‫1) انمؼـاوـاج انمسهطــح ػهً انمؼتقـم في انسجــه :‬ ‫عـــذد انحكــى/األحكاو : .......................................... انراريـخ : ................................................انًحكًـح : .......................................‬ ‫وــىع انؼقـــاب انمحكىو ته :‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫انًــذج انًحكىو تها : ............................................ انًـذج انًمضـاج...................................................................‬ ‫سجــــٍ‬ ‫-‬ ‫انًثهغ :.............................. ال‬ ‫جسئيا‬ ‫انخطيـــح :يثهغهـــا : ................................... هم ذى خالصها ؟ : كهيا‬ ‫-‬ ‫2) انمؼـاوـاج تؼذ انسجــه :‬ ‫‪ ‬انًرالثح اإلداريح : - انًـذج انفعهيح نهًرالثح : ..............................................................................................................................‬ ‫ّ‬ ‫عــذدها : ........................................................................................................‬ ‫يىييــــح‬ ‫-‬ ‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬ ‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬
‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬ ‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬ ‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬ ‫والعدالة االنتقالية‬ ‫عــذدها : .........................................................................................................‬ ‫أسثىعيــح‬ ‫-‬ ‫كم أسثىعيٍ أو أكثر :‬ ‫-‬ ‫ال‬ ‫انحريــاٌ يٍ انىظيفح انعًىييح: َعى‬ ‫*‬ ‫اركرها:...............................................................................‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬اسريالء عهً يكاسة (يُمىل أو عمار): ال‬ ‫ّ‬ ‫انًــذج ...................................... ال‬ ‫‪ ‬انحريــاٌ يٍ يىاصهح انذراســـح : َعــى‬ ‫ال‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬انًحاصرج في انـرزق :‬ ‫مالحظاخ:.................................................................................................................................................................................‬ ‫..............................................................................................................................................................................................‬ ‫أحياَا‬ ‫ال‬ ‫يُع يٍ انسفر و انرُمم: َعى‬ ‫‪ ‬انرثثيد في يكاٌ انسكٍ‬ ‫حرياٌ يٍ دفرر عالج‬ ‫انًذج : ............................... ال‬ ‫‪ ‬حرياٌ يٍ جـىاز سفر : َعى‬ ‫انىضؼيح انذراسيح و/ او انمهىيح قثم انتتثغ:‬ ‫انًسرىي انرعهيًي:.................................انًؤسسح انرعهيًيح................................................................انسُح..........................................‬ ‫انطًىح (تانىسثح نهتالميذ و انطهثح)..................................................................................................................................................‬ ‫..............................................................................................................................................................................................‬ ‫اسى انًؤجر/اإلدارج/انىزارج .......................................................‬ ‫صاحة يهُح حرج أو َشاط حر‬ ‫يىظف عًىيي‬ ‫أجير‬ ‫عاطم عٍ انعًم‬ ‫األلذييح في انعًم/انىظيفح .....................................................األجر.......................................................‬ ‫يرسى‬ ‫انىضعيح انماَىَيح : يرعالذ‬ ‫. انرصُيف انًهُي/انرذثح.................................................‬ ‫عُىاٌ انًؤسسح/اإلدارج/انىزارج .................................................................................................................................................................:........‬ ‫عذد االَخراط............. ........................................ ..................................................‬ ‫َعى‬ ‫االَخراط تانصُذوق انىطُي نهضًاٌ االجرًاعي: ال‬ ‫عذد االَخراط تانصُذوق انىطُي نهرماعذ وانحيطح االجرًاعيح .......................................................... ...........................................................................‬ ‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انخزوج مه انسجه:‬ ‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬ ‫يآل انًشروع انخاص تعذ انخروج يٍ انسجٍ .................................................. ............................................................. ................................‬ ‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫ال‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): َعى‬ ‫أسثاب أخري ............................................................. ................................................ ..................................................................................‬ ‫يا هى انعًم انثذيم؟ :......................................................................................................... ..............................................................................‬ ‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬ ‫انحانح انعائهيح : ................................... ..........................................................................................................................................................‬ ‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انؼفى انؼاو:‬ ‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬ ‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): ال‬ ‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬ ‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬
‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬ ‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬ ‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬ ‫والعدالة االنتقالية‬ ‫أسثاب أخري ................................ ............................................................................. ..................................................................................‬ ‫يا هى انعًم انثذيم؟ :........................................................................................................ ...............................................................................‬ ‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬ ‫انحانح انعائهيح:........ ............................................................................................................................. .........................................................‬ ‫* يشهذ انممضي ػهً االستمارج تصحح انثياواخ انىاردج فيها و يزجً ارفاقها تانىثائق انمؤيّذج وخاصح 1-وسخح مه تطاقح تؼزيف وطىيح 2-وسخح مه‬ ‫انشهادج انؼهميح ان وجذخ3-مضاميه والدج األتىاء في انكفانح 4-وثيقح تثيه انىضؼيح انمهىيح حانيا 5-وثيقح تثيه انمهىح انساتقح 6-شهادج في انتمتغ تانؼفى‬ ‫انؼاو .‬ ‫اإلمضـــــــــــــــــــــــاء‬ ‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬ ‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬

More Related Content

استمارة انتفاع بالعفو

  • 1. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬ ‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬ ‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬ ‫والعدالة االنتقالية‬ ‫استمارة مهتفع بالعفو العام‬ ‫االسى و انهمة : ...................................................................................ذاريخ انىالدج و يكاَها : ..............................................................‬ ‫عــذد تطالح انرعريف انىطُيــــح : .........................................ذاريخ اإلصذار................................انهاذف:....................................................‬ ‫انعُىاٌ:................................................................................................................................................................................‬ ‫عذد األتُاء‬ ‫انثريذ االنكرروَي:..........................................انحانح انعائهيح:.اعسب ........يرسورج .........يطهك ....... اريم......‬ ‫يذج االخرفاء:........................... انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك.............................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نالخرفاء؟: ال‬ ‫...................................................................................................................................................................................................‬ ‫يذج انثماء خارج ارض انىطٍ..........................................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم اضطررخ نههروب خارج أرض انىطٍ؟: ال‬ ‫انًعاَاج انُاذجح عٍ رنك......................................................................................................................................................................‬ ‫...................................................................................................................................................................................................‬ ‫انراريخ:.............................................................................................‬ ‫عذج يراخ‬ ‫يرج واحذج‬ ‫َعى‬ ‫هم ذى إيمافك؟: ال‬ ‫ّ‬ ‫انـًـــذج (في كم يرج) ........................................................................................................................................................................‬ ‫ذاريخ اإليماف انًصرح ته (في كم يرج) :................................................................................................................................................‬ ‫إطالق سراح و إحانح عهً انمضاء‬ ‫إطالق سراح دوٌ يحاكًح‬ ‫يآل اإليماف(في كم يرج): إيذاع تانسجٍ‬ ‫انراريخ (في كم يرج).........................................................................................................................................................................‬ ‫َعى‬ ‫هم ذى حجس يكاسثك عُذ االعرمال: ال‬ ‫َىعها..................................................................................................................................................‬ ‫ذمذير ليًرها..................................................................................................................................................................................‬ ‫انىضؼيح انصحيّــح انىاتجــح ػه انتؼـذيــة او االػتقال:‬ ‫‪‬‬ ‫َىعهــا :......................................................................َسثح انسمىط.اٌ وجذخ............................................‬ ‫اإلعـالـــح‬ ‫يا هــي ؟ ......................................................................................................................................‬ ‫أيــراض يسيُــح‬ ‫....................................................................................................................................................‬ ‫أيــراض َفسيـــح‬ ‫...... ذاريخها......................................................................................‬ ‫انىفاج: داخم انًعرمم: ......... تعذ انخروج يٍ انسجٍ‬ ‫مالحظاخ أخزي:................................................................................................................................................................‬ ‫......................................................................................................................................................................................‬ ‫1) انمؼـاوـاج انمسهطــح ػهً انمؼتقـم في انسجــه :‬ ‫عـــذد انحكــى/األحكاو : .......................................... انراريـخ : ................................................انًحكًـح : .......................................‬ ‫وــىع انؼقـــاب انمحكىو ته :‬ ‫ّ‬ ‫ّ‬ ‫انًــذج انًحكىو تها : ............................................ انًـذج انًمضـاج...................................................................‬ ‫سجــــٍ‬ ‫-‬ ‫انًثهغ :.............................. ال‬ ‫جسئيا‬ ‫انخطيـــح :يثهغهـــا : ................................... هم ذى خالصها ؟ : كهيا‬ ‫-‬ ‫2) انمؼـاوـاج تؼذ انسجــه :‬ ‫‪ ‬انًرالثح اإلداريح : - انًـذج انفعهيح نهًرالثح : ..............................................................................................................................‬ ‫ّ‬ ‫عــذدها : ........................................................................................................‬ ‫يىييــــح‬ ‫-‬ ‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬ ‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬
  • 2. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬ ‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬ ‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬ ‫والعدالة االنتقالية‬ ‫عــذدها : .........................................................................................................‬ ‫أسثىعيــح‬ ‫-‬ ‫كم أسثىعيٍ أو أكثر :‬ ‫-‬ ‫ال‬ ‫انحريــاٌ يٍ انىظيفح انعًىييح: َعى‬ ‫*‬ ‫اركرها:...............................................................................‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬اسريالء عهً يكاسة (يُمىل أو عمار): ال‬ ‫ّ‬ ‫انًــذج ...................................... ال‬ ‫‪ ‬انحريــاٌ يٍ يىاصهح انذراســـح : َعــى‬ ‫ال‬ ‫َعى‬ ‫‪ ‬انًحاصرج في انـرزق :‬ ‫مالحظاخ:.................................................................................................................................................................................‬ ‫..............................................................................................................................................................................................‬ ‫أحياَا‬ ‫ال‬ ‫يُع يٍ انسفر و انرُمم: َعى‬ ‫‪ ‬انرثثيد في يكاٌ انسكٍ‬ ‫حرياٌ يٍ دفرر عالج‬ ‫انًذج : ............................... ال‬ ‫‪ ‬حرياٌ يٍ جـىاز سفر : َعى‬ ‫انىضؼيح انذراسيح و/ او انمهىيح قثم انتتثغ:‬ ‫انًسرىي انرعهيًي:.................................انًؤسسح انرعهيًيح................................................................انسُح..........................................‬ ‫انطًىح (تانىسثح نهتالميذ و انطهثح)..................................................................................................................................................‬ ‫..............................................................................................................................................................................................‬ ‫اسى انًؤجر/اإلدارج/انىزارج .......................................................‬ ‫صاحة يهُح حرج أو َشاط حر‬ ‫يىظف عًىيي‬ ‫أجير‬ ‫عاطم عٍ انعًم‬ ‫األلذييح في انعًم/انىظيفح .....................................................األجر.......................................................‬ ‫يرسى‬ ‫انىضعيح انماَىَيح : يرعالذ‬ ‫. انرصُيف انًهُي/انرذثح.................................................‬ ‫عُىاٌ انًؤسسح/اإلدارج/انىزارج .................................................................................................................................................................:........‬ ‫عذد االَخراط............. ........................................ ..................................................‬ ‫َعى‬ ‫االَخراط تانصُذوق انىطُي نهضًاٌ االجرًاعي: ال‬ ‫عذد االَخراط تانصُذوق انىطُي نهرماعذ وانحيطح االجرًاعيح .......................................................... ...........................................................................‬ ‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انخزوج مه انسجه:‬ ‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬ ‫يآل انًشروع انخاص تعذ انخروج يٍ انسجٍ .................................................. ............................................................. ................................‬ ‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫ال‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): َعى‬ ‫أسثاب أخري ............................................................. ................................................ ..................................................................................‬ ‫يا هى انعًم انثذيم؟ :......................................................................................................... ..............................................................................‬ ‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬ ‫انحانح انعائهيح : ................................... ..........................................................................................................................................................‬ ‫انىضؼيح انذراسيح و/أو انمهىيح تؼذ انؼفى انؼاو:‬ ‫ال‬ ‫يىاصهح انذراسح: َعى‬ ‫انرفىيد فيها نهغير‬ ‫األسثاب : اَمطاع َشاط انًؤسسح‬ ‫انعىدج نهعًم/نهىظيفح األصهي(ج): ال‬ ‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬ ‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬
  • 3. ‫‪République Tunisienne‬‬ ‫اجلمهورية التونسية‬ ‫‪Ministère des Droits de l’Homme‬‬ ‫وزارة حقوق اإلنسان‬ ‫‪et de la Justice Transitionnelle‬‬ ‫والعدالة االنتقالية‬ ‫أسثاب أخري ................................ ............................................................................. ..................................................................................‬ ‫يا هى انعًم انثذيم؟ :........................................................................................................ ...............................................................................‬ ‫جذيذ(ج)‬ ‫ذاريخ انعىدج ........................................انرصُيف انًهُي/انرذثح : لذيى(ج)‬ ‫َعى‬ ‫انحانح انعائهيح:........ ............................................................................................................................. .........................................................‬ ‫* يشهذ انممضي ػهً االستمارج تصحح انثياواخ انىاردج فيها و يزجً ارفاقها تانىثائق انمؤيّذج وخاصح 1-وسخح مه تطاقح تؼزيف وطىيح 2-وسخح مه‬ ‫انشهادج انؼهميح ان وجذخ3-مضاميه والدج األتىاء في انكفانح 4-وثيقح تثيه انىضؼيح انمهىيح حانيا 5-وثيقح تثيه انمهىح انساتقح 6-شهادج في انتمتغ تانؼفى‬ ‫انؼاو .‬ ‫اإلمضـــــــــــــــــــــــاء‬ ‫شارع 2 مارس 1934 – باردو 2222 تونس – الهاتف: 252 266 47 642+ - الفاكس: 552 266 47 642+‬ ‫552 266 17 612+ ‪Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM‬‬