エビデンスについて-症例报告の重要性を考える-
- 3. エビデンスレベル 内容 1 システマティックレビュー ランダム化比較試験のメタアナリシス 2 １つ以上のランダム化比較試験 3 非ランダム化比較試験 4a 分析疫学的研究（コホート研究） 4b 分析疫学的研究（症例対照研究、横断研究） 5 記述研究（症例報告やケース?シリーズ） 6 患者データに基づかない 専門委員会や専門家個人の意見 エビデンスレベル
- 4. エビデンスレベル 内容 1 システマティックレビュー ランダム化比較試験のメタアナリシス 2 １つ以上のランダム化比較試験 3 非ランダム化比較試験 4a 分析疫学的研究（コホート研究） 4b 分析疫学的研究（症例対照研究、横断研究） 5 記述研究（症例報告やケース?シリーズ） 6 患者データに基づかない 専門委員会や専門家個人の意見 エビデンスレベル
- 5. ? 「つくる」 新規性のある研究 臨床研究による信頼性の高いエビデンスの算出 ? 「使う」 臨床現場でのEBMの実践 単一症例の検討 ? 「伝える」 学会発表?論文の執筆 診療ガイドラインの作成 エビデンスの役割
- 6. ? 「つくる」 新規性のある研究 臨床研究による信頼性の高いエビデンスの算出 ? 「使う」 臨床現場でのEBMの実践 単一症例の検討 ? 「伝える」 学会発表?論文の執筆 診療ガイドラインの作成 ? 日本人を対象とし質の高いエビデンスが乏しい。 ? 多施設間RCTを行うため、方法が標準化されており、 対象を限定していることも少なくない。 ? エビデンスを利用する際の「工夫?コツ」を 伝える必要がある。?症例報告 エビデンスの役割
- 8. 〇 EBMは、個々の診療にエビデンスを応用する ための方法論。 〇 臨床判断を補助するためにエビデンスを利用 する。 〇 臨床判断の過程を明確にし、どのような根拠 に基づいて行われたか説明できる。 × エビデンスに基づいた診療ガイドラインを作 成し、診療の統一を図るもの EBMについて
- 14. ? 40代女性 ? 診断名：左被殻出血 ? 障害名：右片麻痺 失語症 ? 現病歴： 平成24年に脳出血を発症し、右片麻痺と失語症を呈した。 他院にて６ヶ月間の入院リハ実施後、自宅退院となった が、更なる改善を目指し、自宅退院１週間後より当院外 来リハ開始となった。 ? Demand：一人で外出がしたい。仕事がしたい。 症例紹介
- 15. ? 意識レベル：清明 ? 随意性（Br.stege）：上肢Ⅲ 手指Ⅲ 下肢Ⅲ ? 感覚：皮膚?固有感覚ともに重度鈍麻 ? 移動能力： (屋内) 4点杖＋金属支柱付短下肢装具にて短距離自立 10m歩行：59.2秒（0.17m/s） 長距離移動は車椅子自走 (屋外)車椅子自走 来院時の所見
- 17. 起居困難 屋内移動 困難 屋内移動 可能 地域移動 困難 地域移動 やや困難 地域移動 可能 歩行速度（m/sec） 0.10±0.05 0.23±0.12 0.27±0.12 0.40±0.12 0.77±0.08 0.80±0.08 浴室の移動 車椅子 見守り 自立 自立 自立 自立 寝室の移動 車椅子 見守り 自立 自立 自立 自立 家の出入り 車椅子 介助 見守り 自立 自立 自立 階段昇降 困難 車椅子 見守り 自立 自立 自立 近所のお店の移動 困難 困難 車椅子 車椅子 見守り 自立 空いている ショッピングモールの移動 困難 車椅子 車椅子 車椅子 見守り 自立 混んでいる ショッピングモールの移動 困難 困難 車椅子 車椅子 車椅子 自立 Perryら 1995より改変 家 屋 内 の 移 動 屋 外 の 移 動 歩行速度とADL?社会参加との関係
- 18. P: 左被殻出血により右片麻痺を呈した患者に、 I: ある理学療法を提供すると、 C: 理学療法を提供しない、もしくは、別の理学療法を 行った場合と比較して、 O: 歩行速度の向上が図れるか？ Clinical Question
- 19. 症例は、被殻の後外側に病変を呈しており、 歩行能力の向上が図れない可能性あり？ 脳卒中患者の歩行速度は、錘体路の損傷の程度よりも、 被殻や島、外包およびその周辺の損傷の影響を受ける。 Jones PSら 2016 被殻の後外側に病変を呈するものは、非対称的な歩行を 呈する。 Alexander LDら 2009 先行文献
- 20. 脳卒中患者の起立动作において、両下肢にかかる床反力 の差が30％未満の者は歩行能力が有意に高かった。 Chouら 2003 対称性の改善が図れれば、歩行能力の改善が 図れる可能性がある？ 先行文献
- 21. 起立动作
- 22. 着座动作
- 23. P: 脳卒中により片麻痺を呈した患者に、 I: ある理学療法を提供すると、 C: 理学療法を提供しない、もしくは、別の理学療法を 行った場合と比較して、 O: 起立动作の対称性の改善が図れるか？ Clinical Question
- 27. 起立动作
- 28. 着座动作
- 29. 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 開始時 12ヶ月 24ヶ月 36ヶ月 m/sec 介入期間 図：歩行速度の変化 経過
- 30. P: 歩行速度向上が停滞した脳卒中片麻痺患者に、 I: ある理学療法を提供すると、 C: 理学療法を提供しない、もしくは、別の理学療法を 行った場合と比較して、 O: 歩行速度の向上が図れるか？ Clinical Question
- 31. 3週間の通常理学療法で歩行能力に著変のなかった脳卒中患者に対し てトレッドミル歩行練習を行った結果、歩行能力の改善を認めた。 （エビデンスレベル５） Hasse Sら 1994 ボバースコンセプトに基づく歩行練習を単独で行うよりもトレッドミ ル歩行練習を付加した方が歩行速度の向上が認められた。 （エビデンスレベル2） Eich Hjら 2004 トレッドミル歩行練習を追加すれば、歩行速度 の改善が図れる可能性がある。 先行文献
- 34. 0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 開始時 12ヶ月 24ヶ月 36ヶ月 m/sec 介入期間 図：歩行速度の変化 開始時 0.17m/sec 短距離歩行自立 (金属支柱＋4点杖) 28ヶ月 0.85m/sec 屋内外歩行自立 バスの乗車自立 (タマラック＋T字杖) 36ヶ月 電車の乗車自立 就労再開 トレッドミル 歩行練習を付加 対称的な起立?着座 自主練習 経過
- 35. ? エビデンスには、「つくる」「使う」「伝える」の 3つの要素がある。 ? EBMの実践はエビデンスを「使う」ことである。 ? 症例報告は、EBMの実践における「工夫?コツ」を 伝えることができる。 ? 症例報告が、エビデンスを「つくる」際の問題提起 となることもある。 まとめ