トップダウン作业祭
- 1. 『トップダウンの作业疗法』 湘南OT交流会 作業祭 愚痴OT 2012年8月4日(土)
- 2. トップダウンをご存じですか？ トップダウン トップダウンの作業療法をご存知でしょうか？ トップダウンは，作業療法界に革命をもたらす とか言われています！ 誰でも聞いた事があるし，大事だと思っている ですが???? 実はその実態を，誰も知らないｗ 2
- 3. パラダイムシフト 创発しつつある 危機 パラダイム （1970年代） （1980～1990年代） 作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム （1900～1940年代） （1950年代） （1960年代） 道徳療法 （18～19世紀） この辺の詳細は 愚痴本13にて 3
- 4. 日本に輸入された作業療法は 機械論的パラダイム 正常値を目標として，現状の劣りを問題点と 定義し，差を埋める介入方法 4
- 5. 滨颁滨顿贬が全盛で??? 根本は病気や機能障害にある！って考えた！ そのため，問題点把握が主活動になる！ 社会的 病気 不利 ＩＣＩ ＤＨ 機能 能力 障害 障害 5
- 6. 问题点を洗い出します！ EBR?EBP 測定 問題の認識 6
- 7. 経験ありませんか？ これがOTでしたので，皆で行っていましたが 検査ばっかりで 全然始まらない 検査じゃなくて リハビリをしてくれと クレームをもらう 7
- 8. 誰のためのリハだろう？ OTが頑張っているだけの状況??? ．．．．． ????? 8
- 9. 作业疗法なのに作业を感じない??? 治るまで，作業って 出来ないのだろうか？ 目的が不明確もしくは 回復や治るなど曖昧な説明で ゴールが見えない 9
- 10. つまらない 行きたくない 回復や治るなど曖昧な目標で 具体性が低いため，動機付けが弱い 今日は具合悪いって 言っておいて～ 行きたくない！ 10
- 11. 笔罢と翱罢って，どう违うの？ OT PT 職種の名前違うけど 同じ事しているよね？ 11
- 12. そもそも 回復しない，治せない そんなことが多かった(> <) 12
- 13. まとめると 検査が多くて，リハビリ始まらないし， 意味分かんないし，意味も感じられない PTと同じ事をするし，治らない 作業療法士が存在し， 医療費や介護費を 受け取る意義は？ 13
- 14. 危机になりました 创発しつつある 危機 パラダイム （1970年代） （1980～1990年代） 作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム （1900～1940年代） （1950年代） （1960年代） 道徳療法 （18～19世紀） 14
- 15. 必要な事は 検査が多くて，リハビリ始まらないし， 意味分かんないし，意味も感じられない PTと同じ事をするし，治らない 検査は少なく，リハビリをすぐ開始し， 意味を理解し，意味も感じられる PTと同じ事をしない，治るOT 15
- 16. 第一の課題 検査を少なくして，すぐに始めるには？ 面接と観察を中心に実施して すぐに動作介入すればいいのでは？ OTによって多くの 面接?観察による 評価法が開発された！ 16
- 17. 第二の课题 意味を理解し，意味を感じるには？ 一緒に考え，一緒に作り 一緒に行うことかな？ 「 協業 」という 言葉が生まれました 17
- 18. 第三の課題 PTと同じことをしない？ 作業に焦点をあて 効果を上げることかな？ OBPが推奨されて います 18
- 19. 第四の课题 治らないってどうすれば？ 治らないものは，どうしても 治らないけど，作業は出来る！ 治療?回復から 「適応?復権」へ 19
- 20. 解決方法を整理すると 面接や観察の 評価法使用 面接を行いながら 協業して，作業に 協業 適応していく方法が 浮かんでくる！ OBP それが トップダウン 適応?復権 20
- 21. 次のパラダイム 创発しつつある 危機 パラダイム （1970年代） （1980～1990年代） 作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム （1900～1940年代） （1950年代） （1960年代） 道徳療法 トップダウンは，次パラダイムの （18～19世紀） 一翼を担うはずです！ 21
- 22. ここまでは???ＯＰＰＭでも言われているし （OPPM） 問題の特定 理論の選択 介入実行 遂行要素 環境評価 目標設定 制度を明確に 介入計画 この辺の実践は 愚痴本8にて22
- 23. 翱罢滨笔惭でも言われている 23
- 24. あるんだから使うだけ！ トップダウンを 使って狙い撃つ！！ トップダウンという 武器は，実はＯＴ界に ゴロゴロしている 24
- 25. 残念ながら??? でも実际の使い方が わかんね～（笑） 25
- 26. こんなパターンも ひそひそ あんなの 持ちだして 他部門や先輩の目が 否定的で，新しい事を 導入しづらい??? 26
- 27. ① 環境整備 トップダウンを行うには環境整備から！ トップダウンを 良いんじゃない？ していきます！ やってやって＾＾ 27
- 28. ① 環境整備 整備方法その１ 信念対立を克服する方法 28
- 29. ① 環境整備 整備方法その２ 仲間を増やして 集団で取り組み 突き進む方法 ド洗脳ｗ 29
- 30. 評価法の出力を変える！ 機能の人から 作業の人へ 30
- 31. ① 環境整備 整備方法その３ 周りなんて関係ない！ 俺の道を突き進むぜ！ ワイルドだろぅ？ 自己完結！ もはや整備ではない（笑） でも行動できればそれでＯＫ 31
- 32. ① 環境整備 整備方法その４ では，発表させて いただきます！ 文句の言えない地位まで ささっと昇りつめて 上から物を言う（汗） 32
- 33. ちなみに??? ４ １ ３ ボバース PT ＶＳ 私 超信念対立 超信念対立で成長 ２ 33
- 34. 結局何をやっても??? 習慣の束縛は自己へも他者へも強く働きます 即時的効果を求めてはいけません！ 効力予期 習慣 结果予期 34
- 35. ② 使用スキルの習得 トップダウンを使うにあたっての問題点 問題の特定 理論の選択 センス 知識 介入実行 遂行要素 センス 環境評価 経験 目標設定 センス 知識 制度を明確に 介入計画 35
- 36. ② 使用スキルの習得 センス センス 経験 センス 知識 36
- 37. ② 使用スキルの習得 まいったな??? 手順がわかっても， その後は，臨床の センスや経験が必要であり， その習得方法は未確立である！ 37
- 38. ② 使用スキル習得 トップダウン 面接や観察の 協業 OBP 適応?復権 評価法使用 人の全体をみるスキルが必要なんだが 機械論的パラダイム （1960年代） ←これのおかげで， ＯＴには問題指向型が 根付いていて，利点を 活かす発想は未成熟なんだよ 38
- 39. ② 使用スキル習得 トップダウンの扉は 身近にあるが，開けるには センスと経験と知識が必要 それは我々ＯＴに ０からの再スタートを 求めているのかもしれない 39
- 40. これを开けるには??? 臨床家によって 臨床知である センスや知識を 形にする必要がある！ トップダウンの扉は 臨床家にしか開けられない 40
- 41. カギは湘南ＯＴで用意しましたｗ 新しく想像されるＯＴ世界は みなさんの手によって作られる！ 41
- 42. 次の学会で トップダウン 面接や観察の 協業 OBP 適応?復権 評価法使用 発表演題を20演題以上，持っていきたい！ トップダウンチーム大募集中！ 湘南ＯＴが発表の全面バックアップします 次は10月？11月？に演題登録ですよ 42
- 43. みなで １ 作って ３ ２ 発表して おつかれ～?って 43
- 44. では，そろそろ トップダウン 湘南ＯＴが作り上げた トップダウンを 見ていただきたいと思います＾＾ 44
- 45. 早速ですが ケース紹介 右被殻出血の70代男性 左片麻痺，高次脳機能障害，嚥下障害 BrsⅤレベル 若干左に失調＋ 45
- 46. 前院からの申し送り ADLは軽介助で，どの動作も可能なレベル しかし一人では転倒の危険性大きい！ センサーマットと 4点柵対応でしたとの 申し送りがあった！ 46
- 47. 案の定??? 入院まもなくして ベッド横に倒れている ところを発見！ トイレに行こうと思った 普通のことでしょ？ 47
- 48. しかし 体温を測ったら 37.0℃だったので伝えると 寝ていないといけないな 気分悪い気がする?? 急に病人になる 48
- 49. これが结构しつこく??? まだ37.0℃？ ご飯やめておくわ 毎日体温を気にして 平熱以上だと延食を希望した これが続き 点滴対応となる！ 49
- 50. 点滴をすると??? ん？点滴？ 誰かが取ったんじゃない？ 捨ててあるし?? 50
- 51. 他患へは??? 今日も1日が始まるね 頑張らなきゃ！ 愛想良く，励ます姿が??? 自分は動かないのに＾＾； 51
- 52. こんな状况で??? 転倒はするし??? ご飯は食べないし??? ちょっと困った人ね！ 抑制が必要かしら???？ 病棟は，行動制限を 検討していた 52
- 53. 作业疗法はお诱いが基本姿势 具合悪いんですね 話はできる？寝ながらで良いですよ 大丈夫だよ，悪いね 熱があるって言うから 寝ておこうと思ってね 53
- 54. どんどん闻いていきます！ 何時に起きるの～？ そのあと何している～？ ご飯は何時～？ 午後何しているの～？ それって仕事と感じている？ それとも余暇？ 54
- 55. 时间 作業名 作業分類 スケジュール評価 8: 00 起床 ぼんやり 過ごす 休息 8: 20 整容一般 セルフケア 8: 40 新聞を 読みながら朝食 セルフケア 9: 10 着替え セルフケア 9: 20 ゴミ捨て 仕事 9: 30 散歩 仕事 10: 30 帰宅 すると出てくる TVか読書 余暇 ＤＱＮ作業ｗ 12: 00 昼食 セルフケア 13: 00 近所のパトロール 仕事 ぱとろーる？？ 16: 帰宅 00 庭の手入れや日曜大工など 仕事 18: 帰宅 00 休憩 休息 19: 夕食 00 セルフケア TVか読書 余暇 22: 入浴と 00 就寝準備 セルフケア 55 23: 就寝 00 休息
- 56. 突っ込まずにはいられない！！ ぱ??? パトロールって何？？ 聞いてくれるのかい？ よし分かった！話をしよう ちょっと起きるわ 56
- 57. 话をはじめた??? 物騒な世の中だから うんぬんかんぬん 高齢者が生活するには 不便な部分がいっぱいあって 改善しようと色々ね 近所の仲間の様子を 見に行ったりね 57
- 58. いまいち分からなかったけど バリア 防犯活動 フリー活動 知人と交流 を自主的にしてるのね 聞きながら作業バランス 計算しちゃったｗ 58
- 59. 解釈 睡眠时间を除くと仕事と 規定する作業が多い！ 人の役に立ちたい？ 自己完結で行動するタイプ 人との交流が大好きかな？ この辺の詳細は 面接１?2にて 59
- 60. この会话で他にも ついでに出来るコミュニケーション 能力評価っと 見たもの 聞いたもの 体験したもの 全てを踏まえて 効率的に評価 60
- 61. ＡＣＩＳでも良いですが 役割 上下関係 話し方 表現力 ジェスチャー 自己主張 反応 表情 13項目を多場面で 理解 評価します 気遣い 継続性 姿勢 他者尊重 61
- 62. 结果 62
- 63. 结果 63
- 64. 解釈 妻には，圧倒的上の立場 でも，仲良しである 医者には，従う姿勢である 他患とＴｈは同等の仲間 交流技能はものすごく高い この辺の詳細は ＣＯＭ１?2にて 64
- 65. ここから分析 即興的に現状を分析1 たぶん交流は したいと思う！ 熱＝寝る（自己完結） 人の役に立つ エッセンスを 提供してみる 65
- 66. 即興的に現状を分析2 医者の言葉には 従うのでは？ 熱＝寝る（自己完結） 医者には，従う姿勢である 熱は大丈夫だと 医者に言ってもらう 66
- 67. 大物ゲットｗ 大体ここまでで評価30分です 釣れたｗ 作業療法は色々な作業をしてもらい ながら，回復を目指すんですよ． 主治医も熱は大丈夫って言ってまし たし，大工道具や修理道具などもあ るので見に来ませんか？ 67
- 68. 歩行作业（粗大）を提供 よろめきながら歩く 68
- 69. 学び作业 歩くこと？ 大丈夫でしょ？全然平気！ でも思ったより 疲れるな～ でも問題ない！ すぐに帰る（退院）つもり 69
- 70. 修理作业（巧緻）提供 ねじ止めを依頼 熱中するも??? あぶね～あぶね～ 70
- 71. 集団作业，胜负作业 大体ここまでで評価60分超です のこぎりが得意って事で 勝負を挑まれたり ＡＤＬチェック 丸太切りタイムアタック 71
- 72. VQでも良いですが 経験 巧緻 予期 好み 粗大 学び 価値 作業中の工夫 作業の持続 作業中の気づき 集団 勝負 作業没頭度 作業の出来栄え 12項目を多場面で 終了後の満足度 評価します 終了後の予期 終了後の表情 72
- 73. まずは興味関心结果 歩行 病状 食事 集団活動 ねじ 巧緻作業 粗大作業 学び作业 集団活動 説明 鋸 （勝負なし） （勝負あり） 作業中の工夫 ◎ ○ ○ ◎ ◎ 作業の持続 ○ ◎ ◎ ○ ◎ 経験や予期等 作業中の気づき ○ ◎ ◎ ○ ◎ 上の4項目は 評価×でした 作業没頭度 ◎ ○ ○ ○ ◎ 作業の出来栄え ○ ○ ○ ○ ○ 終了後の満足度 ○ ○ ◎ ○ ◎ 終了後の予期 ◎ ◎ ○ ○ ◎ 終了後の表情 ○ ○ ○ ○ ◎ 合計 11 11 11 9 15
- 74. 解釈 以前行っている作業への 反応は良好で，興味関心高い 誰かと共に行えば，何でも良いのか？ 勝負が好きなようだな～ しかも結構な自信家な様子 この辺の詳細は 興味関心１?2にて 74
- 75. この作业で他にも ついでに出来る遂行能力評価っと 見た作業を 限定タスクに 捉われず，自由に 評価します もちろん ＡＭＰＳでもＯＫ 75
- 76. 湘南ＯＴの遂行は 独居能力でなく，今この遂行はどうか？をみる 運動技能 捉 認知技能 安全性 え る 処理技能 76
- 77. 遂行評価结果 運動技能 動くことは概ね良好だが，力の調節困難で バランスが全体的に悪い．そして体力がない 認知技能 物品操作等の知識は保たれているが，自己能 力と作業レベルの調整ができていない 77
- 79. 出そろいました！ トップダウン 面接结果 ＣＯＭ结果 興味関心结果 遂行结果 防犯活動 妻へは上 何でも好き バランス↓ バリア フリー活動 医者へは下 人が好き 自己認識↓ 知人と交流 他は同等 勝負好き 効率↓ 技能高い 自信家 危ない 荒削りですが，これが全体像 79
- 80. 荒削りを洗練させる 粗削り全体像を構築！それだけで十分です が ここからはまだ湘南ＯＴでも 公開していません??? 新しい作業療法スキルの創造 荒削り全体像に既存理論をドッキングさせ 洗練された形に構築する！ 80
- 81. 皆さんご存知のＭＯＨＯ（作业适応理论） 意 志 習慣 人間システム 行動 遂 行 私の中のMOHOイメージ図（非公認） ＣＭＯＰ（可能化）やＯＳ（公正）では出来ません！ 81
- 82. ただ合わせただけですが??? これがすごいｗ 何でも好き 人が好き 勝負好き 自信家 防犯活動 意 バリア 志 フリー活動 知人と交流 習慣 人間システム 行動 遂 行 バランス↓ 妻へは上 自己評価↓ 医者へは下 効率↓ 他は同等 危ない 技能高い 82
- 83. 行动を振り返ってみます 自 信 トイレに歩行で 動く 自己完結 行き，転倒 不 自 由 トイレに行こうと思った 普通のことでしょ？ 83
- 84. 行动を振り返ってみます 熱 は 寝 る 寝て治した 寝ていよう 自己完結 気 分 悪 い 84
- 85. 邪 魔 だ な 体には 取ってしまえ 自己完結 何も付けない 能取 力れ る 85
- 86. 自 信 日曜大工 ねじ熱中！ 自己完結 手 足 動 く 86
- 87. こんな感じで 意 志 習慣 人間システム 行動 遂 行 習慣に裏付けられた強い自信が，課題への 効力感を生み出し，行動を止められない！ これがこの人の全体像であり，行動特性！ 87
- 88. 変更するには 意 志 習慣 人間システム 行動 遂 行 誘導したい方向に 見合った課題提供 88
- 89. もしくは 意 志 習慣 人間システム 行動 遂 行 医師には従うという部分を利用する！ 医師をどう認識している？その要素を 取り込み，従わせる方法！？ 89
- 90. 実际 最初は課題誘導法を利用 10日くらい続けました 90
- 91. 実际??? 医師は“何でも出来る人”って認識でした 私に出来ないことはない！ かかってこんかいっ また負けた 入院2週後くらいから開始 勝ち続けたｗ 91
- 92. 奇跡的に 学習者 自己能力に 習慣 見合った行動 体験重視 遂 行 負け習慣が続き（笑） 高い自己評価の源だった意志が折れた！ 92
- 93. 普通の人ならば??? 意志が折れたら，即アウト！ 他患とＴｈは同等の仲間 交流技能はものすごく高い 信頼関係を取れていれば，仲間との交流を 大事にするため，自己を捨ててでも継続するはず 93
- 94. 案の定??? 学習者 自己能力に 習慣 見合った行動 体験重視 遂 行 遂行の原因を認め，ＯＴを頼れる環境と 認識し，課題を求めてきた 94
- 95. 自己认识の変化 問題ない！ すぐ帰るつもり 出力が大きく変わる！ これじゃ母ちゃんに迷惑！ 一人じゃ危なくて外にも 行けないから，鍛えて帰る 95
- 96. 自己认识の伴った作业経験によって 真のニーズ 様々な体験の後では，沢山の選択肢が 現れるため，現実的な作業選択になる 96
- 97. 様々な体験后の（真）ニーズ 私は母ちゃんのために これを達成する！ 買い物の荷物持ち 庭の草むしり 家の補修作業 97
- 98. トップダウンの考え方は诸説ありますが トップダウン 湘南ＯＴのトップダウンでは， まず全体像を捉えることに全力を注ぎます！ 全体像を捉え，目標や課題を捉えることで より強固な共有と協業が実践可能になる！ 98
- 99. 创発しつつある 危機 パラダイム （1970年代） （1980～1990年代） 作業パラダイム 危機 機械論的パラダイム （1900～1940年代） （1950年代） （1960年代） 道徳療法 （18～19世紀） 皆さんと一緒に 新しいパラダイムを創造したい！ 99