ネットワークメタ分析の结果より、介入の顺位を考える
?Download as PPTX, PDF?
0 likes?151 views
多数の介入がある複雑なネットワークメタ分析の結果より、介入の効果の程度をエビデンスの確実性を考慮して評価する手順（部分コンテキスト化） Brignardello-Petersen R., Izcovich A., Rochwerg B., GRADE approach to making conclusions from a network meta-analysis using a partially contextualized framework. BMJ. 2020;10(371):m3907 https://www.bmj.com/content/371/bmj.m3907 これを紹介している、「EBMシステマティックレビューの読み方6：歯科の逆根充の材料の論文を読んでネットワークメタ分析のエビデンスの確実性の考え方を理解する」という動画 https://youtu.be/MK0kIP9whI0
ネットワークメタ分析の结果より、介入の顺位を考える
- 1. 多数の介入がある複雑なネットワークメタ分析の結果よ り、介入の効果の程度をエビデンスの確実性を考慮して 評価する手順（部分コンテキスト化） Brignardello-Petersen R., Izcovich A., Rochwerg B., GRADE approach to making conclusions from a network meta-analysis using a partially contextualized framework. BMJ. 2020;10(371):m3907 doi:10.1136/bmj.m3907 参考：Brignardello-Petersen R., Florez I., Izcovich A., GRADE approach to drawing conclusions from a network meta-analysis using a minimally contextualized framework. MBJ 2020;11(371):m3900 doi:10.1136/bmj.m3900
- 5. ステップ1．参照介入と効果の閾値を選択する レビュー作成者は、ネットワーク内の他の介入と最も関連性の高い介入を選択し、 その介入を参照（ that intervention as a reference）として使用する必要がある。 直接エビデンスを用いて計算されたネットワーク推定値は、間接エビデンスのみで 計算されたものよりも確実性の高いエビデンスとして判断されやすく、その結果、 最も確実性の高いエビデンスを用いて治療が分類されることになる。 さらに、これは分類が低い確実性のエビデンスに基づく場合よりも、介入をよりよ く区別し、より有益な分類を達成する可能性が高くなる。 参照となる介入は、結論を導き出す過程で使用されなければならないが、ネット ワークとの関連性が低い他の治療が参照としてより臨床的に有意義であれば、結果 を提示する目的のために必ずしも参照として使用する必要はない。 小児の急性下痢に対する介入のNMAでは、参照介入は「積極的治療なし」、「プ ラセボ」、「経口補水液のみ」と特徴付けられた群を含む標準治療であった。
- 11. ステップ4．ペアワイズ比較および順位との整合性の確認 レビュー作成者は、分類がプロセスで考慮されなかったペアワイズ比較（つまり、参照ではない介入のペア 間の比較）およびその確実性と整合していることを確認する必要があります。一対の比較が、高または中程 度の確実性の証拠で異なる結論を示唆する場合、分類を見直し、調整する必要がある。 このステップでは、ある介入が参照介入との関係では別の介入より優れているように見えるが、両者の直接 比較ではそう見えないという可能性を考慮する必要がある。 例えば、介入Aはプラセボ（基準）と比較して大きな有益性を達成し、介入Bはプラセボと比較して中程度の 有益性しか達成しない状況を考えてみる。 その場合、介入Aは介入Bよりも上位に位置づけられるが、この順位は、介入が互いに直接比較され、BがA よりも有益性を達成するのに優れている場合に問題となるであろう。 小児の急性下痢に対する介入のNMAにおいて、非参照の介入間の間接比較を見たとき（？ indirect comparisons とあった）、我々は分類が適切でないことを示すものは見られなかった。 例えば、Saccharomyces boulardii +亜鉛（大きな有益な効果の中程度の確実性と分類される）とヨーグ ルト（中程度の有益な効果の非常に低い確実性と分類される）の比較を見ると、それらを比較した推定値は 下痢持続時間の平均差-22.96時間（95％信頼区間-42.15～-4.44、非常に低い品質の証拠）であった。 この差は、S boulardii +亜鉛がヨーグルトよりも大きな利益をもたらす可能性を示唆している。 同様に、介入のスメクタイト＋亜鉛（大きな有益性の中程度の確実性に分類）とビタミンA（小さな有益性 の非常に低い確実性に分類）を比較すると、推定値（平均差-29.54時間（-56.09～-2.84）、中程度の質 の証拠）は、スメクタイト＋亜鉛（M）がビタミンAより大きな有益性を有する可能性を示唆している。
- 12. レビュー作成者は、順位、順位確率、SUCRA（累積順位曲線下表面）値、またはPスコアがあればそれを用いて、 グループ内の分類が妥当であるかどうかを確認し、必要に応じて分類を調整する必要がある。 例えば、効果が大きい介入が、効果が中程度の介入よりも高い順位にあることを再度考えてみよう。もし最初の 介入のSUCRA値が2番目の介入よりもかなり低い場合は（逆転している場合）、問題があることを示唆（矛盾と なる）している。 小児の急性下痢に対する介入のNMAでは、SUCRA値は大きな有益性をもつ介入群から大きな有害性をもつ介入 群へと減少しており、分類を修正する必要がなかった。NMAの仮定が満たされていれば、ステップ4で分類が変 更される可能性は低い。 これらの4つのステップを終えた後、審査著者はこの分類を記述して、結論を出すことができる。 発見の伝え方に関するGRADEガイダンスによると、この例での結論は、以下のようにまとめられた。 ? すべての介入を考慮すると、シンバイオティクスは下痢の期間に対して大きな有益な効果を持つ。 ? すべての介入を考慮した場合、S boulardii + 亜鉛およびスメクタイト + 亜鉛は、おそらく下痢の持続時間 に対して大きな有益な効果を有する。 ? すべての介入を考慮した場合、亜鉛＋プロバイオティクスは下痢の持続時間に対して大きな有益な効果を持 つ可能性がある。 ? すべての介入を考慮した場合、亜鉛＋無乳糖ミルク、亜鉛、ロペラミド、亜鉛＋微量栄養素は、おそらく下 痢期間に対して中程度の有益な効果を有する。 ? すべての介入を考慮した場合、中程度の有益な効果の確実性が低いと分類されたすべてのプロバイオティク ス、ラセカドトル、S boulardii、S boulardii + 亜鉛 + 無乳糖のフォーミュラは、下痢期間に対して中程 度の有益な効果がある可能性がある。 ? すべての介入を考慮した場合、微量栄養素は下痢期間に対して些細な効果しかない可能性がある。 ? 残りの介入については、エビデンスの確実性が非常に低いため、効果は不確実である。