経口抗凝固?抗血小板薬
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だいぶ古くなったのでリニューアルしたものをアップロードし直しました。
経口抗凝固?抗血小板薬
- 2. 血栓の分類 動脈血栓（白色血栓） 静脈血栓（赤色血栓） – 速い血流 – アテローム硬化に伴 う血栓 ? 心筋梗塞 ? 脳梗塞 ? PAD – 血小板の役割が重要 – 抗血小板薬が有効 – 遅い血流 ? ? ? ? 深部静脈血栓 肺塞栓 心房細動 心原性脳梗塞 – 凝固系の役割が重要 – 抗凝固薬が有効
- 4. 抗血小板薬 ? アスピリン ? チエノピリジン 系 – チクロピジン – クロピドグレル ? シロスタゾール ? その他 – ジピリダモール – サルポグレラート – ベラプロスト – リマプロスト – トラビジル – ジラセブ – EPA – オザグレル
- 5. 抗血小板薬 ? エビデンスがあるもの – アスピリン – チエノピリジン系 – シロスタゾール ? 効果に大きな優劣なし – 検査で効果判定することができない – 効果の証明には大規模スタディ必要 – 出血リスクとのバランスがベネフィットのポ イント ? 併用では抗血栓効果も出血リスクも高ま る
- 7. アスピリン ? 作用は非可逆的 – 効果は５ー７日続く – “中和方法”は血小板輸血のみ ? ? ? ? 豊富な使用経験 動脈血栓症リスクをおおむね20％減らす 75?160mg/day 心房細動による脳梗塞予防効果は20％程 度
- 8. チエノピリジン系 ? チクロピジン（パナルジン） ? クロピドグレル（プラビックス） ? クロピドグレルの方が副作用少ない – 肝障害 – TTP ? アスピリン100mgよりプラビックス75mg の方が出血リスクが少なそう
- 9. シロスタゾール（プレタール） ? ラクナ脳梗塞： – アスピリンと比べ、予防効果は同等で脳出血 が半分以下というスタディあり ? 末梢動脈疾患： – 間欠性跛行を改善 ? PCI後ステント血栓予防： – ステント再狭窄抑制効果あるかも ?ただし副作用で心拍数増加 ?またCHFで禁忌
- 10. その他の抗血小板薬 一般名 ジピリダモール 商品名 ペルサンチン ペルサンチンL サルポグレラート アンプラーグ ベラプロスト リマプロスト ドルナー プロサイリン ケアロード LA ベラサスLA オパルモン プロレナール トラビジル ロコルナール ジラセブ コメリアン EPA エパデール エパデールS オザグレル カタクロット
- 11. 抗凝固薬 ? 凝固因子の働きを阻害する ? ワルファリン – VitK依存因子（VII、IX、X、II）産生阻害 ? NOAC（Novel Oral Anticoagulant) – 活性型凝固因子を阻害 ? トロンビン（IIa)阻害（ダビガトラン） ? Xa阻害（リバーロキサバン、エドキサバン、アピキ サバン） ? ヘパリン類 – ATとXa（側鎖が長い場合）、ATとIIaの結合を強化 ＝ATの作用強化（AT非存在下では効果なし） ? オルガラン – 合成抗トロンビン（IIa)薬(AT非依存）
- 12. 凝固系
- 15. ワルファリン ? ビタミンK依存凝固因子（VII、IX、X、II） の産生を阻害（これらはVitK不足下では PIVKAとなる） ? PT-INRで効果と出血のリスク管理可能 ? 食事（VitK摂取）の影響大きい ? 薬剤相互作用多い
- 17. Practical Considerations for Using Novel Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation Clinical Cardiology 19 NOV 2013 DOI: 10.1002/clc.22204 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/clc.22204/full#clc22204-fig-0002
- 19. 抗血栓剤併用療法 ? 出血は増える – 抗血小板薬２剤 – 抗血小板薬＋抗凝固薬 ? 増加する出血にみあうメリットがあるか？ – 大規模スタディでしか有効性を検討できない – NOACのデータは不充分
- 20. エビデンスがある併用療法 ? 2剤（ダブルテラピー） – 抗血小板薬2剤 ? アスピリン＋クロピドグレル – 抗血小板薬＋抗凝固薬 ? 3剤（トリプルテラピー） – 抗血小板薬2剤＋抗凝固薬
- 21. ダブルテラピー（１） 抗血小板薬2剤 ? エビデンスがある／ガイドラインで推奨 – PCI後ステント血栓予防 ? 併用期間についてはステント性能との兼ね合い – 脳梗塞二次予防（一部） ? 脳出血の増加が併用効果を打ち消さないことが重要 ? 特に1年以上で未解決 ? 薬剤選択 – アスピリン＋クロピドグレル ? 標準 – アスピリン＋シロスタゾール ? 脳梗塞ではより有効かもしれない
- 22. ダブルテラピー（２） 抗血小板薬＋抗凝固薬 ? エビデンスがある／ガイドラインで推奨 – 心房細動がある人に冠動脈ステント挿入 （CHA2DS2-VACs≧2点） – 心房細動でワーファリン服用中の方におきたラクナ 梗塞二次予防 – 心房細動などでワーファリン服用中でさらに血栓が 見つかった場合 ? 検証不能 – 由来不明（※）でアスピリン投与中の方に発見され た心房細動 （※）原因が判明しなかったTIA 患者さんが覚えていない陳旧性脳梗塞 など
- 23. トリプルテラピー ? 「Afなどですでに抗凝固薬服用中の方で、 PCI施行、DES挿入後一定期間」 ? ワルファリン＋アスピリン＋クロピドグ レル ? ワルファリン＋クロピドグレルの方がい いかも(出血リスクが減る）？ – WOEST trial(Lancet, 2013, 381(9872):1107-1115) – J Am Coll Cardiol. 2013 Sep 10;62(11):981-9
- 24. 参考文献?サイト （１）循環器 (2009年改訂版) http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2009_hori_h.pdf （２）抗血栓薬服用者に対する ライン http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/gee/20130528_Guideline.pdf （３）金沢大学 血液内科?呼吸器内科ブログ 血液?呼吸器内科のお役立ち 情報 http://www.3nai.jp/weblog/index.html （４）臨床に直結する血栓止血学（中外医薬社、2013年） （５）土橋内科医院 院長ブログ ー心房細動な日々ー http://dobashin.exblog.jp （６）抗血栓療法トライアルデータベース http://www.ebm-library.jp/att/index_top.html （７）わかりやすい血栓と止血の臨床（日本血栓止血学会編）（南江堂、2011 年）