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- 2. 等级评审管理办法 总则 5 年为一个评审周期。新建医院取得《医疗机构执业许可证》 3 年后方可申请评审 省、市评审委员会分级评审的原则 公开、公平、公正原则
- 3. 制定原则 : ● 重视内涵建设 , 淡化硬件配置 ● 重视学科建设 , 弱化项目扩大 ● 重视信息管理 , 改变传统模式 ● 重视依法准入 , 避免盲目攀比 ● 重视人员素质 , 着眼持续发展 ● 重视日常考核 , 减少形式主义 ● 重视规范落实 , 保证医疗质量
- 4. 等级评审管理办法 细则 △ 医疗机构分三大类：综合性医院、中医院、专科医院 △ 各级各类医院评审分三级六等 △由卫生厅统一组织评审并授牌
- 5. 综合性医院中，三甲、三乙、二甲医院的比例保持在 1 ： 3 ： 6 △三甲医院名额全省共享 △三乙、二甲考虑区域分布
- 6. 医院等级的确认 对具备所申请等级资格的医疗机构，以专家评分值为基础，由相应医疗机构评审委员会综合评议后具名投票确认 名额超过该等级控制总额范围的，按申报级别低一级确认 凡超过本评审委员会认定权限的医疗机构，转下一级评审委员会确认
- 8. 评审的日常考核 评审与医疗机构的日常工作考核相结合 发挥各级医疗质控中心的作用 ，质控中心对医疗机构的质量抽查结果以 20% 的比例列入相应评审内容
- 9. 等级评审管理办法 组织及职能 设省、市两级医疗机构等级评审委员会 在同级卫生行政部门组织协调下开展工作 接受上级卫生行政部门和评审委员会的监督和指导
- 10. 评审委员会职责 省医疗机构等级评审委员会负责全省三甲、三乙、二甲医疗机构等级的评审及认定工作 市医疗机构等级评审委员会负责辖区内的二乙、一甲、一乙医疗机构的评审及认定工作
- 11. 评审办公室及其职责 省医疗机构等级评审委员会下设三个评审办公室 第一办公室负责综合性医疗机构、专科医疗机构的评审 第二办公室负责中医、中西医结合医疗机构的评审 第三办公室负责乡镇卫生院（社区卫生服务机构）、妇幼保健机构的评审
- 12. 医疗机构等级评审办公室设在同级卫生行政部门 是医疗机构等级评审工作的常设机构 负责医疗机构等级评审的日常工作及一、二类指标的初审
- 13. 评审专家库 医疗机构等级评审委员会下设专家库 评审时由办公室随机从专家库抽取，组成若干个专业检查组 具体负责医疗机构的评审、考核工作
- 15. 卫生行政部门职责 申报二甲及以上等级的医疗机构，由同级卫生行政部门初审合格后，逐级上报至省评审委员会相应办公室审核 申报二乙及以下等级的医疗机构，报相应卫生行政部门初审合格后报市评审委员会办公室审核
- 16. 评审办公室职责 省、市评审办公室根据权限，对审核合格的医疗机构依次作出计划安排 及时告知被评审医疗机构的预计评审时间 在计划的规定时间内组织专家完成评审工作
- 17. 评审委员会职责 评审结果报省、市评审委员会审核批准 由相应的医疗机构评审委员会发证 将符合资格的医疗机构名单及等级在当地主流媒体向社会公布
- 18. 医院评审程序 自查申报 资格审查 审批发证 等级公示 考核评审
- 19. 评审标准的基本构架 一类指标： 否决性指标，共 4 项，一项未达标延缓一年参加评审 ? 二类指标： 准入指标，共 16 项， 14 项为合格 三类指标： 评审指标，共 1000 分， 900 分为合格，其中：临床组、医技组的得分率必须分别在 90% 以上
- 20. 一类指标 （否决指标） 凡评审期内发生所列情况之一的，实行一票否决制
- 21. 依法执业 医疗机构管理条例 中华人民共和国执业医师法 中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国献血法
- 22. 行风建设 出院病人满意度≧ 85% 评审组随机调查 200 名出院病人
- 24. 重大事件 因管理原因直接造成重大事件 重大事件造成后果隐瞒不报 “ 重大事件”指发生 3 人以上死亡，或 10 人以上重伤，或直接经济损失 100 万元以上的事件
- 25. 二类指标评审标准（准入指标） 二类指标是评审细则的缩影 是申报相应级别的基本条件 是导向性指标 16 项，每一项目中若有一条不符合要求，则该项作为不合格
- 26. 1 、医院核定床位数 三级甲等≥ 700 张 三级乙等≥ 500 张 床位使用率≥ 90% （基数为核定床位数） 2 、床位主要专科分科数 三级甲等：大内、大外科床位相加≥医院总床 位数 50% 三级乙等：大内、大外科床位相加≥医院总床 位数 55%
- 27. 3 、出院病人平均住院日 三级甲等≤ 16 天 三级乙等≤ 14 天 4 、完成指令性任务 完成率达 100%
- 28. 5 、卫生技术人员配备比例 床位∶卫技人员 1∶1.15 床位∶护理人员 1∶0.60 按核定床位数考核 若实际开放床位数大于核定床位数的，按实际开放床位数考核
- 29. 6 、主要科室高级卫生技术人员配备 三级甲等：各临床医技科室要求 均 有正高职称人员，其中内、外科要求各有 8 个正高，妇产、儿科需 2 个正高职称 三级乙等：要求内、外、妇、儿、急诊有正高职称人员，其中内、外科要求各有 4 个正高 共 16 项，允许有 1 项不达标，但需达到下一等级医院的标准
- 30. 7 、卫生技术人员学位 三级甲等 : 硕士以上≥ 25 名（其中博士≥ 10 名 三级乙等 : 硕士以上≥ 15 名 8 、医学教学与进修 为高等医学院校教学医院 接受进修： 三级甲等≥ 2 个三级和 4 个二级医院 三级乙等≥ 3 个二级以上医院
- 31. 9 、科研立项与成果 科研立项：三级甲等：国家级 1 项或省部级 2 项 三级乙等：省部级 1 项或厅市级 2 项 科研成果：三级甲等：省部级二等奖以上 1 项 三级乙等：省部级三等奖或或厅市级 二等奖以上 1 项 10 、外聘卫生技术人员管理 外聘的专、兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。 本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案； 外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准
- 32. 11 、技术准入许可 开展大器官移植需省级以上卫生行政部门准入许可 12 、医疗收费 收费项目明码标价 住院病人实行一日清单制并提供查 询系统服务 物价部门通报批评或群众举报经主 管部门核实三次以上
- 33. 13 、药品政策 药品比例 药品招标 有无假冒伪劣药品 14 、特类及四类手术比例 三甲医院≥ 20% 三乙医院≥ 12%
- 34. 15 、信息管理 运行省级卫生行政部门确定的管理性软件；医院信息系统（ HIS ）必须向卫生行政部门开放，可随时进入系统查询
- 35. 16 、医疗安全 △ 按照《医疗事故处理条例》有关规定有专门的医疗安全服务监控部门和专（兼）职人员 △ 评审期内没有发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻微责任的一级医疗事故
- 36. 平时成绩 + 评审成绩 = 终审成绩 平时成绩占 20% 分值，主要是指省市级质控中心和各级卫生行政部门的年检成绩 评审成绩占 80% 分值，指对医院申报评审的系统检查成绩 三类指标（评分指标）
- 37. 检查分组 行政组 临床组 医技组 综合组
- 38. 分值示意图
- 39. 评审得分在 900 分及以上，其中：临床组、医技组的得分率必须分别在 90% 以上，方可达到所申请等级医院的合格资格
- 40. 谢谢!
- 42. 指标中的几个概念问题 三类栏目评分说明 评分栏中除注明倒扣外，其余栏目均不实行倒扣，分数扣完为止 床位数概念 未注明为核定床位数的，均指实际开放床位数
- 43. 人员配备 涉及按床位比例配置的人员：不足 1 人的，可兼职配置 主要科室高级卫技人员配备：含符合手续，正式录用的返聘、延聘人员 卫技人员学位：含延聘、返聘人员
- 44. “ 重点专科”与“重点学科” 重点专科：指医院确定的重点发展的学科 重点学科：指政府（卫生行政部门）确定的医学重点学科，包括重点扶持学科
- 45. 医疗服务辐射能力 “ 本市地区（省辖市）外”指省辖市地区范围外 “ 本市、县区外”指省、市、区级医院应为市城区范围外，县（市）医院为县（市）范围外
- 47. 主干教研室 指内、外、妇、儿教研室 住院病历 检查当年病历，现诊病历由检查组到病房随机抽查，归档病历的病种、时间由检查组决定
- 48. 病例讨论制度 若病历上已有详细记录，记录本上可只记录讨论时间、地点、参加人员、病人姓名、住院号
- 49. 技术水平 按照要求的必备科室、医院的科室设置和医院确定的重点专科考核
- 50. 本次检查资料的时限确定原则 评审标准中已确定时限的，按照评审标准要求 查 2003—2004 年资料，动态数据以评审时数据为准
- 51. 科研立项、科研成果、技术水平查近 5 年资料 医疗事故查 2002 年 9 月 1 日以后资料 住院病历查 2004 年资料
- 54. 医院等级评审工作进度 5 月 31 日前 三甲医院申报 6 月 30 日前 三乙医院申报 6 月、 7 月 评审办公室组织专家对申报医院的一、二类指标进行评审
- 55. 8—10 月 评审办公室组织专家对一、二类指标评审合格的医院进行三类指标的评审 11 月 评审委员会对评审合格的医院集体讨论，确定医院等级 12 月 公布评审结果
- 56. 谢 谢 ！