More Related Content
What's hot (13)
Similar to Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита (20)
Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита
- 2. Заболеваемость острым панкреатитомЗаболеваемость острым панкреатитом 1970 1980 1990 2010 годы В России заболеваемость 38 на 100 000 в год За последние 30 лет заболеваемость острым панкреатитом выросла в 40 раз Летальность 22,7-23,6% (Савельев В.С.)
- 3. Распределение больных, лечившихся в ГВКГРаспределение больных, лечившихся в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко с 1995 по 2005 гг.,им. Н.Н. Бурденко с 1995 по 2005 гг., по возрасту и полупо возрасту и полу Возрастная группаВозрастная группа ВозрастВозраст больныхбольных МужМуж ЖенЖен ВсегоВсего МолодыеМолодые 18-2918-29 77 -- 77 Младший средний возрастМладший средний возраст 30-4430-44 175175 2222 197197 Старший средний возрастСтарший средний возраст 45-5945-59 287287 3131 318318 ПожилыеПожилые 60-7460-74 228228 4545 273273 Преклонный возрастПреклонный возраст старше 75старше 75 3232 33 3535 ВсегоВсего 729729 101101 830830
- 4. Однотипные группы острого панкреатитаОднотипные группы острого панкреатита по степени и масштабу первоначальногопо степени и масштабу первоначального поражения поджелудочной железыпоражения поджелудочной железы мелко-мелко- очаговыйочаговый крупно-крупно- очаговыйочаговый субто-субто- тальныйтальный тоталь-тоталь- ныйный отечныйотечный 551551 жировойжировой 5656 4545 1199 1212 смешанныйсмешанный 88 1818 1111 99 геморрагическийгеморрагический 11 99 1414 1515
- 5. «Определение лишь микробиологической формы панкреонекроза не всегда достоверно коррелирует с точным прогнозом заболевания. С позиции рационального выбора лечебной тактики оптимальной является информация о масштабе некротического поражения и тяжести системных полиорганных нарушений. В этой связи верификация инфекции при панкреонекрозе является важным, но не единственным, фундаментальным правилом в выборе хирургической тактики.» Bradley E.G., Rattner D.W., 1996
- 6. Клинико-морфологические группыКлинико-морфологические группы острого панкреатита иострого панкреатита и распределение больныхраспределение больных 9,8% 6,7% 2,9%7,5% 73,1% Абортивный Очаговый ПН Массивный ПН Тотально-субтот ПН Билиарный
- 7. • интерстициальный серозный панкреатитинтерстициальный серозный панкреатит • мелкоочаговый жировой панкреонекрозмелкоочаговый жировой панкреонекроз Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита 607 больных - 73,1%607 больных - 73,1% • обратимые структурные изменения затрагивают ацинусы и межуточную ткань;обратимые структурные изменения затрагивают ацинусы и межуточную ткань; • процесс не выходит за пределы ПЖ;процесс не выходит за пределы ПЖ; • между факторами повреждения и ингибирования существует паритетмежду факторами повреждения и ингибирования существует паритет
- 8. Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита • увеличение дорзовентральных размеров приувеличение дорзовентральных размеров при сохранении четкости границ железы;сохранении четкости границ железы; • отсутствие эхонегативных сигналов;отсутствие эхонегативных сигналов; • отсутствие жидкостных скоплений в сальниковойотсутствие жидкостных скоплений в сальниковой сумке и брюшной полости.сумке и брюшной полости.
- 9. Базовая терапияБазовая терапия в условиях общехирургического отделенияв условиях общехирургического отделения • Голод (2-3 суток) с разрешением приема (до 500,0) минеральных вод.Голод (2-3 суток) с разрешением приема (до 500,0) минеральных вод. • Аспирация желудочного содержимого.Аспирация желудочного содержимого. • Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область.Холод (пузырь со льдом) на эпигастральную область. • Снятие болевого синдрома.Снятие болевого синдрома. • Новокаиновая блокада круглой связки печени.Новокаиновая блокада круглой связки печени. • При необходимости блокаду повторяли через 12 часов.При необходимости блокаду повторяли через 12 часов. • Купирование тошноты, рвоты.Купирование тошноты, рвоты. • Подавление секреции поджелудочной железы и желудка:Подавление секреции поджелудочной железы и желудка: • Связывание циркулирующих в средах организма ферментов и другиеСвязывание циркулирующих в средах организма ферментов и другие активных субстанций.активных субстанций. • Инфузионная терапия.Инфузионная терапия. Абортивные формы панкреатитаАбортивные формы панкреатита Лечение в общехирургическом стационареЛечение в общехирургическом стационаре по стандартной схеме.по стандартной схеме. Средняя длительность лечения – 10-12 днейСредняя длительность лечения – 10-12 дней Осложнения – 0%Осложнения – 0% Летальность – 0%Летальность – 0%
- 10. • масштаб первоначального поражения ПЖмасштаб первоначального поражения ПЖ не превышает 30%;не превышает 30%; • некроз смешанный с преобладанием жировогонекроз смешанный с преобладанием жирового компонента;компонента; • структурные изменения распространяются на дольки,структурные изменения распространяются на дольки, междольковые протоки, межуточную ткань;междольковые протоки, межуточную ткань; • процесс деструкции выходит за пределы ПЖ,процесс деструкции выходит за пределы ПЖ, распространяясь на парапанкреатическую клетчатку.распространяясь на парапанкреатическую клетчатку. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз 81 больной - 9,8%81 больной - 9,8% Трансформация некроза:Трансформация некроза: - исход в фиброз;- исход в фиброз; - формирование ложной кисты;- формирование ложной кисты; - формирование абсцесса.- формирование абсцесса.
- 11. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз УЗИ признаки:УЗИ признаки: • увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;увеличение размеров одного из анатомических отделов железы; • потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;потеря четкости границ железы, эхонегативные участки; • инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки; • появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости.появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. КТ признаки :КТ признаки : 3 балла по шкале3 балла по шкале E.Balthazar:E.Balthazar: • локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивнымилокальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока; • инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки; • единичные жидкостные образования вне ПЖединичные жидкостные образования вне ПЖ..
- 12. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз ЛапароскопическаяЛапароскопическая диагностикадиагностика • выпот в брюшной полости;выпот в брюшной полости; • выбухание малого сальника;выбухание малого сальника; • очаги стеатонекроза;очаги стеатонекроза; • стекловидный отек брюшины и ее связочного аппарата;стекловидный отек брюшины и ее связочного аппарата; • увеличенный и напряженный желчный пузырь у больных с преимущественнымувеличенный и напряженный желчный пузырь у больных с преимущественным поражением головки ПЖ.поражением головки ПЖ.
- 13. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз • экстренная лечебно-экстренная лечебно- диагностическаядиагностическая лапароскопия;лапароскопия; • лечение в условияхлечение в условиях отделения реанимации иотделения реанимации и интенсивной терапииинтенсивной терапии Ключевые моменты интенсивной терапии • Антибактериальная терапия (с использованием карбепеменов, фторхинолонов и цефалоспоринов IV поколения) • Подавление секреции поджелудоч- ной железы (сандостатин, октреотид) • Раннее искусственное энтеральное лечебное питание (с использованием олигопептидных смесей с глутамином) и парентеральным введением дипептавена
- 14. Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз 0 2 4 6 8 10 12 1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30 APACHE II APACHE III Балл физиологических показателей APACHE II, APACHE III Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия
- 15. ПоказателиПоказатели ГруппаГруппа №№ 11 Основн.Основн. группагруппа N=N=3030 N=N=8181 Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 15,615,6 10,510,5 Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 43,743,7 27,927,9 Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных сахарный диабет, %сахарный диабет, % хронический панкреатит, %хронический панкреатит, % 6,76,7 10,010,0 7,47,4 4,94,9 Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности инвалидность, %инвалидность, % переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, % -- 7,47,4 -- 12,312,3 Очаговый панкреонекрозОчаговый панкреонекроз
- 16. Эффективность интенсивной терапииЭффективность интенсивной терапии в комплексе с лечебно-диагностическойв комплексе с лечебно-диагностической лапароскопией при очаговом панкреонекрозелапароскопией при очаговом панкреонекрозе Гнойные осложненияГнойные осложнения 40,0%40,0% 18,5%18,5% Необходимость лапаротомий наНеобходимость лапаротомий на одного больногоодного больного 0,260,26 0,040,04 ЛетальностьЛетальность 10,0%10,0% 1,2%1,2%
- 17. • - первоначальный масштаб поражения ткани- первоначальный масштаб поражения ткани ПЖ от 30 до 60%;ПЖ от 30 до 60%; • морфологическая основа – смешанный ПН сморфологическая основа – смешанный ПН с преобладанием геморрагического;преобладанием геморрагического; • - деструкция распространяется на забрюшинную- деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку и органы, окружающие железу;клетчатку и органы, окружающие железу; • - процесс имеет фазовый характер,- процесс имеет фазовый характер, трансформируясь в РСВО.трансформируясь в РСВО. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз 56 больных - 6,7%56 больных - 6,7% Масштаб некроза поджелудочной железы иМасштаб некроза поджелудочной железы и окружающей клетчатки превышает возможностиокружающей клетчатки превышает возможности защитных сил организма и комплекснойзащитных сил организма и комплексной интенсивной терапии с использованием методовинтенсивной терапии с использованием методов малоинвазивной хирургии.малоинвазивной хирургии.
- 18. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз УЗИ признаки:УЗИ признаки: • увеличение размеров одного из анатомических отделов железы;увеличение размеров одного из анатомических отделов железы; • потеря четкости границ железы, эхонегативные участки;потеря четкости границ железы, эхонегативные участки; • инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки; • появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости;появление жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости; • появление очагов деструкции в забрюшинной клетчатке.появление очагов деструкции в забрюшинной клетчатке. КТ признаки :КТ признаки : 4 балла по шкале4 балла по шкале E.Balthazar:E.Balthazar: • локальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивнымилокальное или диффузное увеличение ПЖ в сочетании с гиподенсивными включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока;включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока; • инфильтрация парапанкреатической клетчатки;инфильтрация парапанкреатической клетчатки; • множественные жидкостные образования вне ПЖмножественные жидкостные образования вне ПЖ..
- 19. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз • лечебная программа,лечебная программа, применяемая при очаговомприменяемая при очаговом панкреонекрозепанкреонекрозе в качествев качестве предоперационной подготовкипредоперационной подготовки
- 20. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз • предоперационная подготовкапредоперационная подготовка – сдерживание инфекции в– сдерживание инфекции в некротических очагах донекротических очагах до завершения секвестрациизавершения секвестрации • хирургическое лечениехирургическое лечение (через 12-14 суток)(через 12-14 суток)
- 21. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз Балл физиологических показателей APACHE II, APACHE III, SAPS Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия Привентивная операцияПривентивная операция 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40 APACHE II APACHE III SAPS
- 22. Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз Балл органной дисфункции MODS, SOFA Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия Привентивная операцияПривентивная операция 0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 5 7 9 11 13 15 17 20 25 30 35 40 MODS SOFA
- 23. ПоказателиПоказатели ГруппаГруппа №№ 11 ГруппаГруппа №№ 22 Основн.Основн. группагруппа N=41N=41 N=38N=38 N=56N=56 Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 28,428,4 24,624,6 19,419,4 Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 78,678,6 68,468,4 55,355,3 Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных сахарный диабет, %сахарный диабет, % хронический панкреатит, %хронический панкреатит, % 24,024,0 32,032,0 20,720,7 24,124,1 24,524,5 16,316,3 Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности инвалидность, %инвалидность, % переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, % 32,032,0 28,028,0 13,813,8 20,720,7 16,316,3 18,418,4 Массивный панкреонекрозМассивный панкреонекроз 56 больных56 больных
- 24. Эффективность привентивных операцийЭффективность привентивных операций при массивном панкреонекрозепри массивном панкреонекрозе Гнойные осложненияГнойные осложнения 100,0%100,0% 26,8%26,8% Число гнойных осложнений наЧисло гнойных осложнений на одного больногоодного больного 4,14,1 0,40,4 ЛетальностьЛетальность 23,7%23,7% 12,5%12,5%
- 25. • поражение более 60% ткани поджелудочной железыпоражение более 60% ткани поджелудочной железы • морфологическая основа – геморрагическийморфологическая основа – геморрагический колликвационный тип некроза;колликвационный тип некроза; • процесс развивается молниеносно (часы);процесс развивается молниеносно (часы); • деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку,деструкция распространяется на забрюшинную клетчатку, органы забрюшинного пространства и брюшной полости,органы забрюшинного пространства и брюшной полости, опосредованно вовлекая в патологический процесс всеопосредованно вовлекая в патологический процесс все органы и системы организма.органы и системы организма. • у всех больных запредельная эндогенная интоксикация,у всех больных запредельная эндогенная интоксикация, проявляющаяся панкреатогенным шоком.проявляющаяся панкреатогенным шоком. • склонность к раннему инфицированию некротическихсклонность к раннему инфицированию некротических тканей (3-6 сутки);тканей (3-6 сутки); • рефрактерность к консервативной терапии.рефрактерность к консервативной терапии. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз 24 больных24 больных
- 26. • Клиническая картина:Клиническая картина: панкреатогенный шок;панкреатогенный шок; Ranson –Ranson – 9-11 баллов;9-11 баллов; APACHE IIAPACHE II – 17-20 баллов.– 17-20 баллов. • УЗИ:УЗИ: верхний этаж брюшной полости представленверхний этаж брюшной полости представлен эхонеоднородной зоной, исключающей дифференцировку границэхонеоднородной зоной, исключающей дифференцировку границ органов и крупных сосудов.органов и крупных сосудов. • КТ:КТ: изменения соответствуют 5 балловизменения соответствуют 5 баллов E.BalthazarE.Balthazar • Лапароскопия:Лапароскопия: геморрагическая жидкость в брюшной полости (1,5-2,0 л);геморрагическая жидкость в брюшной полости (1,5-2,0 л); отек и геморрагическая имбибиция брюшины.отек и геморрагическая имбибиция брюшины. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз ДиагностикаДиагностика
- 27. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз Задачи:Задачи: • выведение из шока, лечебнаявыведение из шока, лечебная программа, применяемая припрограмма, применяемая при очаговом панкреонекрозе;очаговом панкреонекрозе; Дренирование грудного лимфатического протока
- 28. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз Лечебно-диагностическаяЛечебно-диагностическая лапароскопиялапароскопия Ранняя операцияРанняя операция 0 2 4 6 8 10 12 14 1 2 3 4 5 6 7 9 11 13 15 17 20 25 30 MODS SOFA Балл органной дисфункции MODS, SOFA
- 29. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз Задачи:Задачи: • выведение из шока, лечебнаявыведение из шока, лечебная программа, применяемая припрограмма, применяемая при очаговом панкреонекрозе;очаговом панкреонекрозе; • хирургическое лечениехирургическое лечение (в первые 24-48 часов)(в первые 24-48 часов) Объем операции:Объем операции: - мобилизация поджелудочной железы;мобилизация поджелудочной железы; - дренированиедренирование парапанкреатической клетчатки;парапанкреатической клетчатки; - превентивное дренирование путейпревентивное дренирование путей распространения деструктивногораспространения деструктивного процесса;процесса; - формирование бурсооментостомы сформирование бурсооментостомы с последуюшими программнымипоследуюшими программными санациямисанациями
- 30. Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз 24 больных24 больных Деструкция поджелудочной железы
- 31. ПоказателиПоказатели ГруппаГруппа №№ 11 Основн.Основн. группагруппа N=N=1818 N=N=2424 Время пребывания в ОРИТ, сут.Время пребывания в ОРИТ, сут. 42,042,0 31,631,6 Длительность лечения, сут.Длительность лечения, сут. 101,2101,2 82,482,4 Последствия фиброза у выживших больныхПоследствия фиброза у выживших больных сахарный диабет, %сахарный диабет, % хронический панкреатит, %хронический панкреатит, % 100100 -- 100100 28,628,6 Утрата трудоспособностиУтрата трудоспособности инвалидность, %инвалидность, % переход на более легкий труд, %переход на более легкий труд, % 75,075,0 25,025,0 64,364,3 35,735,7 Тотально-субтотальный панкреонекрозТотально-субтотальный панкреонекроз 24 больных24 больных
- 32. Эффективность ранних операцийЭффективность ранних операций при тотально-субтотальном панкреонекрозепри тотально-субтотальном панкреонекрозе Летальность, обусловленнаяЛетальность, обусловленная эндогенной интоксикациейэндогенной интоксикацией 44,4%44,4% 16,7%16,7% Летальность от гнойныхЛетальность от гнойных осложненийосложнений 33,3%33,3% 25,0%25,0% ЛетальностьЛетальность 77,8%77,8% 41,7%41,7%
- 33. Лечебно-диагностический алгоритмЛечебно-диагностический алгоритм Консервативная терапия в общехирургическом отделении Лечебно-диагностическая лапароскопия Интенсивная терапия в ОРИТ Нет Да Да, 48-72 часа Отсроченная операция на 12-14 сутки Нет Ранняя операция через 48-72 часа УЗИ, КТ, ФГДСУЗИ, КТ, ФГДС Острый панкреатитОстрый панкреатит ДеструкцияДеструкция поджелудочной железыподжелудочной железы Объем деструкции поджелудочной железыОбъем деструкции поджелудочной железы НекрозНекроз >> 60%60% Некроз 30 - 60%Некроз 30 - 60% НекрозНекроз << 30%30% Тотально-субтотальныйТотально-субтотальный МассивныйМассивный ОчаговыйОчаговый Продолжена интенсивная терапия Да, 48-72 часа Да, 9-11 сут Да, 9-11 сут Прогрессирование органной дисфункции
- 34. Спасибо за вниманиеСпасибо за внимание