误嚥性肺炎
- 2. 効果判定 de?nitive therapy 選択的治療 患者 微生物 臓器 バイオアベイラビリティ アンチバイオグラム グラム染色 empiric therapy 初期治療 3D Drug Drainage Debridement 培養結果 経口スイッチ original
- 4. 患者 意識障害 神経?筋疾患による嚥下障害 上部消化管疾患（疾患そのもの、手術、GERDなど） 声門の閉鎖不全（気管内挿管、気管切開、気管支鏡など） 噴門の閉鎖不全（胃管挿入、上部消化管内視鏡など） 咽頭の局所麻酔 繰り返す嘔吐 大量の胃内容物（経管栄養、胃瘻共通、腸閉塞など） 長時間の仰臥位 誤嚥のリスク因子 Up To Date?Aspiration pneumonia in adultsより作成
- 5. 患者 意識障害 神経?筋疾患による嚥下障害 上部消化管疾患（疾患そのもの、手術、GERDなど） 声門の閉鎖不全（気管内挿管、気管切開、気管支鏡など） 噴門の閉鎖不全（胃管挿入、上部消化管内視鏡など） 咽頭の局所麻酔 繰り返す嘔吐 大量の胃内容物（経管栄養、胃瘻共通、腸閉塞など） 長時間の仰臥位 誤嚥のリスク因子 Up To Date?Aspiration pneumonia in adultsより作成 神経内科
- 6. 患者 嚥下障害を示唆する所見 Chest 2003; 124; 328-36.より一部改変 口腔内分泌物の貯留 口腔内容物がこぼれる 嚥下に時間がかかる 嚥下前後の咳嗽や呼吸困難 嚥下後にくぐもった声になる 嚥下時に甲状軟骨の挙上が弱い 複数回にわけて嚥下する 口腔内容物の鼻への逆流 口腔内に食物が残存 食事のペースが非常に遅い 食事のペースが非常に速い 嚥下時に首や頭の位置が不自然 嚥下時痛 咽頭の感覚や反射が乏しい
- 7. 误嚥性肺炎 の分類：4パターン 化学性肺臓炎 Aspiration pneumonitis or 誤嚥性細菌性肺炎 Aspiration pneumonia 顕性 or 不顕性 臓器 Major 2
- 8. 误嚥性肺炎 の分類：4パターン 化学性肺臓炎 Aspiration pneumonitis or 誤嚥性細菌性肺炎 Aspiration pneumonia 臓器 Major 2 胃内容物の逆流など、酸性物質の誤嚥に よる化学性肺臓炎 Mendelson症候群も含む ほとんどが48時間以内に改善する 口腔内常在菌が下気道に落ち込むことで 生じる細菌性肺炎 背景に嚥下機能障害がある N Engl J Med. 2001; 344: 665-71.
- 9. 微生物 米国の複数の長期療養施設での65歳以上の肺炎の起炎菌 Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167: 1650-4.
- 11. empiric therapy 初期治療 3D 化学性肺臓炎と誤嚥性細菌性肺炎の混在の可能性もあるため、 いずれを考えた場合でも初期治療として抗菌薬投与は適応と なり得る ただし、48時間以内に劇的に改善する場合は化学性肺臓炎 を疑い、抗菌薬を中止する 中等症以上（入院レベル） ?ユナシンS? 1g q6hr 7-10日間 ?ゾシン? 4.5g q6hr 7-10日間 ?メロペン? 1g q8hr 7-10日間 SPACEカバー？ ESBL産生菌カバー？ 血培陽性→14日間 例えば高度認知症など、軽症の 误嚥性肺炎 を短期間に何度も繰り返す症例に対して 発熱のたびに抗菌薬を投与すると、様々な耐性菌が出現してくることがある そのような場合は、抗菌薬を投与せずに経過を見て、翌日以降、増悪してくる場合に 投与するという選択肢も考えられる
- 12. empiric therapy 初期治療 3D 予防 明確に効果が証明されているものはない ただし、低コストで害が少ないものは行うべき J Am Geriatr Soc. 2003; 51: 1018-22. Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5: 352-62.
- 13. empiric therapy 初期治療 3D 非薬物療法 とろみのある食事 食事の際の姿勢（顎をひく） 食後の臥床の回避（2時間程度） 口腔内衛生管理?ケア 頭部45 挙上で管理（Studyは挿管患者） Gut 2013; 62: 1280-7. Ann Intern Med. 2008;148: 509-18. J Neurosci Nurs. 2013; 45: 139-46. Lancet 1999; 354: 1851-8. and so on
- 14. empiric therapy 初期治療 3D ACE-I（タナトリル?など） 用量記載なし カプサイシン 市販のシート製剤有 アマンタジン（シンメトレル?） シロスタゾール（プレタール?） カベルゴリン（カバサール?） テオフィリン（テオドール?） Am J Geriatr Pharmacother. 2007; 5: 352-62. 誤嚥予防に対して 有害事象が有意 Lancet 1993; 341: 432. Gut 2013; 62: 1280-7. Lancet 1998; 352: 115-6. Lancet 1998; 352: 1069. 薬物療法