知って得する静脉栄养
- 1. Home? Infusion? Therapy 知って?得する静脈栄養 ? やって?役?立立つ輸液療療法 在宅宅での適応事例例から学ぶ 福井県薬剤師会 ? 平成26年年度度訪問指導薬剤師研修事業 ? 第6回在宅宅注射療療法に関する研修会 「在宅宅薬剤管理理指導における輸液療療法?支援について学ぶ」 松井調剤薬局まつばら ? 豊?田義貞
- 2. IN OUT 聞く ? ! 読む ? ! ?見見る 話す ? ! 書く ? ! 魅せる ?見見聞きしたこと?学んだことは、現場でどのように活かすことができる？
- 4. 本講座のゴール ? 輸液療療法を必要とする患者の在宅宅療療養における ? 「?自らの関与」に対するイメージを得る。 Home ?Infusion ?Therapy（在宅宅注?入療療法：HIT）のうち、 ?高カロリー輸液を?用いる、Home ?Parenteral ?Nutrition ? （在宅宅中?心静脈栄養法：HPN）の概要を理理解し、必要と ? される「資源」と「適切切な対応」を知る。
- 5. 絶対的適応 ? 消化管が機能していな場合（重度度の腸管?麻痺や吸収障害など） ? 消化管の使?用が不不可能あるいはすべきでない場合 ? 難治性の下痢痢や嘔吐 ? High ?outputの消化管瘻（肛?門側からの経腸栄養ができない場合） ? 消化管閉塞塞 ? 短腸症候群 ? 腸管の安静を要する場合（?高度度の炎症など） 相対的適応 ? 経?口?経腸栄養で?十分量量を投与できない場合 ? （投与量量が少ない場合や期間短い場合はPPNも考慮） ? 外科周術期 ? 消化管出?血 ? 抗癌薬使?用や放射線照射時 ? 重症感染症 ? 急性膵炎（原則経腸栄養が望ましい） ? その他の重症患者，経腸栄養不不耐症 在宅宅医療療における補液による栄養管理理?目的 ? 薬剤投与（おもに鎮痛薬） Why? 抗癌剤投与?目的（ルート確保が難しいケースが適応）How? 中?心静脈 ? PICC（peripherally ?inserted ?central ?venous ?catheter） ? ブロッビアック／ヒックマン? カテーテル ? ?皮下埋め込み式CVポート ※末梢輸液??皮下輸液については後述 1. 悪性腫瘍 2. 短腸症候群 3. 虚血性腸疾患 4. 炎症性腸疾患 国内適応ベスト４ ※2000年時点
- 6. 経口摂取こそ最高の栄養療法である 栄養評価 消化管機能 経腸栄養 経鼻チューブ 胃瘻?腸瘻 経静脈栄養 末梢静脈栄養 （PPN） 中心静脈栄養 （TPN）短期 長期 短期 長期 腸管が動くなら出来る限り使って意味のない絶食期間を作らない！ YES NO アメリカ静脈経腸栄養学会（ASPEN）ガイドラインより引用改変 ?十分量量が投与できない ? 場合は静脈栄養を併?用 ※原則胃に投与するが、逆流?誤嚥の リスクが高ければ腸へ投与する
- 7. 上大静脈 下大静脈 Q１．中心静脈とは？ Q２．何故、静脈なんですか？ 動脈じゃダメなんですか？ Q３．どうして中心静脈？末梢静脈はダメなんですか？ 輸液剤?注射剤の最終pHおよび浸透圧比によっては内膜損傷を引き起こし、化学的静脈炎が生じる 液 重量オスモル濃度 mOsm/kg（浸透圧比） 内膜損傷 危険度 高張液 ＞600（＞1.95） 高 450～600（1.46～1.95） 中 340～450（1.10～1.46） 低 等張液 240～340（0.78～1.10） 低張液 ＜240（＜0.78） pH値 影響 ＜4.10 静脈炎発生リスク↑ ＜7.35 ?酸性 7.33～7.35 ?正常血清 ＞7.45 ?アルカリ性 ＞8.00 静脈炎発生リスク↑ ※日本ベクトン?デッキンソン株式会社の提供資料より 大静脈圧は約15mmHg。 さて、動脈圧は？
- 10. PICC（peripherally ?inserted ?central ?venous ?catheter） 末梢挿入型中心静脈カテーテル 皮下埋め込み式CVポートの管理では 避けられない、 刺時の痛みを回避 できる、手技が簡単である、などの 理由で近年、導入施設が増加傾向に ある。
- 12. 用語の解説 CVC IVH TPN PPN HPN HEN Central Venous Catheter Intravenous Hyperalimentation Total Parenteral Nutrition Peripheral Parenteral Nutrition Home Parenteral Nutrition Home Enteral Nutrition
- 13. 高カロリー輸液… そのまえに 栄養って何でしょう 糖?質 たんぱく質 脂?質 電解質 微量元素ビタミン 水 生存に必要な栄養素を含む→高濃度のブドウ糖→高カロリー
- 14. TPN基本液製剤 電解質と糖質を含む。糖質量と電解質バランスに より、様々な製剤が存在する。 TPNキット製剤 電解質＋糖質＋アミノ酸 1. ワンバッグ製剤はユニカリックのみ 2. その他はツーバッグ製剤 電解質＋糖質＋アミノ酸＋ビタミン 1. フルカリックとネオパレン 2. スリーバッグ製剤とも呼ばれる 電解質＋糖質＋アミノ酸＋ビタミン ＋微量元素 1. エルネオパのみ 2. クワトロバッグ製剤とも呼ばれる 高カロリー輸液 1号＜2号＜3号の順で 糖?アミノ酸の濃度が 高くなる
- 15. キーワードはメイラード反応 アミノ酸 糖質 メラノイジン＋ 加熱 肉を焼くとまず細胞が壊れ、細胞質液が流出する。その 細胞質液には糖質とアミノ酸が含まれており、これらが 反応する。タレをつけて焼くと褐変が増す。
- 17. 輸液の処方内容は、一般の食事療法の延長 １．体重と身長でおおよその1日必要熱量を計算 ２．1日に必要な水分量を計算 ３．ビタミンなどその他必要な栄養素を考慮する （１）ハリス-ベネディクトの式(Harris-Benedict Equation) 男性?BEE = 66.4730 ＋ 13.7516w ＋ 5.0033h ? 6.7550a 女性?BEE = 655. 0955 ＋ 9.5643w ＋ 1.8496h ? 4.6756a w:体重(kg)、h:身長(cm)、a:年齢(歳) （２）簡易計算法：25～30kcal ／ kg ／ day （３）算出されたBEEに、ADL?活動性?疾患などを考慮した係数を乗ずる （４）総カロリー中、脂肪は10～30％ （５）糖質?アミノ酸のバランスを考慮（成人のNPC/N比は150前後） （１）概算だが、必要熱量（kcal）＝必要水分量（mL） （２）発熱?疾患（水分制限など）を考慮する ビタミン?微量元素のキット製剤は1日必要量に基づいている 高カロリー輸液製剤の場合、2000mLで1日必要量が充足できる量 あとで出てくるよ
- 19. 比率には個人差があり、 図はあくまでその一例 脂肪乳剤の必要性 生体がもつ直接酸化能を越えて 過剰に投与されたグルコースが 脂肪の合成に利用されて脂肪肝 発生の主要因になるものと考え られる。
- 20. 必須脂肪酸欠乏症 長鎖不飽和脂肪酸（Long chain triglyceride：LCT） リノール酸?α-リノレン酸、アラキドン酸 脂肪乳剤を投与しなければ、 小児では約２週間 成人では約４週間??で、発生すると言われている （明確なエビデンスはなく、あくまで一般的に述べられているのみ） 毎日、20％製剤100mlを投与することが推奨されているが、 在宅では週１～２回が現実的（限界？）。 皮膚の弾力性低下 鱗 状皮膚炎（魚鱗癬様変化） 発赤を伴う湿疹 脱毛 易感染性 毛細血管の脆弱性 血小板減少 発育遅延
- 21. 脂肪乳剤の投与方法 イントラリポス(20%) 100mlを 体重50kgの患者さんへと投与する場合 ! イントラリポス(20%) 100ml 1本に 含まれる脂肪の量は、 100ml 0.2=20g 0.1g/kg/hr=20/50/x X=20/(50 0.1)=4 ４時間で 投与しましょう！ 体重 2（ml）／時 ※10%の時は、体重（ml）／時
- 28. 在宅宅受け?入れ時の情報整理理について② 1) ?介護保険の有無、申請段階の確認（ケアマネジャーの確認） ? 2) ?介護者の有無 ? 3) ?後?方?支援病院の確認（通常は依頼先の病院） ? 4) ?訪問看護師の確認 ? 5) ?疾患、病状、ADL ? 6) ??入院中使?用している輸液と器材（次ページ） 維持輸液 電解質補正 投与薬剤＋ ＋ ADL?余命?介護?力力 ギアチェンジ
- 29. ①患者に対して施行する輸液療法の形態 ②必要な物品（輸液?器材?衛生材料等） ③必要な手技 ④患者?家族に行った指導内容 ⑤その理解?熟達の評価 That?’s ?not ?what ?you ?said.. 在宅宅受け?入れ時の情報整理理について③
- 30. 参考资料-②
- 31. 参考资料-③
- 32. 参考资料-④
- 33. COPD 敗?血症悪液質 慢性的な ? 炎症性疾患慢性腎不不全 がん慢性?心不不全 Evans ?WJ, ?Morley ?JE, ?Argiles ?J, ?Bales ?C, ?Baracos ?V, ?Guttridge ?D, ?et ?al. ? ? Cachexia: ?a ?new ?de?nition. ?Clin ?Nutr. ?2008 ?Dec;27(6):793-‐??9. Cachexia（悪液質） 背景疾患に関連した複合的な代謝障害 ? 脂肪の減少の有無は問わず、?骨格筋の減少を伴う
- 34. Cachexia ?Diagnosis 5%以上の体重減少/12か?月未満＊ ? またはBMI<20kg/m2 筋?力力の低下 ? 倦怠感 ? ?食欲不不振 ? 除脂肪率率率の低下 ? ?生化学検査の異異常 ? 炎症性マーカーの上昇(CRP, ?IL-‐??6) ? 貧?血(Hb<12g/dl) ? 低アルブミン?血症(Alb<3.2g/dl) ＊：癌患者では３?～６ヶ?月未満 左記の体重の変化に加えて、右記の5項?目の中で3項?目以上該当する場合、悪液質と診断する Evans ?WJ, ?et ?al. ?Clin ?Nutr. ?2008 ?Dec;27(6):793-‐??9より改編
- 35. Fearon ?K, ?et ?al. ?De?nition ?and ?classi?cation ?of ?cancer ?cachexia: ? an ?international ?consensus. ?Lancet ?Oncol. ?2011 ?Feb ?4. 前悪液質 ? Pre-‐??cachexia 悪液質 ? Cachexia 不不応性悪液質 ? Refractory ?cachexia 体重減少≦5% ? ?食欲不不振 ? 代謝変化の発?生 体重減少≧5% ? またはBMI<20かつ ? 体重減少>2% ? サルコペニアに体重 減少>2% ? ?食事摂取量量の低下に 全?身性の炎症反応 悪液質診断基準を満たす ? 異異化亢進状態 ? 抗がん治療療に抵抗性 ? Performance ?statusの低下 ? 予後予測3か?月未満 ? ?人?工栄養が適さない Classi?cation ?of ?cachexia
- 36. 体重 ? 除脂肪体重 ? 筋?肉量量 ? ?生存期間 ? 検査値 QOL ? ?身体機能 ? 抑うつ症状 ? 疼痛 ? 倦怠感 PATIENT-CENTERED OUTCOME 溢?水徴候の増強をはじめとする理理学的所?見見 ? 本?人と家族の希望?期待
- 37. ?小児の静脈栄養におけるPOINT 予備?力力 ? 未熟性 ? 成? ??長 ? 親の愛
- 39. 糖質 糖の消費量量? 新?生児：11.5g/kg/?日 ? ? ? ? ? ? ? ５歳児：6.8g/kg/?日 ? ? ? ? ? ? ? 成? ?人：1.4g/kg/?日 アミノ酸 ?条件付き必須アミノ酸としてのタウリン ? ?チロシン、システイン、アルギニンの需要が?高い ? ?NPC/Nが成?人のそれと?大きく異異なる ? ? （?小児では200?～250程度度が適当とされている） リハビックス-‐??K? １号?２号輸液、ハイカリック液? が適?用される 現時点では?小児?用のアミノ酸製剤はプレアミン? -‐??Pしかない
- 40. ハイカリックNC-‐??N輸液：６３０ｍL ? プレアミンP注射液：２００ｍL ? ネオファーゲン静注：８０ｍL ? ビタジェクト注：１/２キット ? 塩化Ｎａ補正液１ｍＥｑ／ｍL：４０ｍL ? アタラックスP注射液：１．０ｍL（25mg） ? ? プリンペラン注１０ｍｇ：１．０ｍＬ（5mg） NPC/N=240 25mL/hr ?にて ?24 ?時間使?用、残破棄???
- 41. 【備考】 ? 国内では年年間2,000?～2,500の発?生があり、?小児?人?口10,000?人に対し１?人の頻度度で、 ? 癌全体の１％以下である。しかし、?小児の死亡原因を年年齢別にみると?小児がんは ? １?～４歳では不不慮の事故、先天異異常に次いで３位、５歳以降降では不不慮の事故に次いで ? ２位である。１?～１５歳未満全死亡の１５％を占める。 ? ! ?小児がんは成?人のそれと異異なり「?肉腫」が?大部分を占め、発?生頻度度は?白?血病が約３０％ ? を占め、以下、脳腫瘍、神経芽腫、悪性リンパ腫、網膜芽腫と続く。 TPNは糖濃度度10?～17％、NPC/N?比として200?～250前後に設定する ? クリーンベンチなどを?用いた清潔管理理区域下での調合が推奨される ? ラインは閉鎖型システムやインラインフィルターを使?用する ? 新?生児や乳幼児では、成?人で?用いられている?高カロリー輸液?用キット製剤 ではなく、?小児?用に開発されたアミノ酸製剤を基にして調整される輸液剤 を使?用すべきである ? 微量量栄養素（ビタミン?微量量元素）の連?日投与が推奨される ? 成??長発達を特徴とする?小児においては、がん克服後も考慮した??長期的視点 に基づいた栄養管理理を?行行うべき
- 42. 栄養療法のコーディネート とりわけ療養場所の変化に対して、 静脈栄養?経腸栄養をシームレスに提供し、 かつ継続可能な無理のない体制をデザイン 心配 こころ?くばり 患者?家族を中心とした時間軸を想像
- 44. 経?口内服 貼付 注射 栄 養 ? リ ハ ビ リ Quality ?of ?Life ? Patient-‐??Centered ?Outcomes ? International ?Classification ?of ?Functioning × STOP ? ?& ?GO
- 45. 薬学管理理とは、 ? 対象となる者にまつわる、 ? 何らかの問題に対して使?用される薬剤において、 ? その効果を最?大限とし ? そのリスクを最?小限とする ? 介?入全般を指す