1. Грипп А (Грипп А (H1N1)H1N1)
у беременных и родильницу беременных и родильниц
Курцер Марк АркадьевичКурцер Марк Аркадьевич
д.м.н., профессор,д.м.н., профессор,
член-корреспондент РАНчлен-корреспондент РАН
Москва, 2016 годМосква, 2016 год
2. ГриппГрипп – антропонозное вирусное заболевание с– антропонозное вирусное заболевание с
аспирационным механизмом передачи возбудителя иаспирационным механизмом передачи возбудителя и
способностью к быстрому и глобальному распространению.способностью к быстрому и глобальному распространению.
Этиология: вирус гриппа типа А, В,С
Самой высокой патогенностью обладает вирус типа А.
Возбудители – пневмотропные РНК-содержащие
вирусы.
Особенность гриппа типа А: изменение антигенных
свойств поверхностных белков гемагглютинина (H1-
H12) и нейраминидазы (N1-N9).
Эпидемиология: источник инфекции – больной человек с
выраженной или стертой формой болезни.
Вирус гриппа выделяется в течение 7 дней от начала болезни.
Механизм передачи – аспирационный.
Вирус сохраняет жизнеспособность и инфицирующие свойства в
жилых помещениях в течение 2-9 часов.
Продолжительность противогриппозного иммунитета при типе А – 1-3
года.
3. Патогенез гриппа АПатогенез гриппа А H1N1H1N1
Входные ворота - эпителий респираторного тракта
(инкубационный период – около 2 дней)
Инвазия вируса в организм человека
Массивная гибель клеток
Выраженная интоксикация
Повреждение сосудов (повышенная ломкость, развития
кровотечений); нейротропность вируса (неврологическая
симптоматика)
Усиление экспрессии ряда факторов — медиаторов воспаления
(TLR-3, γ-IFN, TNFα и др.) - поражение легких и бронхов, множественное
повреждение альвеол, некроз и геморрагия 33
4. Влияние гриппа А H1N1Влияние гриппа А H1N1
на плодна плод
Выраженная
интоксикация
Выраженные нарушения
маточно-плацентарного
кровотока
Возможные осложнения:
замершая беременность,
антенатальная гибель плода
44
Трансплацентарная
передача вируса
Вирусное поражение
плода
5. Группа риска по заболеванию гриппом А (H1N1)Группа риска по заболеванию гриппом А (H1N1)
(по данным ВОЗ)(по данным ВОЗ)
• дети до 2 лет;дети до 2 лет;
• взрослые 65 лет и старше;взрослые 65 лет и старше;
• лица с хроническими болезнями сердца,лица с хроническими болезнями сердца,
легких, почек, крови и болезнями обменалегких, почек, крови и болезнями обмена
веществ (например, сахарным диабетом),веществ (например, сахарным диабетом),
ослабленной иммунной системой;ослабленной иммунной системой;
• лица с ожирением;лица с ожирением;
• Работники здравоохраненияРаботники здравоохранения
• БеременныеБеременные 55
6. Особенности течения гриппа уОсобенности течения гриппа у
беременных – возможно быстроебеременных – возможно быстрое
прогрессирование и тяжелое течениепрогрессирование и тяжелое течение
Механические причины (более высокое положениеМеханические причины (более высокое положение
диафрагмы, уменьшение экскурсии грудной клетки,диафрагмы, уменьшение экскурсии грудной клетки,
уменьшение объема органов грудной полости)уменьшение объема органов грудной полости)
Физиологический иммунодефицит беременныхФизиологический иммунодефицит беременных
Повышенная гидрофильность тканейПовышенная гидрофильность тканей
В тяжелых случаях грипп вызывает у беременныхВ тяжелых случаях грипп вызывает у беременных
полиорганную недостаточность, в том числе сполиорганную недостаточность, в том числе с
нарушениями гемостаза (риск кровотечения)нарушениями гемостаза (риск кровотечения)
15. Причина гибели (повышен риск приПричина гибели (повышен риск при
избыточной массе тела,избыточной массе тела,
экстрагенитальных заболеваниях)экстрагенитальных заболеваниях)
ПневмонияПневмония
Полиорганная недостаточностьПолиорганная недостаточность
Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
Синдром диссеминированного
внутрисосудистого свертывания
16. Основные причины, приводящие к
тяжелым формам гриппа
(по данным МЗ РФ)
Запоздалая госпитализация (45,7%).
Ошибки госпитализации (18,1%).
Неполная и несвоевременная диагностика
(16,4%).
Недооценка тяжести состояния (19,8%).
Отсутствие адекватной противовирусной
терапии (25,9%).
17. Клинические проявленияКлинические проявления
гриппа А (H1N1)гриппа А (H1N1) у беременныху беременных
Основные симптомы совпадают с обычнымиОсновные симптомы совпадают с обычными
симптомами гриппа:симптомами гриппа:
• головная больголовная боль
• озноб, повышение температуры тела до 39-40озноб, повышение температуры тела до 39-4000
,,
• сухой кашель, насморксухой кашель, насморк
• ломота в суставах, миалгияломота в суставах, миалгия
• головокружениеголовокружение
1717
Особенности:Особенности:
характерны диспептические явленияхарактерны диспептические явления
(тошнота, рвота, диарея)(тошнота, рвота, диарея)
18. Состояние плода у беременных, больныхСостояние плода у беременных, больных
гриппом Агриппом А H1N1H1N1,,
по данным функциональной диагностикипо данным функциональной диагностики
КТГ ДопплерометрияКТГ Допплерометрия
(тахикардия у плода)(тахикардия у плода) (нарушение гемодинамики в(нарушение гемодинамики в
системе мать-плацента-системе мать-плацента-
плод)плод)
19. Диагностика гриппаДиагностика гриппа А (А (H1N1H1N1))
у беременныху беременных
Достоверный диагноз устанавливается приДостоверный диагноз устанавливается при
серотипированиисеротипировании вирусавируса,,
методомметодом ПЦРПЦР
((материал для исследования –материал для исследования –
назальные смывыназальные смывы)) 1919
Экспресс-диагностика (на амбулаторном
приеме, в приемном отделении стационара):
Тест-полоски для выявления антигенов вирусов
гриппа типов А и В
20. ДиагностикаДиагностика
Лабораторное обследованиеЛабораторное обследование
(клинический ан. крови, б/х крови, КЩС,(клинический ан. крови, б/х крови, КЩС,
др.)др.)
Рентген (с защитой), по показаниямРентген (с защитой), по показаниям
Оценка состояния плода: УЗИ,Оценка состояния плода: УЗИ,
допплерометрия, КТГ с 3 триместрадопплерометрия, КТГ с 3 триместра
23. Информационное письмо МЗ РФИнформационное письмо МЗ РФ
от 15.01.2016от 15.01.2016
Грипп А H1N1 и вызванная им пневмония уГрипп А H1N1 и вызванная им пневмония у
беременных. Этиотропная и респираторнаябеременных. Этиотропная и респираторная
пневмония.пневмония.
Рекомендации по организации и проведенииРекомендации по организации и проведении
иммунизации беременных и родильнициммунизации беременных и родильниц
против гриппа А (H1N1) вакцинами,против гриппа А (H1N1) вакцинами,
разрешенными к применению на территорииразрешенными к применению на территории
Российской ФедерацииРоссийской Федерации
2323
24. Лечение гриппа А (H1N1 )Лечение гриппа А (H1N1 )
у беременныху беременных
Информационное письмо МЗ РФ от 15.01.2016Информационное письмо МЗ РФ от 15.01.2016
Противовирусная терапияПротивовирусная терапия в течение 48 часов от начала заболевания!в течение 48 часов от начала заболевания!::
озельтамивирозельтамивир - Тами-Флю 75 мг 2 раза в день 5 дней- Тами-Флю 75 мг 2 раза в день 5 дней,, в тяжелыхв тяжелых
случаях - 150 мг 2 раза в день;случаях - 150 мг 2 раза в день;
или зили занамивиранамивир – реленза (ингаляционный путь введения по схеме);– реленза (ингаляционный путь введения по схеме);
После родоразрешения возможна комбинация с Ингавирином (90 мг вПосле родоразрешения возможна комбинация с Ингавирином (90 мг в
сутки)сутки)
цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки вв 5-10цефалоспорины III поколения (цефотаксим 2 г 3-4 раза в сутки вв 5-10
дней) + макролиддней) + макролид
защищенный аминопенициллин + макролидзащищенный аминопенициллин + макролид
Не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа!Не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа!
Иммунокоррекция:Иммунокоррекция:
суппозитории Интерферон альфа – 2b по 500 000 МЕсуппозитории Интерферон альфа – 2b по 500 000 МЕ 2 раза в сутки 102 раза в сутки 10
дней по схеме;дней по схеме;
Дезинтоксикационная терапияДезинтоксикационная терапия;;
Симптоматическая терапияСимптоматическая терапия;;
При диагностировании пневмонии –При диагностировании пневмонии – антибактериальная терапияантибактериальная терапия вв
течение ближайших 4 часов!течение ближайших 4 часов!::
При неэффективности а/б: цефалоспорины IV поколения + макролид;При неэффективности а/б: цефалоспорины IV поколения + макролид;
карбапенемы; ванкомицин; линезолидкарбапенемы; ванкомицин; линезолид 2424
25. Искусственная вентилляция легкихИскусственная вентилляция легких
(ИВЛ)(ИВЛ)
Своевременное начало ИВЛСвоевременное начало ИВЛ
II этап – неинвазивная ИВЛэтап – неинвазивная ИВЛ
IIII этап – инвазивная ИВЛэтап – инвазивная ИВЛ
28. Лечение гриппа А (H1N1 )Лечение гриппа А (H1N1 )
у беременныху беременных
При тяжелых формах гриппа –При тяжелых формах гриппа –
своевременное решение о переводе на ИВЛсвоевременное решение о переводе на ИВЛ
с последующим родоразрешениемс последующим родоразрешением путемпутем
операции кесарево сечениеоперации кесарево сечение
29. Показания к оперативномуПоказания к оперативному
родоразрешениюродоразрешению
Нарастание тяжести состояния пациенткиНарастание тяжести состояния пациентки
(Перевод на ИВЛ)(Перевод на ИВЛ)
Выраженное внутриутробное страданиеВыраженное внутриутробное страдание
плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ)плода (УЗИ, допплерометрия, КТГ)
30. Неспецифическая профилактикаНеспецифическая профилактика
гриппа А (H1N1)гриппа А (H1N1)
у беременных и родильницу беременных и родильниц
Строгое соблюдение санитарно-эпидемиологическогоСтрогое соблюдение санитарно-эпидемиологического
режима;режима;
Частое мытье рук;Частое мытье рук;
Минимизация контактов с больными лицами;Минимизация контактов с больными лицами;
Ограничение посещения мест большого скопления людей;Ограничение посещения мест большого скопления людей;
Правильное использование лицевых масок иПравильное использование лицевых масок и
респираторов;респираторов;
Арбидол 1 таб. (100 mg) 1 раз в 3 дня;Арбидол 1 таб. (100 mg) 1 раз в 3 дня;
Кагоцел 1 таб. 1 раз в 3 дня;Кагоцел 1 таб. 1 раз в 3 дня;
Увлажнение слизистой носа (аквалор, аква марис и др.)Увлажнение слизистой носа (аквалор, аква марис и др.)
ИРС-19 (аэрозоль интраназально) 2 раза в день;ИРС-19 (аэрозоль интраназально) 2 раза в день;
Оксолиновая мазь (интраназально).Оксолиновая мазь (интраназально).
3030
31. Специфическая профилактика гриппа А (H1N1)Специфическая профилактика гриппа А (H1N1)
Вакцины:
Инактивированные, субъединичные или расщепленные
(сплит-) вакцины
Гриппол, Совигрипп, Ультрикс
В 2015 году в РФ вакцинировано 40 млн человек
Вакцинация
32. Специфическая профилактика гриппа А (H1N1)Специфическая профилактика гриппа А (H1N1)
у беременных и родильницу беременных и родильниц
Информационное письмо МЗ РФ от 15.01.2016Информационное письмо МЗ РФ от 15.01.2016
Показания к вакцинации:
•2,3 триместр беременности;
•В 1 триместре у беременных групп повышенного риска
Противопоказания к вакцинации:
•1 триместр (кроме группы повышенного риска)
•Противопоказания, указанные в инструкции по применению вакцины:
- Аллергические реакции на куриный белок и компоненты вакцины.
- Острые лихорадочные состояния или обострение хронического
заболевания. (Вакцинацию проводят после выздоровления или в период
ремиссии).
- Лицам, ранее имевшим аллергические реакции на введение
гриппозных вакцин.
Вакцины:
Инактивированные, субъединичные или расщепленные (сплит-) вакцины
(Гриппол)
33. Клинические признаки гриппа
Этиотропное лечение (Тамифлю 75 мг 2 раза в
сутки, антибактериальная терапия по показаниям)
Клиническое обследование
Госпитализация (по показаниям)
-Тяжелое, среднетяжелое течение гриппа,
осложненное пневмонией, дыхательной
недостаточностью;
-Сочетанная экстрагенитальная патология
Амбулаторное
лечение (легкое
течение гриппа)
Родоразрешение
(по показаниям)
34. Консультативная бригада,Консультативная бригада,
г. Москваг. Москва
Акушер-гинекологАкушер-гинеколог
Анестезиолог-реаниматологАнестезиолог-реаниматолог
ИнфекционистИнфекционист
ТерапевтТерапевт
ХирургХирург
