ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Διαταραχές αιμόστασης διεγχειρητικά

•Download as PPTX, PDF•
•
F
fotisgirtovitis

Παρουσίαση του Dr Φώτη Γκιρτοβίτη

1 of 21
Downloaded 11 times
Διαταραχές αιμόστασης κατά την διεγχειρητική περίοδο Dr. Φώτης Γκιρτοβίτης Αιματολόγος Επιμελητής ΕΣΥ - Κέντρο Αιμοδοσίας ΑΧΕΠΑ
Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθούν κατά την περιεγχειρητική περίοδο διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, χωρίς να προϋπάρχουν προβλήματα αιμόστασης - Μείζονες επεμβάσεις (π.χ. Καρδιο - αγγειοχειρουργικές, κοιλιάς, νευροχειρουργικές, μεταμοσχεύσεις) - Μεγάλα τραύματα - Πολυτραυματίες Σύμφωνα με την βιβλιογραφία το 75 – 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε χειρουργικά αίτια
Το υπόλοιπο 10 – 25% οφείλεται σε διαταραχές της αιμόστασης Εξ αραιώσεως ή απώλειας Εκ καταναλώσεως Υπερινωδόλυση Φάρμακα Υποθερμία Οξέωση Άμεση αναγνώριση και κατάλληλη αντιμετώπιση Bernard Safran (1924-1995)
 Νέα αιμοληψία από φλέβα πριν από θεραπεία υποκατάστασης  Εργαστηριακός έλεγχος (Γενική αίματος, PT, PTT, χρόνο θρομβίνης, χρόνο ρεπτιλάσης, επίχρισμα περιφερικού αίματος)  Ανασκόπηση εργαστηριακών εξετάσεων (ήπατος, νεφρών)  Εκτίμηση χαρακτηριστικών αιμορραγίας
- Αιμορραγία από ένα σημείο - Αιφνίδια έναρξη - Συνήθως αθρόα αιμορραγία - Φυσιολογικές εξετάσεις αιμόστασης Χειρουργική αιμορραγία Διαταραχή αιμόστασης - Πολλαπλές εστίες (χειρουργική τομή, καθετήρες, βλεννογόνους, δέρμα, αιματουρία, σημείο νυγμού) - Καθυστερημένη αιμορραγία - Διάχυτη - επίμονη αιμορραγία - Αδυναμία αναγνώρισης εστίας - Παθολογικός έλεγχος αιμόστασης
 Εξ αραίωσης Διαταραχές της αιμόστασης εξ αραιώσεως προκαλούνται όταν η υποκατάσταση όγκου σε βαριά αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται με υγρά τα οποία στερούνται παράγοντες της πήξης (κρυσταλοειδή, κολλοειδή, αίμα) Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων Συμυκνωμένων Ερυθρών ΣΕ Η πιο συχνή διαταραχή της πήξης μετά από μαζική μετάγγιση είναι η θρομβοπενία από αραίωση Μαζική αιμορραγία
Κρυοκαθίζημα εάν το ινωδογόνο πέσει κάτω από < 1.0 g/L 10 μονάδες FFP όταν το PT ή το PTT > 1.5 από το φυσιολογικό Αρχική δόση 10 – 15 ml/Kg Αιμοπετάλια όταν ο αριθμός τους πέσει κάτω από 50 - 100.000/μl Αν PLT > 50.000 1 ασκός Αν PLT < 50.000 2 ασκοί Ή 1 μονάδα ανά 10 Kg βάρος σώματος Ενδείξεις μετάγγισης FFP σε οξεία απώλεια αίματος - Εμμένουσα αιμορραγία πάνω από 100 ml/min - ή όταν υπάρχει ανάγκη χορήγησης πάνω από 2 μονάδες ΣΕ ανά 15 λεπτά - ή μετά από μετάγγιση 4-6 μονάδων ΣΕ
 Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη Πρόκειται για συστηματική ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης με ενδαγγειακό σχηματισμό θρόμβων που μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια οργάνων λόγω διαταραχών της μικροκυκλοφορίας
Παράταση PT & PTT Θρομβοπενία Παράταση ΤΤ & RT Ελάττωση ινωδογόνου Ελάττωση ανασταλτών Αύξηση d-dimers Σχιστοκύτταρα Πολλά & ποικίλα - Λοιμώξεις, σήψη - Νεοπλάσματα - Μεταγγίσεις - Τραύματα - Καταπληξία - … 1. Αντιμετώπιση αιτίου 2. Υποστηρικτική 3. Συμπτωματική - FFP - Ινωδογόνο (<100mg/dl) - Κρυοκαθίζημα - Αιμοπετάλια ? - Ηπαρίνη ???  Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη
 Υπερινωδόλυση Αντιινωδολυτικά-Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις - Μεγάλα τραύματα - 20% ήπατος πυέλου ΚΝΣ - Νεοπλάσματα (π.χ. προστάτη) Παράταση PT, PTT, TT Αύξηση D-dimers Θρομβοελαστογραφία Προκαλείται από την απελευθέρωση στην κυκλοφορία μεγάλων ποσοτήτων πλασμίνης και ενεργοποιητών του πλασμινογόνου (tPA) από το ενδοθήλιο και από ταυτόχρονη ελαττωμένη έκκριση του PAI 1 Ινωδόλυση Βαριά αιμορραγία
 Υποθερμία - Η ιδανική θερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C - Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας των παραγόντων της πήξης - Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των θρόμβων Έχει βρεθεί ότι η υποθερμία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας και ότι στους ασθενείς με τραύμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θάνατο Οξείδωση, υπόταση, διαταραχές αιμόστασης
- Η ελάττωση του PH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVa και του FXa - Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων Οξέωση Αίτια: καταπληξία, κιτρικό, γαλακτικό οξύ
Πρόληψη και αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής αιμορραγίας Διόρθωση αναιμίας, υποθερμίας, οξέωσης Περιορισμό κολλοειδών διαλυμάτων
 Εξαιτίας της ανομοιογένειας των παθήσεων δεν μπορεί να προταθεί συγκεκριμένος θεραπευτικός αλγόριθμος - Παράγωγα αίματος - Σκευάσματα προθρομβινικού συμπλέγματος - DDAVP (δεσμοπρεσίνη) - Αντιινωδολυτικά - Συμπυκνωμένοι ή ανασυνδυασμένοι παράγοντες - NovoSeven
Υπάρχουν θρομβοπενίες στις οποίες αντενδείκνυται η μετάγγιση αιμοπεταλίων  Μετάγγιση αιμοπεταλίων κληρονομικές και επίκτητες θρομβοπάθειες και θρομβοπενίες  FFP  Κρυοκαθίζημα (FVIII, vWF, Ινωδογόνο, FXIII) - υποϊνωδογοναιμία, δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια ΧΙΙΙ - ήπια νόσο Willebrand και Αιμορροφιλία Α (μόνο όταν δεν διατίθενται παράγοντες) Πολλαπλή ανεπάρκεια παραγόντων - Κουμαρινικά αντιπηκτικά - Ηπατική ανεπάρκεια Άγνωστη διαταραχή Όταν δεν διατίθενται παράγοντες
II, VII, IX, X Μικρό όγκο Μεγάλη αποτελεσματικότητα - Κληρονομική έλλειψη παραγόντων ΙΙ και Χ - Επίκτητη έλλειψη: Κουμαρινικά αντιπηκτικά Ηπατική ανεπάρκεια  Σύμπλεγμα βιταμινο-K εξαρτώμενων παραγόντων FEIBA - Beriplex
 DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin) (Minirin, Defirin) - Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης βαζοπρεσσίνη (1977) - Αυξάνει κατά 2-3Χ τον vWF και κατά 3-4Χ τον FVIII - Βελτιώνει επίσης την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνοντας την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο - 0,3μg/Kg iv ή sc (μέγιστο αποτέλεσμα 30 – 60 λεπτά) - 300μg ενδορρινικά / 12 ή 24 ώρες (μέγιστο αποτέλεσμα 90 – 120 λεπτά) To 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στο φάρμακο (test dose) Μείωση ανταπόκρισης μετά από 2-4 δόσεις
 DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin) (Minirin, Defirin) - Ήπια αιμορροφιλία Α - Ήπια νόσος von Willebrand (τύπο 1 & 2Ν, λιγότερο τύπο 2) - Ορισμένες ήπιες κληρονομικές θρομβοπάθειες - Ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια, αντιαιμοπεταλιακά Κατακράτηση ύδατος, υπονατριαιμία, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία Προσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις Χαμηλό κόστος, χωρίς κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων
 Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin) - Αποτελούν συνθετικά ανάλογα της λυσίνης - Συνδέεται με το πλασμινογόνο και ανταγωνίζεται τους υποδοχείς σύνδεσης της λυσίνης
 Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin) - Τοπικά, po, iv (15mg/Kg/8ωρο) - Συχνά μαζί με DDAVP Προεγχειρητικά ή για την αντιμετώπιση αιμορραγιών κυρίως από τους βλεννογόνους - Ήπια αιμορροφιλία - Ήπια νόσος von Willebrand - Θρομβοπάθειες - Υπερινωδόλυση Ναυτία, έμετοι, διάρροιες ζάλη, υπόταση, κεφαλαλγία Χαμηλό κόστος, ασφαλές
 Παράγοντες (FVIII, FΙX, vWF, Ινωδογόνο) Εκτός από τις βαριές αιμορραγικές διαθέσεις, χορηγούνται επί μη ανταπόκρισης στα άλλα μέσα ή όταν αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν  FVIIa Κύριες ενδείξεις: έλλειψη FVII και σε ανασταλτές - Χειρουργικές αιμορραγίες - Βαριές θρομβοπενίες ή - Θρομβοπάθειες - Ηπατοπάθειες - Υπερδοσολογία αντιπηκτικών Θρομβοεμβολικές παθήσεις ΔΕΠ Οξείες θρομβώσεις

More Related Content

Διαταραχές αιμόστασης διεγχειρητικά

  • 1. Διαταραχές αιμόστασης κατά την διεγχειρητική περίοδο Dr. Φώτης Γκιρτοβίτης Αιματολόγος Επιμελητής ΕΣΥ - Κέντρο Αιμοδοσίας ΑΧΕΠΑ
  • 2. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να δημιουργηθούν κατά την περιεγχειρητική περίοδο διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού, χωρίς να προϋπάρχουν προβλήματα αιμόστασης - Μείζονες επεμβάσεις (π.χ. Καρδιο - αγγειοχειρουργικές, κοιλιάς, νευροχειρουργικές, μεταμοσχεύσεις) - Μεγάλα τραύματα - Πολυτραυματίες Σύμφωνα με την βιβλιογραφία το 75 – 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε χειρουργικά αίτια
  • 3. Το υπόλοιπο 10 – 25% οφείλεται σε διαταραχές της αιμόστασης Εξ αραιώσεως ή απώλειας Εκ καταναλώσεως Υπερινωδόλυση Φάρμακα Υποθερμία Οξέωση Άμεση αναγνώριση και κατάλληλη αντιμετώπιση Bernard Safran (1924-1995)
  • 4.  Νέα αιμοληψία από φλέβα πριν από θεραπεία υποκατάστασης  Εργαστηριακός έλεγχος (Γενική αίματος, PT, PTT, χρόνο θρομβίνης, χρόνο ρεπτιλάσης, επίχρισμα περιφερικού αίματος)  Ανασκόπηση εργαστηριακών εξετάσεων (ήπατος, νεφρών)  Εκτίμηση χαρακτηριστικών αιμορραγίας
  • 5. - Αιμορραγία από ένα σημείο - Αιφνίδια έναρξη - Συνήθως αθρόα αιμορραγία - Φυσιολογικές εξετάσεις αιμόστασης Χειρουργική αιμορραγία Διαταραχή αιμόστασης - Πολλαπλές εστίες (χειρουργική τομή, καθετήρες, βλεννογόνους, δέρμα, αιματουρία, σημείο νυγμού) - Καθυστερημένη αιμορραγία - Διάχυτη - επίμονη αιμορραγία - Αδυναμία αναγνώρισης εστίας - Παθολογικός έλεγχος αιμόστασης
  • 6.  Εξ αραίωσης Διαταραχές της αιμόστασης εξ αραιώσεως προκαλούνται όταν η υποκατάσταση όγκου σε βαριά αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται με υγρά τα οποία στερούνται παράγοντες της πήξης (κρυσταλοειδή, κολλοειδή, αίμα) Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων Συμυκνωμένων Ερυθρών ΣΕ Η πιο συχνή διαταραχή της πήξης μετά από μαζική μετάγγιση είναι η θρομβοπενία από αραίωση Μαζική αιμορραγία
  • 7. Κρυοκαθίζημα εάν το ινωδογόνο πέσει κάτω από < 1.0 g/L 10 μονάδες FFP όταν το PT ή το PTT > 1.5 από το φυσιολογικό Αρχική δόση 10 – 15 ml/Kg Αιμοπετάλια όταν ο αριθμός τους πέσει κάτω από 50 - 100.000/μl Αν PLT > 50.000 1 ασκός Αν PLT < 50.000 2 ασκοί Ή 1 μονάδα ανά 10 Kg βάρος σώματος Ενδείξεις μετάγγισης FFP σε οξεία απώλεια αίματος - Εμμένουσα αιμορραγία πάνω από 100 ml/min - ή όταν υπάρχει ανάγκη χορήγησης πάνω από 2 μονάδες ΣΕ ανά 15 λεπτά - ή μετά από μετάγγιση 4-6 μονάδων ΣΕ
  • 8.  Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη Πρόκειται για συστηματική ενεργοποίηση του μηχανισμού της πήξης με ενδαγγειακό σχηματισμό θρόμβων που μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια οργάνων λόγω διαταραχών της μικροκυκλοφορίας
  • 9. Παράταση PT & PTT Θρομβοπενία Παράταση ΤΤ & RT Ελάττωση ινωδογόνου Ελάττωση ανασταλτών Αύξηση d-dimers Σχιστοκύτταρα Πολλά & ποικίλα - Λοιμώξεις, σήψη - Νεοπλάσματα - Μεταγγίσεις - Τραύματα - Καταπληξία - … 1. Αντιμετώπιση αιτίου 2. Υποστηρικτική 3. Συμπτωματική - FFP - Ινωδογόνο (<100mg/dl) - Κρυοκαθίζημα - Αιμοπετάλια ? - Ηπαρίνη ???  Εκ καταναλώσεως – Διάχυτη Ενδαγγειακή Πήξη
  • 10.  Υπερινωδόλυση Αντιινωδολυτικά-Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις - Μεγάλα τραύματα - 20% ήπατος πυέλου ΚΝΣ - Νεοπλάσματα (π.χ. προστάτη) Παράταση PT, PTT, TT Αύξηση D-dimers Θρομβοελαστογραφία Προκαλείται από την απελευθέρωση στην κυκλοφορία μεγάλων ποσοτήτων πλασμίνης και ενεργοποιητών του πλασμινογόνου (tPA) από το ενδοθήλιο και από ταυτόχρονη ελαττωμένη έκκριση του PAI 1 Ινωδόλυση Βαριά αιμορραγία
  • 11.  Υποθερμία - Η ιδανική θερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C - Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας των παραγόντων της πήξης - Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των θρόμβων Έχει βρεθεί ότι η υποθερμία σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας και ότι στους ασθενείς με τραύμα αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για αιμορραγία και θάνατο Οξείδωση, υπόταση, διαταραχές αιμόστασης
  • 12. - Η ελάττωση του PH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVa και του FXa - Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων Οξέωση Αίτια: καταπληξία, κιτρικό, γαλακτικό οξύ
  • 13. Πρόληψη και αντιμετώπιση της περιεγχειρητικής αιμορραγίας Διόρθωση αναιμίας, υποθερμίας, οξέωσης Περιορισμό κολλοειδών διαλυμάτων
  • 14.  Εξαιτίας της ανομοιογένειας των παθήσεων δεν μπορεί να προταθεί συγκεκριμένος θεραπευτικός αλγόριθμος - Παράγωγα αίματος - Σκευάσματα προθρομβινικού συμπλέγματος - DDAVP (δεσμοπρεσίνη) - Αντιινωδολυτικά - Συμπυκνωμένοι ή ανασυνδυασμένοι παράγοντες - NovoSeven
  • 15. Υπάρχουν θρομβοπενίες στις οποίες αντενδείκνυται η μετάγγιση αιμοπεταλίων  Μετάγγιση αιμοπεταλίων κληρονομικές και επίκτητες θρομβοπάθειες και θρομβοπενίες  FFP  Κρυοκαθίζημα (FVIII, vWF, Ινωδογόνο, FXIII) - υποϊνωδογοναιμία, δυσινωδογοναιμία, ανεπάρκεια ΧΙΙΙ - ήπια νόσο Willebrand και Αιμορροφιλία Α (μόνο όταν δεν διατίθενται παράγοντες) Πολλαπλή ανεπάρκεια παραγόντων - Κουμαρινικά αντιπηκτικά - Ηπατική ανεπάρκεια Άγνωστη διαταραχή Όταν δεν διατίθενται παράγοντες
  • 16. II, VII, IX, X Μικρό όγκο Μεγάλη αποτελεσματικότητα - Κληρονομική έλλειψη παραγόντων ΙΙ και Χ - Επίκτητη έλλειψη: Κουμαρινικά αντιπηκτικά Ηπατική ανεπάρκεια  Σύμπλεγμα βιταμινο-K εξαρτώμενων παραγόντων FEIBA - Beriplex
  • 17.  DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin) (Minirin, Defirin) - Συνθετικό ανάλογο της αντιδιουρητικής ορμόνης βαζοπρεσσίνη (1977) - Αυξάνει κατά 2-3Χ τον vWF και κατά 3-4Χ τον FVIII - Βελτιώνει επίσης την λειτουργικότητα των αιμοπεταλίων αυξάνοντας την προσκόλλησή τους στο ενδοθήλιο - 0,3μg/Kg iv ή sc (μέγιστο αποτέλεσμα 30 – 60 λεπτά) - 300μg ενδορρινικά / 12 ή 24 ώρες (μέγιστο αποτέλεσμα 90 – 120 λεπτά) To 20% των ασθενών δεν ανταποκρίνεται στο φάρμακο (test dose) Μείωση ανταπόκρισης μετά από 2-4 δόσεις
  • 18.  DDAVP (Δεσμοπρεσσίνη ή 1-Desaminο-8-D-Arginin-Vasopressin) (Minirin, Defirin) - Ήπια αιμορροφιλία Α - Ήπια νόσος von Willebrand (τύπο 1 & 2Ν, λιγότερο τύπο 2) - Ορισμένες ήπιες κληρονομικές θρομβοπάθειες - Ουραιμία, ηπατική ανεπάρκεια, αντιαιμοπεταλιακά Κατακράτηση ύδατος, υπονατριαιμία, κεφαλαλγία, ταχυκαρδία Προσοχή σε ασθενείς με καρδιαγγειακές παθήσεις Χαμηλό κόστος, χωρίς κίνδυνο μετάδοσης νοσημάτων
  • 19.  Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin) - Αποτελούν συνθετικά ανάλογα της λυσίνης - Συνδέεται με το πλασμινογόνο και ανταγωνίζεται τους υποδοχείς σύνδεσης της λυσίνης
  • 20.  Αντιινωδολυτικά Τρανσεναμικό οξύ (Transamin) - Τοπικά, po, iv (15mg/Kg/8ωρο) - Συχνά μαζί με DDAVP Προεγχειρητικά ή για την αντιμετώπιση αιμορραγιών κυρίως από τους βλεννογόνους - Ήπια αιμορροφιλία - Ήπια νόσος von Willebrand - Θρομβοπάθειες - Υπερινωδόλυση Ναυτία, έμετοι, διάρροιες ζάλη, υπόταση, κεφαλαλγία Χαμηλό κόστος, ασφαλές
  • 21.  Παράγοντες (FVIII, FΙX, vWF, Ινωδογόνο) Εκτός από τις βαριές αιμορραγικές διαθέσεις, χορηγούνται επί μη ανταπόκρισης στα άλλα μέσα ή όταν αυτά δεν μπορούν να χορηγηθούν  FVIIa Κύριες ενδείξεις: έλλειψη FVII και σε ανασταλτές - Χειρουργικές αιμορραγίες - Βαριές θρομβοπενίες ή - Θρομβοπάθειες - Ηπατοπάθειες - Υπερδοσολογία αντιπηκτικών Θρομβοεμβολικές παθήσεις ΔΕΠ Οξείες θρομβώσεις