第３世代の行动疗法のエビデンス
- 1. 第３世代の行動療法 のエビデンス 立命館大学 総合心理学部 准教授 三田村 仰 心理職のための「エビデンスにもとづく実践」入門：その基礎と実際 2017年1月22日（日）10:00-17:00 同志社大学今出川キャンパス 主催：同志社大学実証に基づく心理?社会的研究センター(WEST) 同志社大学心理学会
- 2. 本日の内容 1. 第３世代の行動療法とは 2. 各セラピーの紹介とメタ分析の結果 3. コクランライブラリー他による評価 4. 「エビデンスに基づく心理学的実践」 とさまざまなエビデンスの必要性 2
- 4. 認知療法 認知行動 療法 米国の 行動療法 （応用行動 分析学） 英国の 行動療法 臨床行動分析 ?ACT，DBT, FAP, BA 第1世代 第２世代 第３世代 ? マインドフルネ ス認知療法など (1950年代) (1970年代) (1990年代) 認知行動療法の発展 三田村(2014)を一部改変
- 5. 第３世代の行動療法 もしくは「文脈的認知行動療法（文脈的CBT）」 ① 文脈と機能を重視する ② 診断横断的に人間の機能を高める ③ 理論や技法はセラピスト側にも向けら れる ④ 従来のCBTの延長線上に位置づけら る ⑤ 人間における大きなテーマについても 積極的に扱う 5(Hayes, 2004; Hayes et al, 2011)
- 6. ① 文脈と機能を重視する 従来のCBTの発想 ? 問題や症状の除去もしくは緩和を目指す 認知療法の発想 ? ネガティブな思考の内容を変える 第３世代の発想 ? 症状そのもの（第１水準）よりも 生活?人生（第２水準）の変化を目指す ? 思考が生活に及ぼす影響（機能） を変えようとする 6
- 7. ② 診断横断的に人間の 機能を高める ? 従来のCBT ? DSMのカテゴリーごとの介入法 ? 第３世代 ? 心理的柔軟性の問題全般を対象 ? 環境を工夫する方法としては，すでに応 用行動分析がある 7
- 8. ③ 理論や技法はセラピスト側 にも向けられる ? セラピストは客観的な第３者ではない ? セラピスト自身もクライエントと同様に “人間として”，苦しみを抱えた存在 ? セラピストの存在は，それ自体がセラピーの 道具である ? セラピストの振る舞いそのものが，クライエント の行動の維持要因でもありうるし，セラピー要 因となる 8
- 9. ④ 従来のCBTの延長線上に 位置づけらる ? 従来のCBTを否定するものではない ? 認知?行動的アプローチは実証的な基盤を もとに知見を積み上げてきている ? 第３世代では，これまでの研究知見や技法 の積み上げを活用 ? エクスポージャー，行動活性化，行動?思考記 録，スキルトレーニングなど 9
- 10. ⑤ 人間における大きなテーマに ついても積極的に扱う ? 価値，自己，スピリチュアリティー，慈しみ， 共感なども積極的に扱う ? 他のセラピーのオリエンテーションの技法 も積極的に援用 ? ゲシュタルト療法，力動的精神療法，フォーカシ ング，家族療法，禅など 10
- 11. 第３世代を論じる際の注意点 ? 第３世代の定義は必ずしも具体ではない ? 第３世代とそれ以外との境界は不明瞭 ? 第３世代のもつメッセージ性は重要だが， 具体的な議論をするなら分けて考えるべき ? 特に，エビデンスに関しては， 一緒くたに論じるのは適切でない ? 介入パッケージ毎，対象毎に精査すべき 11 ＊これはいわゆる「マインドフルネス」を論じる際にも当てはまる
- 13. 代表的な第３世代の行動療法 ? マインドフルネス認知療法 (Mindfulness-based cognitive therapy ; MBCT) ? 弁証法的行動療法 (Dialectical behavior therapy; DBT) ? 機能分析心理療法 (Functional analytic psychotherapy; FAP) ? 行動活性化 (Behavioral activation; BA) ? アクセプタンス＆コミットメント?セラピー (Acceptance and commitment therapy; ACT) 13
- 14. マインドフルネス認知療法 (MBCT) Segal, Williams, & Teasdale (2001) 主な対象：うつ病寛解期の患者への再発予防 構造：最大12名の集団で８セッション 内容：マインドフルネス瞑想が中心 理論：「相互作用的認知下位システム (Interacting Cognitive Subsystems; ICS）」 （Teasdale & Barnard, 1993) 14
- 15. MBCTのエビデンス ー Kuyken et al (2016)によるメタ分析 ? うつ病再発予防に対する効果 ? ９つのRCT，1,329名の参加者 ? 60週間後のフォローアップの結果 表1 うつ病再発のハザード比 ? 抑うつが重度になるほどMBCTで大きな効果が見 られる傾向にあった 15 非MBCT 介入群 active treatments ハザード比 0.69 0.79 (95% CI) (0.58 – 0.82) (0.64 – 0.97)
- 17. DBTのエビデンス ? Kliem, Kroger, & Kosfelder (2010) ? 表 全般的な効果指標(RCTのみを抜粋） 17 対照群 Post vs Follow-up 対照群 (BPD限定) Hedges’ g 0.39 -0.20 0.51 (95% CI) (0.10 – 0.68) (-0.25- 10.15) (0.38-0.64) RCTの数 8 5 2 参加者数 (脱落後) 553 (post: 391) 255 (post: 203 → follow: 190)
- 18. 機能分析心理療法 (FAP) Kohlenberg & Tsai (1991) 主な対象：ー 構造：１対１の個別面接 内容：セラピー関係を活用する，他のセラピー と組合せ可能 理論：徹底的行動主義，スキナーの言語行動 18
- 19. FAPのエビデンス ? 現段階ではRCTは１件程度 ? ACTと組み合わせてのRCT(Gifford et al, 2011) ? 単一事例やプロセス研究が中心 ? ＜本日は詳細は割愛＞ 19
- 20. 行動活性化 (BA) 主な対象：うつ病 いくつかの種類がある ? Martell, Addis, & Jacobson (2001) 通称 “機能的アセスメントに基づく活性化” ? Lejuez, Hopko, & Hopko (2001) 通称 “単純活性化” 構造：基本的に個別式 内容：機能的アセスメント，セルフモニタリング， 活動シュケジューリング 理論：行動理論 or 行動分析学 20
- 21. BAのエビデンス Ekers et al (2014)によるメタ分析 ? ここでの「BA」：セルフモニタリングと活動ス ケジューリングを鍵とする行動的なセラピー ? 26のRCT, 1524名の参加者 表1 対照群と薬物療法群との比較 21 対照群 薬物療法 Hedges’ g (95%CI) 0.74 (0.56 - 0.91) 0.42 (0.00 - 0.83) RCTの数 25 4 参加者数 1088 283
- 22. アクセプタンス＆コミットメント?セラピー (ACT) Hayes, Strosahl, & Willson (1999) 主な対象：心理的非柔軟性の問題 （診断横断的アプローチ） 構造：集団，1対１などさまざま 内容：アクセプタンス系＋コミットメント系のケー スフォーミュレーションと介入 理論：心理的柔軟性モデル 22
- 23. ACTのエビデンス ? A-Tjak et al (2015)によるメタ分析 表 対照群ごとの効果量 23 統制群 全般 待機群 心理的 プラセボ TAU CBT など Hedges’ g (95%CI) 0.57 (0.40 - 0.74) 0.82 (0.54 - 1.09) 0.51 (0.26 - 0.77) 0.64 (0.28 - 1.00) 0.32 (-1.10 - 0.74) RCTの数 39 9 5 12 9 参加者数 1,821 346 238 457 456
- 24. ACTのエビデンス ? A-Tjak et al (2015)によるメタ分析 表 対象ごとの効果量 24 うつと不安 嗜癖 身体的 訴え その他の 精神障害 Hedges’ g (95%CI) 0.37 (0.04 – 0.70) 0.40 (0.15 - 0.66) 0.58 (0.33 - 0.84) 0.92 (0.35 - 0.84) RCTの数 8 8 15 8 参加者数 378 503 683 258
- 26. Hunot et al (2013) Third wave' cognitive and behavioural therapies versus other psychological therapies for depression ? 分析対象： ACT 2件，BA 1件 ? “Plain Language summary”より抜粋 ? 「この結果は，第３世代のCBTとCBTはうつの治療 に対し等しく効果的であった。しかし，エビデンスの 質は非常に低かった。その理由は，質の低い少数 の研究しか集まらなかったからである。そのため， 第３世代のCBTが，短期的および長期的に見て， 他の心理療法と比べ，より効果的でより受け入れ られるものであるかについては結論づけることが できない」(三田村 訳) 26http://www.cochrane.org/ja/CD008704/utubing-nidui-surudi-3shi-dai-third-wave- ren-zhi-xing-dong-liao-fa-tota-noxin-li-liao-fa
- 27. Churchill et al (2013) Third wave' cognitive and behavioural therapies versus treatment as usual for depression. ? 分析対象：ACT １件，BA 2件， competitive memory training 1件 ? “Plain Language summary”より抜粋 ? 「この結果は，短期的な期間で見たときに，第３世代の CBTがうつ病の治療に効果的であることを示唆した。し かし，エビデンスの質は非常に低かった。その理由は， 研究の数や参加者が少なかったからであり，同時に， さまざまなクライエント集団，介入群と対照群が用いら れており，介入群に対する研究者における忠誠効果 の可能性も考えられる。そのため，なんらかの確信を もって結論を持ちびくことは難しい。」(三田村 訳) 27 http://www.cochrane.org/ja/CD008705/yu-bing-nidui-surudi-3shi-dai-third-wave-ren-zhi-xing- dong-liao-fa-totong-chang-zhi-liao-fa
- 28. Stoffers et al (2012) Psychological therapies for borderline personality disorder ? 分析対象：境界性パーソナリティ障害に対するさま ざまな介入法についての28のRCT（参加者1804 名） ? ここでは，DBTについてを抜粋 ? “Plain Language summary”より抜粋 ? 「この結果からは，弁証法的行動療法は境界性 パーソナリティ障害を抱える人々にとって有用であ ることが示唆された。その効果としては不適切な 怒りの減少，自傷行為の減少，そして全般的な機 能の改善が含まれる。」 28 http://www.cochrane.org/CD005652/BEHAV_psychological-therapies-for-borderline- personality-disorder
- 29. NREPPによるACTの評価 Outcome Reliability of Measures Validity of Measur es Fideli ty Missi ng Data/ Attriti on Confo undin g Variab les Data Anal ysis Overal l Rating 1: OCD symptom severity 4.0 4.0 3.5 4.0 2.5 4.0 3.7 2: Depression symptoms 4.0 4.0 3.5 4.0 2.5 4.0 3.7 3: Rehospitalization 2.5 2.5 1.5 2.0 3.0 4.0 2.6 4: General mental health 4.0 4.0 2.0 2.0 4.0 4.0 3.3 「２．Rehospitalization」を除けば，研究の質は高い（0.0-4.0で評価される） Review Date: July 2010 http://nrepp.samhsa.gov/AllPrograms.aspx
- 30. ACTにおける普及への準備性 Readiness for Dissemination Ratings by Criteria (0.0-4.0 scale) Implementati on Materials Training and Support Resources Quality Assurance Procedures Overall Rating 4.0 4.0 3.9 4.0 30 Review Date: July 2010 ＊DBTも掲載されているがここでは割愛 http://nrepp.samhsa.gov/AllPrograms.aspx
- 31. APA第１２部会による評価 旧「経験に支持された心理療法Empirically Supported Treatments; ESTs」のリストに以下が挙げられている ? ACT：慢性疼痛，うつ病， （種々の）不安症，OCD， 精神病性障害 ? BA：うつ病 ? DBT：境界性パーソナリティ障害 2017年1月現在http://www.div12.org/psychological-treatments/disorders/
- 33. エビデンスに基づく心理学的実践 （Evidence-based practice in psychology; EBPP） 「患者の特徴，文化，意向という文脈に おいて，その時点で手に入る最良の研 究成果を，临床技能に統合すること」 （APA，2006；斎藤(2012a)訳，p.174) 33
- 34. エビデンスに基づく心理学的実践 ? 大切なのは，「単にESTｓを使うこと」ではなく これらを統合すること 34 患者の特徴，文化， 意向という文脈 その時点で手に入る 最良の研究成果 临床技能
- 35. 最良のエビデンス Best Available Research Evidence ? 多用なエビデンス ? 介入の方略，アセスメント，臨床上の問題 ? 多用な研究デザイン ? 問いの種類に応じた種々の研究デザインが認めら れる ? RCTから質的研究まで ? 実験デザインによる効果検証がまだなされて いない ≠ 効果がない介入法( p.274) 35
- 37. 患者の特徴，文化，意向という文脈 Patient Characteristics, Culture, and Preferences ?個人差（発達，性格，人種，価値観，世 界観，介入に対する態度など） ?社会的文脈（家族，社会的階層，経済 状況，文化） 37
- 38. EBPPはESTｓを内包する ?トリートメント：ESTｓ ?アセスメント ?ケースフォーミュレー ション ?関係性：ESRｓ ?原理：Principles of therapeutic change 38APA (2006, p. 273) EBPP
- 39. 「経験に基づく関係性 （Empirically Supported Therapy Relationships；ESRｓ）」 ?（米国心理学会 臨床心 理部会タスクフォー ス,2001） ?Norcross, J. C. (2002). Psychotherapy relationships that work. NY: Oxford University Press. 39
- 41. 「経験に基づく治療的変化の原則 （Empirically Based Principles of therapeutic change）」 ?（米国心理学会 臨床心理部会と北 米心理療法研究 協会の共同タスク フォース,2006） ? Castonguay, L. G., & Beutler, L. E. (2006). Principles of therapeutic change that work. Oxford University Press. 41
- 44. まとめ ? 第３世代は，概して一定程度の介入効果の エビデンスを有するが，研究の質について は改善途上である（2017年1月段階） ? また，これについてはセラピーや対象ごとに 分けて見ていくべきである ? 単により強いエビデンスを求めるのではなく， それを使いこなすことこそが実践家には 重要（エビデンスに基づく心理学的実践）！ 44