ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Рак предстательной железы

•
•
Московская Урологическая Школа
Московская Урологическая Школа

Говоров А.В. Рак предстательной железы * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1 of 51
Рак предстательной железы Говоров А.В. Кафедра урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова (зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)
Скрининг РПЖ – 2017 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study - ERSPC FH Schröder et al. N Engl J Med 2009 N Engl J Med 2012 Lancet 2014 Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial - PLCO GL Andriole et al. N Engl J Med 2009 JNCI 2012
Переоценка частоты определения ПСА в протоколе PLCO В контрольной группе в течение 1 года до начала исследования общий ПСА сдали 56% мужчин, <3 лет 81%, ≥3 лет 85%, всего ~87%
Снижения частоты проведения скрининга РПЖ в США: тенденции использования ПРИ и определения уровня ПСА J Urol 2016
Результаты 2005-2011 – 110 млн. пациентов с проведенным ПРИ 2005-2011 – 146 млн. пациентов с определенным ПСА После рекомендации USPSTF 2011 года: Процент визитов пациентов с проведенным ПРИ снизился с 16% до 5,8% (↓ на 64%) С определенным ПСА с 27,3% до 16,7% (↓ на 39%) У мужчин от 55 до 69 лет снижение частоты ПРИ с 18,2% до 6,3%, ПСА с 32,6% до 19,9%
Позиция EAU 2016-2017 • Массовый скрининг РПЖ не рекомендуется • Необходима и возможна ранняя диагностика РПЖ на «индивидуальной основе» (ПРИ + ПСА) • Информированное согласие после подробной беседы с врачом о всех «за» и «против» (факторы риска, возраст, продолжительность жизни)
• Общий ПСА – определение минимум 2 раза • Учёт калибровки лабораторного набора «Hybritech» или «ВОЗ» (при ПСА 2,5 – 4 нг/мл) • ПРИ – “нормальное” или «ненормальное» • Биологический возраст • Сопутствующие заболевания (ASA, Charlson Index...) • Семейный анамнез Первичная биопсия простаты
Клинический пример • Мужчина 54 лет • Впервые сдал общий ПСА – 4,1 нг/мл • Спрашивает Вас: «Доктор, у меня есть рак простаты?» Что помогает принять решение о биопсии?
• При значении общего ПСА 2-10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать: - Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru) - Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или PCA3 или метод визуализации Первичная биопсия простаты EAU Guidelines 2016
Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru)
-2проПСА Возможное решение проблемы низкой специфичности общего ПСА согласно ряду исследований - маркер [-2]проПСА и его производные %[-2]проПСА и Индекс Здоровья Простаты PHI %-2проПСА = {([-2проПСА]/10)/свобПСА)} PHI ( orj) : {([-2проПСА/своб ПСА] x √общПСА) }
 PHI представляет клиническую ценность при решении вопроса о первичной и повторной биопсии простаты  Возможность использования PHI с калькулятором риска рака простаты ERSPC  Снижает количество «необязательных» биопсий предстательной железы  Повышает эффективность выявления клинически значимого рака простаты  Доступен для использования в России Индекс Здоровья Простаты (PHI)
 Сочетанное применение PHI и МРТ (n=103) обеспечивает максимальную достоверность в предсказании наличии клинически значимого рака простаты - с суммой Глисона ≥7 (Glaser, MP16-05)  PHI изменяется с течением времени (18 мес., n=90), и на основании его динамики можно принимать решение о том, кому показана повторная биопсия простаты (Glaser, PD26-06)  PHI информативен и при значении общего ПСА>10 нг/мл (Lughezzani, MP02-01, Европейский протокол «PROMEtheus») Индекс Здоровья Простаты (PHI) – что нового в 2016+ году?
 У многих больных РПЖ низкого риска на основании PHI может быть принято решение о необходимости выполнения, например, МРТ до операции – если PHI указывает на повышенный риск наличия местнораспространённого заболевания  У больных с «нормальным» МРТ определение PHI позволят отобрать тех пациентов, которым всё-таки показана биопсия Индекс Здоровья Простаты (PHI) – итальянский опыт 2016 (M.Lazzeri)
 PHI может давать ложно-положительные и ложно- отрицательные результаты  По сравнению с наиболее часто используемым тестом – общим ПСА – эти характеристики у PHI в целом более «благоприятные»  В настоящее время для применения у разных категорий больных РПЖ появилось много других тестов - помимо РСА3, это и 4K score, и Decipher, и ConfirmMDX, и др. Несомненным преимуществом PHI перед указанными тестами является гораздо более низкая стоимость Индекс Здоровья Простаты (PHI) – итальянский опыт 2016 (Lughezzani)
• При значении общего ПСА 2-10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать: - Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru) - Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или PCA3 или метод визуализации Первичная биопсия простаты EAU Guidelines 2016
Первичная таргетная биопсия простаты - МРТ Siddiqui, JAMA 2015;313:390
Fusion: нужно или нет??
В 2017 г. какой метод диагностики позволяет судить о наличии РПЖ и степени его злокачественности с максимальной достоверностью?
Промежностная сатурационная биопсия: преимущества • “Золотой стандарт” – сумма Глисона и локализация в простате • Такое же положение пациента на операционном столе, как при многих видах фокальной терапии • Низкая частота мочевой инфекции
• Спинномозговая / эпидуральная анестезия • Осложнения: задержка мочи, гематома промежности • Травма простаты (ЭФ ↓, IPSS ↑) • Оценка патоморфологами – не стандартизирована Промежностная сатурационная биопсия: недостатки
Промежностная биопсия - техника
Диагностическая точность МРТ и трансректальной биопсии простаты у больных РПЖ
Выводы При использовании МРТ до трансректальной биопсии простаты 1. 27% пациентов могли бы «избежать биопсии» 2. Снижение числа диагностированных случаев клинически незначимого РПЖ на 5% 3. Диагностика клинически значимого РПЖ увеличится на 18% в сравнении с трансректальной биопсией простаты
Рак предстательной железы
• Гистосканирование • Эластография • Ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной • … Первичная таргетная биопсия простаты
Prostate Histoscanning TT – True Targeting (PHS TT-01)
Повторная биопсия простаты EAU Guidelines Update March 2015 EAU Guidelines Update March 2016
• ProtecT = Prostate Testing for Cancer and Treatment • «Тестирование (проверка) простаты на предмет наличия рака простаты и его лечения» Лечение РПЖ – что нового в 2016-2017 году? NEJM 14 Sept 2016
Исследование ProtecT • 82 429 мужчин 50-69 лет – определение ПСА (1999-2009) • 2 664 случая – клинически локализованный РПЖ • 1 643 мужчины – согласились на рандомизацию – Активное наблюдение (n=545) – Радикальная простатэктомия (n=553) – Лучевая терапия (n=545) • Смертность от РПЖ через 10 лет • Частота прогрессии РПЖ, метастазирования, общая смертность
Исследование ProtecT • Смертность от РПЖ одинаковая • Общая смертность одинаковая • Частота клинической прогрессии и метастазирования выше при активном наблюдении, чем при РПЭ и лучевой терапии
• Иная эпидемиология РПЖ • Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…) Активное наблюдение в РФ 2017
• Cleveland Clinic – биопсия без МРТ • РПЭ у больных РПЖ «очень низкого» (n=199) и низкого (n=223) риска, выявленного при первичной и повторной биопсии • У больных после первичной биопсии больше риск повышения суммы Глисона до ≥7 (57,7% vs 42,1%) и экстракапсулярного роста опухоли (14,1% vs 5,4%) • 59 лет, ПСА 4.7 нг/мл, сумма Глисона 6 (3+3) в 1/12 кусочков на 10% ткани – «идеальный кандидат»??
• Иная эпидемиология РПЖ • Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…) • Только в специализированных центрах Активное наблюдение в РФ 2017
• РПЖ низкого и промежуточного риска, ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет • РПЖ высокого риска или местно-распространённый (сТ3а), ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет – как этап мультимодальной терапии • сТ3в-Т4N0 или любая TN1 – у отдельных (тщательно отобранных) пациентов: этап мультимодальной терапии Радикальная простатэктомия EAU Guidelines 2016
РПЭ при метастатическом РПЖ  Больше время до развития кастрационной резистентности  Дольше выживаемость без клинической прогрессии  Выше раково-специфическая выживаемость  Реже паллиативные операции вследствие местной прогрессии J Urol 2015; 193: 832-838
РПЭ при метастатическом РПЖ В 2017 г. проведение РПЭ у больных РПЖ с метастазами возможно только в рамках клинического исследования
• Открытая позадилонная, лапароскопическая, робот- ассистированная (роботическая) • При роботической операции по сравнению с открытой - меньше кровопотеря, реже гемотрансфузии, < болевой синдром, < пребывание в стационаре, быстрее восстановление удержания мочи и ЭФ… • Основной «залог успеха» – опыт хирурга и клиники (ежегодное количество операций) Радикальная простатэктомия
Почему функциональные результаты робот- ассистированной РПЭ часто оказываются лучше? • Визуализация • Иное (лучшее) понимание анатомии • Иная прецизионность (точность) движений хирурга и техника операции • www.wrse24.org – 24 часа роботической хирургии Радикальная простатэктомия
Сохранение нервных пучков и мышечно- фасциальных структур малого таза
Медикаментозное лечение РПЖ – что нового в 2017 году?
Медикаментозная кастрация Основные препараты для медикаментозной терапии у больных РПЖ - агонисты ЛГРГ: лейпрорелин, трипторелин, гозерелин, бусерелин, гистрелин (имплант) Верхний посткастрационный уровень 0 4 8 12 16 20 24 26 28 32 36 40 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Время (недели) Стестостерона(ммоль/л) Динамика концентрации сывороточного тестостерона после введения агониста ЛГРГ Эскалация и быстрое обратимое снижение тестостерона
Надир тестостерона влияет на раково- специфическую выживаемость и время до развития КРРПЖ Klotz, 2015 J Clin Oncol 33:1151КРРПЖ – кастрационно-резистентный рак предстательной железы Тесто- стерон (нмоль/л) Кол-во пациен тов Время до развития КРРПЖ Время до смерти из-за РПЖ Медина (лет) ОР 95% ДИ Р Медиана (лет) ОР 95% ДИ Р Минимум 0.005 0.01 < 0.7 489 10.00 1 НД 1 0.7 – 1.7 129 7.21 1.62 1.20 – 2.18 10.07 2.08 1.28 – 3.38 > 1.7 8 3.62 1.90 0.98 – 4.70 НД 2.93 0.70 – 12.30
Эффективность медикаментозной кастрации не снижается при использовании депо на 3 и 6 мес. Shore ND. et al. 2016 BJU International | doi:10.1111/bju.13482
Обобщенный анализ исследований STAMPEDE, CHAARTED и GETUG 15 При первичном гормонально-чувствительном РПЖ доцетаксел улучшает результаты кастрационной терапии в отношении общей выживаемости Fabbri P, et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl 2S): Abstract (and poster) 259.
Изменения Guidelines в 2016 г. М + Кастрация + химиотерапия (доцетаксел) Во всех случаях впервые выявленного РПЖ М+ у больных с общим хорошим состоянием здоровья Только кастрация Кастрация ± антиандроген больным, которым не показана ХТ из-за отягощённого соматического статуса или отказывающимся от ХТ
Кастрационно-рефрактерный рак простаты (КРРПЖ) - определение
Лечение КРРПЖ изменилось 2004-2017 • Все специалисты должны быть готовы участвовать! Гормоно- рефрактерный РПЖ (ГР РПЖ) Лечение медицинским онкологом Кастрационно- рефрактерный РПЖ (КР РПЖ) Лечение «мультидисципли- нарной командой» Только химиотерапия Раньше Сейчас / в будущем Пероральные препараты/ химиотерапия Чувствительный к (новой) гормонотерапии Soloway M, AUA 2014
Характеристики пациента, влияющие на выбор первой линии терапии КРРПЖ Docetaxel Энзалутамид Доцетаксел Абиратерон • Малая длительность ответа на ГТ (<12 мес.) • Выраженные симптомы • Распространённые метастазы • Быстро прогрессирующее заболевание • Висцеральные метастазы • Подходит для ХТ / хороший СС • Молодой возраст? • Хороший ответ на ГТ (>12 мес.) • Минимальные симптомы • Низкая или умеренная выраженность метастазов • Медленно прогрессирующее заболевание • Нет висцеральных метастазов? • Невозможность ХТ (пожилой, плохой СС, выбор пациента) СС – сердечный статус, ХТ – химиотерапия, ГТ - гормонотерапия
Методы терапии КРРПЖ 2017 2000 2004 2010 2013-20172011 2012 Доцетаксел Паллиативная химиотерапия (Митоксантрон + преднизолон) Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон, Энзалутамид, Альфарадин Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон, Энзалутамид
Спасибо за внимание !

More Related Content

Рак предстательной железы

  • 1. Рак предстательной железы Говоров А.В. Кафедра урологии МГМСУ им. А.И.Евдокимова (зав. кафедрой – проф. Пушкарь Д.Ю.)
  • 2. Скрининг РПЖ – 2017 Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study - ERSPC FH Schröder et al. N Engl J Med 2009 N Engl J Med 2012 Lancet 2014 Mortality Results from a Randomized Prostate-Cancer Screening Trial - PLCO GL Andriole et al. N Engl J Med 2009 JNCI 2012
  • 3. Переоценка частоты определения ПСА в протоколе PLCO В контрольной группе в течение 1 года до начала исследования общий ПСА сдали 56% мужчин, <3 лет 81%, ≥3 лет 85%, всего ~87%
  • 4. Снижения частоты проведения скрининга РПЖ в США: тенденции использования ПРИ и определения уровня ПСА J Urol 2016
  • 5. Результаты 2005-2011 – 110 млн. пациентов с проведенным ПРИ 2005-2011 – 146 млн. пациентов с определенным ПСА После рекомендации USPSTF 2011 года: Процент визитов пациентов с проведенным ПРИ снизился с 16% до 5,8% (↓ на 64%) С определенным ПСА с 27,3% до 16,7% (↓ на 39%) У мужчин от 55 до 69 лет снижение частоты ПРИ с 18,2% до 6,3%, ПСА с 32,6% до 19,9%
  • 6. Позиция EAU 2016-2017 • Массовый скрининг РПЖ не рекомендуется • Необходима и возможна ранняя диагностика РПЖ на «индивидуальной основе» (ПРИ + ПСА) • Информированное согласие после подробной беседы с врачом о всех «за» и «против» (факторы риска, возраст, продолжительность жизни)
  • 7. • Общий ПСА – определение минимум 2 раза • Учёт калибровки лабораторного набора «Hybritech» или «ВОЗ» (при ПСА 2,5 – 4 нг/мл) • ПРИ – “нормальное” или «ненормальное» • Биологический возраст • Сопутствующие заболевания (ASA, Charlson Index...) • Семейный анамнез Первичная биопсия простаты
  • 8. Клинический пример • Мужчина 54 лет • Впервые сдал общий ПСА – 4,1 нг/мл • Спрашивает Вас: «Доктор, у меня есть рак простаты?» Что помогает принять решение о биопсии?
  • 9. • При значении общего ПСА 2-10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать: - Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru) - Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или PCA3 или метод визуализации Первичная биопсия простаты EAU Guidelines 2016
  • 11. -2проПСА Возможное решение проблемы низкой специфичности общего ПСА согласно ряду исследований - маркер [-2]проПСА и его производные %[-2]проПСА и Индекс Здоровья Простаты PHI %-2проПСА = {([-2проПСА]/10)/свобПСА)} PHI ( orj) : {([-2проПСА/своб ПСА] x √общПСА) }
  • 12.  PHI представляет клиническую ценность при решении вопроса о первичной и повторной биопсии простаты  Возможность использования PHI с калькулятором риска рака простаты ERSPC  Снижает количество «необязательных» биопсий предстательной железы  Повышает эффективность выявления клинически значимого рака простаты  Доступен для использования в России Индекс Здоровья Простаты (PHI)
  • 13.  Сочетанное применение PHI и МРТ (n=103) обеспечивает максимальную достоверность в предсказании наличии клинически значимого рака простаты - с суммой Глисона ≥7 (Glaser, MP16-05)  PHI изменяется с течением времени (18 мес., n=90), и на основании его динамики можно принимать решение о том, кому показана повторная биопсия простаты (Glaser, PD26-06)  PHI информативен и при значении общего ПСА>10 нг/мл (Lughezzani, MP02-01, Европейский протокол «PROMEtheus») Индекс Здоровья Простаты (PHI) – что нового в 2016+ году?
  • 14.  У многих больных РПЖ низкого риска на основании PHI может быть принято решение о необходимости выполнения, например, МРТ до операции – если PHI указывает на повышенный риск наличия местнораспространённого заболевания  У больных с «нормальным» МРТ определение PHI позволят отобрать тех пациентов, которым всё-таки показана биопсия Индекс Здоровья Простаты (PHI) – итальянский опыт 2016 (M.Lazzeri)
  • 15.  PHI может давать ложно-положительные и ложно- отрицательные результаты  По сравнению с наиболее часто используемым тестом – общим ПСА – эти характеристики у PHI в целом более «благоприятные»  В настоящее время для применения у разных категорий больных РПЖ появилось много других тестов - помимо РСА3, это и 4K score, и Decipher, и ConfirmMDX, и др. Несомненным преимуществом PHI перед указанными тестами является гораздо более низкая стоимость Индекс Здоровья Простаты (PHI) – итальянский опыт 2016 (Lughezzani)
  • 16. • При значении общего ПСА 2-10 нг/мл у «асимптоматических» пациентов для принятия решения о биопсии рекомендуется использовать: - Калькулятор риска (www.pca-risk-calculator.ru) - Индекс здоровья простаты (PHI), 4K score или PCA3 или метод визуализации Первичная биопсия простаты EAU Guidelines 2016
  • 19. В 2017 г. какой метод диагностики позволяет судить о наличии РПЖ и степени его злокачественности с максимальной достоверностью?
  • 20. Промежностная сатурационная биопсия: преимущества • “Золотой стандарт” – сумма Глисона и локализация в простате • Такое же положение пациента на операционном столе, как при многих видах фокальной терапии • Низкая частота мочевой инфекции
  • 21. • Спинномозговая / эпидуральная анестезия • Осложнения: задержка мочи, гематома промежности • Травма простаты (ЭФ ↓, IPSS ↑) • Оценка патоморфологами – не стандартизирована Промежностная сатурационная биопсия: недостатки
  • 23. Диагностическая точность МРТ и трансректальной биопсии простаты у больных РПЖ
  • 24. Выводы При использовании МРТ до трансректальной биопсии простаты 1. 27% пациентов могли бы «избежать биопсии» 2. Снижение числа диагностированных случаев клинически незначимого РПЖ на 5% 3. Диагностика клинически значимого РПЖ увеличится на 18% в сравнении с трансректальной биопсией простаты
  • 26. • Гистосканирование • Эластография • Ультразвуковая эластометрия сдвиговой волной • … Первичная таргетная биопсия простаты
  • 27. Prostate Histoscanning TT – True Targeting (PHS TT-01)
  • 28. Повторная биопсия простаты EAU Guidelines Update March 2015 EAU Guidelines Update March 2016
  • 29. • ProtecT = Prostate Testing for Cancer and Treatment • «Тестирование (проверка) простаты на предмет наличия рака простаты и его лечения» Лечение РПЖ – что нового в 2016-2017 году? NEJM 14 Sept 2016
  • 30. Исследование ProtecT • 82 429 мужчин 50-69 лет – определение ПСА (1999-2009) • 2 664 случая – клинически локализованный РПЖ • 1 643 мужчины – согласились на рандомизацию – Активное наблюдение (n=545) – Радикальная простатэктомия (n=553) – Лучевая терапия (n=545) • Смертность от РПЖ через 10 лет • Частота прогрессии РПЖ, метастазирования, общая смертность
  • 31. Исследование ProtecT • Смертность от РПЖ одинаковая • Общая смертность одинаковая • Частота клинической прогрессии и метастазирования выше при активном наблюдении, чем при РПЭ и лучевой терапии
  • 32. • Иная эпидемиология РПЖ • Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…) Активное наблюдение в РФ 2017
  • 33. • Cleveland Clinic – биопсия без МРТ • РПЭ у больных РПЖ «очень низкого» (n=199) и низкого (n=223) риска, выявленного при первичной и повторной биопсии • У больных после первичной биопсии больше риск повышения суммы Глисона до ≥7 (57,7% vs 42,1%) и экстракапсулярного роста опухоли (14,1% vs 5,4%) • 59 лет, ПСА 4.7 нг/мл, сумма Глисона 6 (3+3) в 1/12 кусочков на 10% ткани – «идеальный кандидат»??
  • 34. • Иная эпидемиология РПЖ • Не всегда такой «хороший и безопасный» подход у больных РПЖ, как описано в литературе (Klotz…) • Только в специализированных центрах Активное наблюдение в РФ 2017
  • 35. • РПЖ низкого и промежуточного риска, ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет • РПЖ высокого риска или местно-распространённый (сТ3а), ожидаемая продолжительность жизни > 10 лет – как этап мультимодальной терапии • сТ3в-Т4N0 или любая TN1 – у отдельных (тщательно отобранных) пациентов: этап мультимодальной терапии Радикальная простатэктомия EAU Guidelines 2016
  • 36. РПЭ при метастатическом РПЖ  Больше время до развития кастрационной резистентности  Дольше выживаемость без клинической прогрессии  Выше раково-специфическая выживаемость  Реже паллиативные операции вследствие местной прогрессии J Urol 2015; 193: 832-838
  • 37. РПЭ при метастатическом РПЖ В 2017 г. проведение РПЭ у больных РПЖ с метастазами возможно только в рамках клинического исследования
  • 38. • Открытая позадилонная, лапароскопическая, робот- ассистированная (роботическая) • При роботической операции по сравнению с открытой - меньше кровопотеря, реже гемотрансфузии, < болевой синдром, < пребывание в стационаре, быстрее восстановление удержания мочи и ЭФ… • Основной «залог успеха» – опыт хирурга и клиники (ежегодное количество операций) Радикальная простатэктомия
  • 39. Почему функциональные результаты робот- ассистированной РПЭ часто оказываются лучше? • Визуализация • Иное (лучшее) понимание анатомии • Иная прецизионность (точность) движений хирурга и техника операции • www.wrse24.org – 24 часа роботической хирургии Радикальная простатэктомия
  • 40. Сохранение нервных пучков и мышечно- фасциальных структур малого таза
  • 41. Медикаментозное лечение РПЖ – что нового в 2017 году?
  • 42. Медикаментозная кастрация Основные препараты для медикаментозной терапии у больных РПЖ - агонисты ЛГРГ: лейпрорелин, трипторелин, гозерелин, бусерелин, гистрелин (имплант) Верхний посткастрационный уровень 0 4 8 12 16 20 24 26 28 32 36 40 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Время (недели) Стестостерона(ммоль/л) Динамика концентрации сывороточного тестостерона после введения агониста ЛГРГ Эскалация и быстрое обратимое снижение тестостерона
  • 43. Надир тестостерона влияет на раково- специфическую выживаемость и время до развития КРРПЖ Klotz, 2015 J Clin Oncol 33:1151КРРПЖ – кастрационно-резистентный рак предстательной железы Тесто- стерон (нмоль/л) Кол-во пациен тов Время до развития КРРПЖ Время до смерти из-за РПЖ Медина (лет) ОР 95% ДИ Р Медиана (лет) ОР 95% ДИ Р Минимум 0.005 0.01 < 0.7 489 10.00 1 НД 1 0.7 – 1.7 129 7.21 1.62 1.20 – 2.18 10.07 2.08 1.28 – 3.38 > 1.7 8 3.62 1.90 0.98 – 4.70 НД 2.93 0.70 – 12.30
  • 44. Эффективность медикаментозной кастрации не снижается при использовании депо на 3 и 6 мес. Shore ND. et al. 2016 BJU International | doi:10.1111/bju.13482
  • 45. Обобщенный анализ исследований STAMPEDE, CHAARTED и GETUG 15 При первичном гормонально-чувствительном РПЖ доцетаксел улучшает результаты кастрационной терапии в отношении общей выживаемости Fabbri P, et al. J Clin Oncol 2016;34(suppl 2S): Abstract (and poster) 259.
  • 46. Изменения Guidelines в 2016 г. М + Кастрация + химиотерапия (доцетаксел) Во всех случаях впервые выявленного РПЖ М+ у больных с общим хорошим состоянием здоровья Только кастрация Кастрация ± антиандроген больным, которым не показана ХТ из-за отягощённого соматического статуса или отказывающимся от ХТ
  • 48. Лечение КРРПЖ изменилось 2004-2017 • Все специалисты должны быть готовы участвовать! Гормоно- рефрактерный РПЖ (ГР РПЖ) Лечение медицинским онкологом Кастрационно- рефрактерный РПЖ (КР РПЖ) Лечение «мультидисципли- нарной командой» Только химиотерапия Раньше Сейчас / в будущем Пероральные препараты/ химиотерапия Чувствительный к (новой) гормонотерапии Soloway M, AUA 2014
  • 49. Характеристики пациента, влияющие на выбор первой линии терапии КРРПЖ Docetaxel Энзалутамид Доцетаксел Абиратерон • Малая длительность ответа на ГТ (<12 мес.) • Выраженные симптомы • Распространённые метастазы • Быстро прогрессирующее заболевание • Висцеральные метастазы • Подходит для ХТ / хороший СС • Молодой возраст? • Хороший ответ на ГТ (>12 мес.) • Минимальные симптомы • Низкая или умеренная выраженность метастазов • Медленно прогрессирующее заболевание • Нет висцеральных метастазов? • Невозможность ХТ (пожилой, плохой СС, выбор пациента) СС – сердечный статус, ХТ – химиотерапия, ГТ - гормонотерапия
  • 50. Методы терапии КРРПЖ 2017 2000 2004 2010 2013-20172011 2012 Доцетаксел Паллиативная химиотерапия (Митоксантрон + преднизолон) Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон, Энзалутамид, Альфарадин Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон Доцетаксел, Кабазитаксел, Сипулейцел Т, Абиратерон, Энзалутамид