ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Приапизм

•
•
Московская Урологическая Школа
Московская Урологическая Школа

Гамидов С.И. Приапизм * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1 of 41
Автор: д.м.н., профессор Гамидов С.И. ПРИАПИЗМ
Приапизм — это эрекция, которая длится более 4 часов после окончания сексуальной стимуляции и оргазма или не связанная с сексуальной стимуляцией. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИАПИЗМА J Sex Med 2010;7:476 - 500
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИАПИЗМА • эрекция носит перманентный характер и не связана с половым возбуждением • эрекция не проходит после эякуляции • половой член загибается к животу, за счет высокого интракавернозного давления • часто сопровождается болезненными ощущениями • кровью заполняются только кавернозные тела, а головка остается мягкой • приапизм приводит к застою крови в половом члене и воспалительным процессам. • может развиться гангрена полового члена
ИСТОРИЯ ПРИАПИЗМА • Этимология термина “приапизм” восходит к имени древнегреческого бога Приапа (бог плодородия с огромным фаллосом) • Первые упоминания о заболевании у мужчин относятся к временам египетских фараонов • В 1914 году Hinman впервые описал особенности ишемического приапизма • В 1960 году Burt впервые описал случаи артериального приапизма после травмы полового члена • В 1980 году Hauri с помощью артериографии и кавернозографии подтвердил усиление артериального притока крови при неишемическом приапизме.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • встречается не часто (1,5 случая на 100 тыс. населения в год) • встречается во всех возрастных группах • наиболее часто между 5 и 10 годами жизни у детей и 20 и 50 годами жизни у взрослых • при серповидно клеточной анемии 29-42% случаев приапизма • каждый второй больной с хроническим миелолейкозом имеет риск приапизма
Ишемический приапизм (недостаточное кровоснабжение) — постоянная эрекция с выраженной ригидностью кавернозных тел, со снижением или отсутствием артериального притока крови Неишемический приапизм (усиление артериального притока) — постоянная эрекция, вызванная нерегулируемым притоком артериальной крови в кавернозные тела. Перемежающийся приапизм (повторяющиеся эпизоды приапизма) -традиционно этим термином описывали повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с серповидно-клеточной анемией (СКА). КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИАПИЗМА J Sex Med 2010;7:476 - 500
ФАКТОРЫ РИСКА ПРИАПИЗМА  воспалительный процесс или как осложнение венерических заболеваний  серповидно-клеточная анемия (наиболее частая причина у детей)  талассемия, лейкозы, гемаглобинопатии, коагулопатии  травма спинного мозга  прием ингибиторов ФДЭ-5  интракавернозная-инъекционная терапия (наиболее частая причина у взрослых)  травма полового члена в анамнезе  онкологические заболевания (опухоли тазовых органов и промежности)  неврологические заболевания, психозы  злоупотребление спиртными напитками  прием психотропных препаратов или кокаина  аллергическая реакция на укус насекомых
 После интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов чаще встречается пролонгированная эрекция, чем приапизм. Международные клинические исследования алпростадила:  длительная эрекция (4–6 часов) отмечена в 5% случаев  приапизм (> 6 часов) — 1%  Интракавернозное введение препарата Trimix (параверин, фентоламин, алпростадил) в 5–35% случаев привело к длительной эрекции.  Приапизм отмечен по крайней мере в 11 случаях терапии с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРИАПИЗМ
НЕИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ (артериальный, hi-flow) • Нерегулируемый приток крови по кавернозным артериям, за счет формирование артерио- кавернозных фистул минуя спиралевидных артериол • В пещеристых телах нет ни гипоксии, ни ацидоза • Ригидность полового члена не полная • Половой член безболезненный • Часто в анамнезе предшествующая травма • Нет ультраструктурных изменений в кавернозных телах, даже при длительном течении • НО без анализа газов крови или допплерографии сосудов полового члена иногда сложно отличить от ишемического приапизма Не требует неотложной помощи
 Сходен с синдромом сдавливания  Полная или частичная окклюзия вен полового члена и последующее прекращение притока артериальной крови к кавернозным телам.  Кавернозные тела жесткие и болезненные.  Головка и губчатые тела не затронуты.  Патологическая «среда» в пещеристых телах  Изменение в кавернозных телах в зависимости от сроков:  Гипоксия  Гиперкапния  Ацидоз ИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ (веноокклюзивная, low-flow) Этот тип приапизма требует неотложной помощи!!!
 Эректильная дисфункция  Кавернозный фиброз • иногда не затрагивается проксимальная часть пещеристых тел  Укорочение полового члена • редко — выраженная деформация полового члена ОСЛОЖНЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
ЧАСТОТА СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАРПИЗМА Какова вероятность восстановления нормальных эрекций? Анализ 39 клинических случаев с ишемическим приапизмом и СКА  85% знали о наличии в анамнезе СКА  у 28/39 в анамнезе перемежающийся приапизм Возвращение эрекций ± применение ингибитора ФДЭ-5  100% < 12 ч  78% — 12–24 ч  44% — 24-36 ч  0% > 36 ч Bennett and Mulhall, JSM 2008;5:1244-50
ПЕРЕМЕЖАЮЩИЙСЯ ПРИАПИЗМ  вариант ишемического приапизма  повторяющиеся эпизоды 3 часового приапизма чередуется эпизодами детумессенции  повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с СКА
ЧАСТИЧНЫЙ ПРИАПИЗМ  редкая форма приапизма  частичный тромбоз кавернозного тела  наличие ограниченного, болезненного, ассимметричного участка в проксимальной части в одном из кавернозных тел  связь с ездой на велосипеде, с половым актом, с приемом марихуаны, полетов на самолёте и СКА
СБОР АНАМНЕЗА  Продолжительность эрекции  Наличие боли  Травма таза, промежности или полового члена  Предыдущие эпизоды приапизма и способ их лечения  Исходная эректильная функция • продолжительность ночных и утренних эрекций • применение эректогенных препаратов  Употребление психотропных препаратов или легких наркотиков  Серповидно-клеточная анемия
ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ •ЦЕЛЬ: Установить сохранность кровотока в кавернозных телах  Аспирация  Анализ крови на газы  Цветная допплерография  МРТ в случаях, когда пациент не сразу обратился к врачу J Sex Med 2006;3:749-52
ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ ПРИ ПРИАПИЗМЕ •Общий анализ крови •Коагулограмма •Мазок на серповидные клетки •Электрофарез гемоглобина •ЛДГ •Анализ на токсичные вещества в крови и моче •Анализ мочи и посев •Аспират из полового члена
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Главная задача — снижения интракавернозного давления путем аспирации и достижения наполнения кавернозных тел кровью, насыщенной кислородом. •Уменьшение притока крови к кавернозным телам за счет интракавернозной инъекции или ирригации альфа-адреномиметиков
АДРЕНОМИМЕТИКИ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Фенилэфрин (мезатон) (100 мкг/мл) 1 мл раствора 10 мг/мл в 99 мл физраствора •Эфедрин (10 мг/мл) 1 мл раствора 50 мг/мл в 4 мл физраствора •Норэпинефрин (норадреналин) (10 мкг/мл) 1 мл раствора 1 мг/мл в 99 мл 5% раствора глюкозы •Эпинефрин (адреналин)(10 мкг/мл) 1 мл раствора 1 мг/мл в 99 мл физраствора Внимание! Эпинефрин обладает альфа- и бета- адренергической активностью.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Необходимо предупредить пациентов об ухудшении эректильной функции при длительном течении приапизма (больше 24-36 часов) •При неэффективности консервативных методов лечение (аспирация и альфа-адреномиметики), во всех случаях, рассматривается возможность использования шунтирующих операций.
КРИТЕРИИ УСПЕХА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА  удаление тромботических масс  проходимость шунта  возобновление кровоснабжения пещеристых тел.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА  В первую очередь рассматривают возможность дистального кавернозно-гландулярного шунтирования  Чрескожное дистальное шунтирование менее инвазивно, чем открытое дистальное шунтирование, и может проводиться под местной анестезией.  Открытое дистальное шунтирование рассматривают при неудаче чрескожного.
Дистальные шунты Winter (1976) — игла Tru Cut Ebbehoj (1974) — с помощью 11-го лезвия в области венечной борозды Goulding (1980) — Kerrison Rongeur удаляет верхушку белочной оболочки Al-Ghorab (1981) — иссечение сегмента белочной оболочки 5 x 5 мм Kilinc (1993) — специальный троакар с многочисленными боковыми отверстиями Hashmat–Waterhouse (1993) — лезвие №11 с обеих сторон наружного отверстия, длинная ось полового члена По WinterПо Winter По EbbehojПо Ebbehoj По Al-GhorabПо Al-Ghorab
ДИСТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ •Снятие синдрома сдавливания и удаление тромботических масс •Достижение артерилизации кровотока •Ушивание кожи головки, а не белочной оболочки. НЕОБХОДИМО: • наблюдения в стационаре • допплерографический контроль шунта
ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ПРИАПИЗМЕ •Проксимальное шунтирование создает соединение между пещеристыми и губчатыми телами в основании полового члена. – хирург должен знать особенности анатомической взаимосвязи губчатого тела и уретры. •Шунтирование также можно выполнить с помощью венозного графта в пещеристое тело. – венозные шунты повышают риск тромбоэмболии.
ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ • Quackels (1964) шунт между corpus cavenosum и spongiosum • Grayhack (1964) шунт между corpus cavenosum и v.saphena magna • Barry (1976) шунт между corpus cavenosum и v.deep dorsalis • Odelowo (1988) шунт между corpus cavenosum и spongiosum c помощью фрагмента v.saphena magna !!!Во всех случаях ишемического приапизма в течение 12 часов образуется тромб. Шунтирование всегда повышает вероятность
УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ ПРИ НЕОТЛОЖНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Рассмотреть возможность: – если пациенту не помогла аспирация и интракавернозная инъекция симпатомиметиков. – если пациенту не помогло дистальное и проксимальное шунтирование. – если ишемия продолжается больше 36 часов.
50 случаев ишемического приапизма Продолжительность — 209 ч (от 24 до 720 ч) 43 гибких имплантатов, 7 надувных протезов Повторная ревизия • 6/43 замена на надувной протез • 3/50 - инфекция • 3 — эрозия • 2 — короткие цилиндры • 1 —самопроизвольное надувание УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА В ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
Перемежающийся приапизм (Рецидивирующий ишемический приапизм) •Перемежающийся приапизм (эрекция то проходит, то возвращается) •Традиционно этим термином описывали повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с серповидно-клеточной анемией (СКА). •70% мужчин с СКА, получавших неотложную помощью по поводу приапизма, сообщили о предыдущих эпизодах. J Sex Med (2008);5:1244-50
Лечение перемежающегося приапизма •Цели: – Предотвращение острого ишемического приапизма – Сохранение эректильной функции – Контроль частоты и длительности повторных эпизодов приапизма
Приапизм
Приапизм
Перемежающийся приапизм •Пероральные ингибиторы андрогенов – Кетоконазол (KTZ) ингибирует синтез стероидов в тканях надпочечников и половых органов (период полувыведения — 8 ч) – KTZ ингибирует синтез кортизола в надпочечниках и синтез тестостерона в яичках • KTZ 200 мг п/о 3 р/сут + преднизон 5 мг каждый день перед сном в течение 2 недель • Затем переходят на 200 мг KTZ на ночь – Ингибитор 5-альфаредуктазы • Финастерид 5 мг ежедневно, через 40 дней снижают до 3 мг в день, а затем — 1 мг в день
Приапизм
Перемежающийся приапизм •Прием альфа-адренергических средств на ночь у детей и взрослых – Этилэфрин (селективный агонист α1-рецепторов, 50–100 мг) – Псевдоэфедрин – Контроль: частоты и продолжительности перемежающихся эпизодов, а также артериального давления. •Регулярный прием ингибиторов ФДЭ5 у детей и взрослых: – Прием препарата начинают при полностью мягком половом члене. – Силденафил 25–50 мг/сут – Тадалафил 5–10 мг три раза в неделю
НЕИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ •Приапизм с хорошим кровоснабжением развивается вследствие разрыва кавернозной артерии или артериолы. •Наиболее частая причина — травма вследствие слишком широкого разведения ног. •Другие механизмы: травма в ходе полового акта, удары в половой член или промежность, перелом костей таза, травма новорожденного при прохождении по родовым путям, травма иглой, осложнения диагностических процедур и эрозия сосудов как осложнение метастатических процессов в пещеристых телах. •Хирургические травмы: уретротомия холодным ножом, реконструкция пещеристых тел, реваскуляризация полового члена.
Визуализация неишемического приапизма Цветная допплерография для обследования ствола и ножек пещеристых тел. Артериография полового члена для диагностической процедуры слишком инвазивна. МРТ • для визуализации устоявшейся артреиоло- синусоидальной фистулы • для выявления тромба в пещеристом теле • для выявления метастаза в пещеристом теле
ЛЕЧЕНИЕ НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА Не требует экстренной помощи Аспирация содержимого полового члена и инъекция альфа-адренергических средств не рекомендуются Эмболизации сосудов должно предшествовать обсуждение шансов на: спонтанное разрешение риска ЭД вследствие лечения отсутствия значимых последствий откладывания лечения
Селективная эмболизация внутренней половой артерии  Частота рецидива при однократной терапии — 30–40% При неудаче или противопоказании эмболизации сосудов разумно провести хирургическую перевязку.  образование псевдокапсулы в месте синусоидальной фистулы может занять несколько недель или месяцев после травмы.  рекомендуется проводить хирургическое вмешательство под контролем цветной допплерографии. ЛЕЧЕНИЕ НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
Приапизм
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

More Related Content

Приапизм

  • 1. Автор: д.м.н., профессор Гамидов С.И. ПРИАПИЗМ
  • 2. Приапизм — это эрекция, которая длится более 4 часов после окончания сексуальной стимуляции и оргазма или не связанная с сексуальной стимуляцией. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРИАПИЗМА J Sex Med 2010;7:476 - 500
  • 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИАПИЗМА • эрекция носит перманентный характер и не связана с половым возбуждением • эрекция не проходит после эякуляции • половой член загибается к животу, за счет высокого интракавернозного давления • часто сопровождается болезненными ощущениями • кровью заполняются только кавернозные тела, а головка остается мягкой • приапизм приводит к застою крови в половом члене и воспалительным процессам. • может развиться гангрена полового члена
  • 4. ИСТОРИЯ ПРИАПИЗМА • Этимология термина “приапизм” восходит к имени древнегреческого бога Приапа (бог плодородия с огромным фаллосом) • Первые упоминания о заболевании у мужчин относятся к временам египетских фараонов • В 1914 году Hinman впервые описал особенности ишемического приапизма • В 1960 году Burt впервые описал случаи артериального приапизма после травмы полового члена • В 1980 году Hauri с помощью артериографии и кавернозографии подтвердил усиление артериального притока крови при неишемическом приапизме.
  • 5. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • встречается не часто (1,5 случая на 100 тыс. населения в год) • встречается во всех возрастных группах • наиболее часто между 5 и 10 годами жизни у детей и 20 и 50 годами жизни у взрослых • при серповидно клеточной анемии 29-42% случаев приапизма • каждый второй больной с хроническим миелолейкозом имеет риск приапизма
  • 6. Ишемический приапизм (недостаточное кровоснабжение) — постоянная эрекция с выраженной ригидностью кавернозных тел, со снижением или отсутствием артериального притока крови Неишемический приапизм (усиление артериального притока) — постоянная эрекция, вызванная нерегулируемым притоком артериальной крови в кавернозные тела. Перемежающийся приапизм (повторяющиеся эпизоды приапизма) -традиционно этим термином описывали повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с серповидно-клеточной анемией (СКА). КЛАССИФИКАЦИЯ ПРИАПИЗМА J Sex Med 2010;7:476 - 500
  • 7. ФАКТОРЫ РИСКА ПРИАПИЗМА  воспалительный процесс или как осложнение венерических заболеваний  серповидно-клеточная анемия (наиболее частая причина у детей)  талассемия, лейкозы, гемаглобинопатии, коагулопатии  травма спинного мозга  прием ингибиторов ФДЭ-5  интракавернозная-инъекционная терапия (наиболее частая причина у взрослых)  травма полового члена в анамнезе  онкологические заболевания (опухоли тазовых органов и промежности)  неврологические заболевания, психозы  злоупотребление спиртными напитками  прием психотропных препаратов или кокаина  аллергическая реакция на укус насекомых
  • 8.  После интракавернозных инъекций вазоактивных препаратов чаще встречается пролонгированная эрекция, чем приапизм. Международные клинические исследования алпростадила:  длительная эрекция (4–6 часов) отмечена в 5% случаев  приапизм (> 6 часов) — 1%  Интракавернозное введение препарата Trimix (параверин, фентоламин, алпростадил) в 5–35% случаев привело к длительной эрекции.  Приапизм отмечен по крайней мере в 11 случаях терапии с использованием ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа (ФДЭ5) ВАЗОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ПРИАПИЗМ
  • 9. НЕИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ (артериальный, hi-flow) • Нерегулируемый приток крови по кавернозным артериям, за счет формирование артерио- кавернозных фистул минуя спиралевидных артериол • В пещеристых телах нет ни гипоксии, ни ацидоза • Ригидность полового члена не полная • Половой член безболезненный • Часто в анамнезе предшествующая травма • Нет ультраструктурных изменений в кавернозных телах, даже при длительном течении • НО без анализа газов крови или допплерографии сосудов полового члена иногда сложно отличить от ишемического приапизма Не требует неотложной помощи
  • 10.  Сходен с синдромом сдавливания  Полная или частичная окклюзия вен полового члена и последующее прекращение притока артериальной крови к кавернозным телам.  Кавернозные тела жесткие и болезненные.  Головка и губчатые тела не затронуты.  Патологическая «среда» в пещеристых телах  Изменение в кавернозных телах в зависимости от сроков:  Гипоксия  Гиперкапния  Ацидоз ИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ (веноокклюзивная, low-flow) Этот тип приапизма требует неотложной помощи!!!
  • 11.  Эректильная дисфункция  Кавернозный фиброз • иногда не затрагивается проксимальная часть пещеристых тел  Укорочение полового члена • редко — выраженная деформация полового члена ОСЛОЖНЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
  • 12. ЧАСТОТА СЕКСУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПОСЛЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАРПИЗМА Какова вероятность восстановления нормальных эрекций? Анализ 39 клинических случаев с ишемическим приапизмом и СКА  85% знали о наличии в анамнезе СКА  у 28/39 в анамнезе перемежающийся приапизм Возвращение эрекций ± применение ингибитора ФДЭ-5  100% < 12 ч  78% — 12–24 ч  44% — 24-36 ч  0% > 36 ч Bennett and Mulhall, JSM 2008;5:1244-50
  • 13. ПЕРЕМЕЖАЮЩИЙСЯ ПРИАПИЗМ  вариант ишемического приапизма  повторяющиеся эпизоды 3 часового приапизма чередуется эпизодами детумессенции  повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с СКА
  • 14. ЧАСТИЧНЫЙ ПРИАПИЗМ  редкая форма приапизма  частичный тромбоз кавернозного тела  наличие ограниченного, болезненного, ассимметричного участка в проксимальной части в одном из кавернозных тел  связь с ездой на велосипеде, с половым актом, с приемом марихуаны, полетов на самолёте и СКА
  • 15. СБОР АНАМНЕЗА  Продолжительность эрекции  Наличие боли  Травма таза, промежности или полового члена  Предыдущие эпизоды приапизма и способ их лечения  Исходная эректильная функция • продолжительность ночных и утренних эрекций • применение эректогенных препаратов  Употребление психотропных препаратов или легких наркотиков  Серповидно-клеточная анемия
  • 16. ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ •ЦЕЛЬ: Установить сохранность кровотока в кавернозных телах  Аспирация  Анализ крови на газы  Цветная допплерография  МРТ в случаях, когда пациент не сразу обратился к врачу J Sex Med 2006;3:749-52
  • 17. ЛАБОРАТОРНЫЕ АНАЛИЗЫ ПРИ ПРИАПИЗМЕ •Общий анализ крови •Коагулограмма •Мазок на серповидные клетки •Электрофарез гемоглобина •ЛДГ •Анализ на токсичные вещества в крови и моче •Анализ мочи и посев •Аспират из полового члена
  • 18. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Главная задача — снижения интракавернозного давления путем аспирации и достижения наполнения кавернозных тел кровью, насыщенной кислородом. •Уменьшение притока крови к кавернозным телам за счет интракавернозной инъекции или ирригации альфа-адреномиметиков
  • 19. АДРЕНОМИМЕТИКИ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Фенилэфрин (мезатон) (100 мкг/мл) 1 мл раствора 10 мг/мл в 99 мл физраствора •Эфедрин (10 мг/мл) 1 мл раствора 50 мг/мл в 4 мл физраствора •Норэпинефрин (норадреналин) (10 мкг/мл) 1 мл раствора 1 мг/мл в 99 мл 5% раствора глюкозы •Эпинефрин (адреналин)(10 мкг/мл) 1 мл раствора 1 мг/мл в 99 мл физраствора Внимание! Эпинефрин обладает альфа- и бета- адренергической активностью.
  • 20. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Необходимо предупредить пациентов об ухудшении эректильной функции при длительном течении приапизма (больше 24-36 часов) •При неэффективности консервативных методов лечение (аспирация и альфа-адреномиметики), во всех случаях, рассматривается возможность использования шунтирующих операций.
  • 21. КРИТЕРИИ УСПЕХА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА  удаление тромботических масс  проходимость шунта  возобновление кровоснабжения пещеристых тел.
  • 22. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА  В первую очередь рассматривают возможность дистального кавернозно-гландулярного шунтирования  Чрескожное дистальное шунтирование менее инвазивно, чем открытое дистальное шунтирование, и может проводиться под местной анестезией.  Открытое дистальное шунтирование рассматривают при неудаче чрескожного.
  • 23. Дистальные шунты Winter (1976) — игла Tru Cut Ebbehoj (1974) — с помощью 11-го лезвия в области венечной борозды Goulding (1980) — Kerrison Rongeur удаляет верхушку белочной оболочки Al-Ghorab (1981) — иссечение сегмента белочной оболочки 5 x 5 мм Kilinc (1993) — специальный троакар с многочисленными боковыми отверстиями Hashmat–Waterhouse (1993) — лезвие №11 с обеих сторон наружного отверстия, длинная ось полового члена По WinterПо Winter По EbbehojПо Ebbehoj По Al-GhorabПо Al-Ghorab
  • 24. ДИСТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ •Снятие синдрома сдавливания и удаление тромботических масс •Достижение артерилизации кровотока •Ушивание кожи головки, а не белочной оболочки. НЕОБХОДИМО: • наблюдения в стационаре • допплерографический контроль шунта
  • 25. ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОМ ПРИАПИЗМЕ •Проксимальное шунтирование создает соединение между пещеристыми и губчатыми телами в основании полового члена. – хирург должен знать особенности анатомической взаимосвязи губчатого тела и уретры. •Шунтирование также можно выполнить с помощью венозного графта в пещеристое тело. – венозные шунты повышают риск тромбоэмболии.
  • 26. ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ШУНТЫ • Quackels (1964) шунт между corpus cavenosum и spongiosum • Grayhack (1964) шунт между corpus cavenosum и v.saphena magna • Barry (1976) шунт между corpus cavenosum и v.deep dorsalis • Odelowo (1988) шунт между corpus cavenosum и spongiosum c помощью фрагмента v.saphena magna !!!Во всех случаях ишемического приапизма в течение 12 часов образуется тромб. Шунтирование всегда повышает вероятность
  • 27. УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ ПРИ НЕОТЛОЖНОМ ЛЕЧЕНИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА •Рассмотреть возможность: – если пациенту не помогла аспирация и интракавернозная инъекция симпатомиметиков. – если пациенту не помогло дистальное и проксимальное шунтирование. – если ишемия продолжается больше 36 часов.
  • 28. 50 случаев ишемического приапизма Продолжительность — 209 ч (от 24 до 720 ч) 43 гибких имплантатов, 7 надувных протезов Повторная ревизия • 6/43 замена на надувной протез • 3/50 - инфекция • 3 — эрозия • 2 — короткие цилиндры • 1 —самопроизвольное надувание УСТАНОВКА ИМПЛАНТОВ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА В ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА
  • 29. Перемежающийся приапизм (Рецидивирующий ишемический приапизм) •Перемежающийся приапизм (эрекция то проходит, то возвращается) •Традиционно этим термином описывали повторяющиеся длительные ночные эрекции у мужчин с серповидно-клеточной анемией (СКА). •70% мужчин с СКА, получавших неотложную помощью по поводу приапизма, сообщили о предыдущих эпизодах. J Sex Med (2008);5:1244-50
  • 30. Лечение перемежающегося приапизма •Цели: – Предотвращение острого ишемического приапизма – Сохранение эректильной функции – Контроль частоты и длительности повторных эпизодов приапизма
  • 33. Перемежающийся приапизм •Пероральные ингибиторы андрогенов – Кетоконазол (KTZ) ингибирует синтез стероидов в тканях надпочечников и половых органов (период полувыведения — 8 ч) – KTZ ингибирует синтез кортизола в надпочечниках и синтез тестостерона в яичках • KTZ 200 мг п/о 3 р/сут + преднизон 5 мг каждый день перед сном в течение 2 недель • Затем переходят на 200 мг KTZ на ночь – Ингибитор 5-альфаредуктазы • Финастерид 5 мг ежедневно, через 40 дней снижают до 3 мг в день, а затем — 1 мг в день
  • 35. Перемежающийся приапизм •Прием альфа-адренергических средств на ночь у детей и взрослых – Этилэфрин (селективный агонист α1-рецепторов, 50–100 мг) – Псевдоэфедрин – Контроль: частоты и продолжительности перемежающихся эпизодов, а также артериального давления. •Регулярный прием ингибиторов ФДЭ5 у детей и взрослых: – Прием препарата начинают при полностью мягком половом члене. – Силденафил 25–50 мг/сут – Тадалафил 5–10 мг три раза в неделю
  • 36. НЕИШЕМИЧЕСКИЙ ПРИАПИЗМ •Приапизм с хорошим кровоснабжением развивается вследствие разрыва кавернозной артерии или артериолы. •Наиболее частая причина — травма вследствие слишком широкого разведения ног. •Другие механизмы: травма в ходе полового акта, удары в половой член или промежность, перелом костей таза, травма новорожденного при прохождении по родовым путям, травма иглой, осложнения диагностических процедур и эрозия сосудов как осложнение метастатических процессов в пещеристых телах. •Хирургические травмы: уретротомия холодным ножом, реконструкция пещеристых тел, реваскуляризация полового члена.
  • 37. Визуализация неишемического приапизма Цветная допплерография для обследования ствола и ножек пещеристых тел. Артериография полового члена для диагностической процедуры слишком инвазивна. МРТ • для визуализации устоявшейся артреиоло- синусоидальной фистулы • для выявления тромба в пещеристом теле • для выявления метастаза в пещеристом теле
  • 38. ЛЕЧЕНИЕ НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА Не требует экстренной помощи Аспирация содержимого полового члена и инъекция альфа-адренергических средств не рекомендуются Эмболизации сосудов должно предшествовать обсуждение шансов на: спонтанное разрешение риска ЭД вследствие лечения отсутствия значимых последствий откладывания лечения
  • 39. Селективная эмболизация внутренней половой артерии  Частота рецидива при однократной терапии — 30–40% При неудаче или противопоказании эмболизации сосудов разумно провести хирургическую перевязку.  образование псевдокапсулы в месте синусоидальной фистулы может занять несколько недель или месяцев после травмы.  рекомендуется проводить хирургическое вмешательство под контролем цветной допплерографии. ЛЕЧЕНИЕ НЕИШЕМИЧЕСКОГО ПРИАПИЗМА