ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Клиника и диагностика недержания мочи

•
•
Московская Урологическая Школа
Московская Урологическая Школа

Касян Г.Р. Клиника и диагностика недержания мочи * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.

1 of 62
Клиника и диагностика недержания мочи Геворг КАСЯН проф. кафедры урологии МГМСУ
Нижние мочевые пути у мужчины Armando Hasudungan
Нижние мочевые пути у женщины
Рецепторы
Тазовый нерв – сокращает мочевой пузырь
Срамной нерв – сокращает наружный сфинктер
Гипогастральный нерв – расслабляет мочевой пузырь и сокращает шейку пузыря
Наполнение пузыря
Полный пузырь
Мочеиспускание
Мочеиспускание: кто решает?
Контроль ЦНС в норме и при ГАМП Griffiths, Tadic, Schaefer, and Resnick, 2007 Норма Ургентное недержание
Виды недержания мочи
Ургентное недержание
Стрессовое недержание
Парадоксальная ишурия
Дневник мочеиспускания
Дневники мочеиспускания (Голландия)
Дневник мочеиспускания УД Дневники мочеиспускания длительностью 3-7 дней представляют собой достоверный инструмент для объективной оценки среднего объема мочеиспускания, частоты мочеиспускания в дневное и ночное время и количества эпизодов недержания мочи. 2b Дневники мочеиспускания отражают изменения в состоянии пациента и представляют собой достоверный критерий эффективности лечения. 2b Рекомендации СР Предлагайте пациентам с недержанием мочи заполнять дневники мочеиспускания. A Используйте дневники длительностью от 3 до 7 дней. B
Осмотр  Аномалии развития  Свищи  Кашлевой тест  Гипоэстрогенный статус
Редкое клиническое наблюдение: влагалищная дистопия мочеточника Лоран 2005
Патология уретры/свищи
Гипоэстрогенемия  Истонченная слизистая  Нет складчатости слизистой влагалища  Атрофия малых половых губ
Кашлевой тест  Наполненный мочевой пузырь (около 150 мл)  В кресле  Стоя  С зеркалом
Анализ мочи УД Общий анализ мочи с отрицательным результатом теста на нитриты и лейкоцитарную эстеразу позволяет достоверно исключить ИМП. 1 Недержание мочи может быть симптомом ИМП. 3 Наличие симптоматической ИМП усиливает выраженность недержания мочи. 3 У пожилых пациентов, получающих уход на дому, лечение бессимптомной бактериурии не влияет на выраженность недержания мочи. 2
Анализ мочи Рекомендации СР Выполняйте общий анализ мочи в рамках первичного обследования пациента с недержанием мочи. A* При наличии симптоматической ИМП у пациентов с недержанием мочи проведите повторное обследование после лечения. A* Не проводите лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов на рутинной основе для уменьшения выраженности недержания мочи. B
Остаточная моча Рекомендации СР Для определения объема остаточной мочи используйте УЗИ. A Определяйте объем остаточной мочи у пациентов с недержанием мочи и симптомами нарушенного мочеиспускания. B Определяйте объем остаточной мочи у пациентов с осложненным недержанием мочи. C Необходимо оценивать в динамике объем остаточной мочи у пациентов, получающих лечение, которое может вызвать или усилить выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания, включая операции по поводу стрессового недержания мочи. A* УД При сочетании симптомов нарушенного мочеиспускания и недержания мочи чаще выявляется повышенный объем остаточной мочи по сравнению с бессимптомными пациентами. 2
Pad test Тест с прокладкой  Субъективно трудно оценить степень недержания мочи  Использование прокладки с последующим ее взвешиванием  Недостатки  Высыхание  Потоотделение и влагалищное отделяемое  Точность взвешивания
Клиника и диагностика недержания мочи
Клиника и диагностика недержания мочи
Тест с прокладкой УД Тест с прокладкой позволяет точно диагностировать недержание мочи. 2 Стандартизация объема мочевого пузыря и степени нагрузки повышает воспроизводимость результатов. 2 24-часовая длительность теста, проводимого в домашних условиях, обладает хорошим балансом между диагностической точностью и приверженностью пациентов. 2 Рекомендации СР При проведении теста с прокладкой соблюдайте стандартную длительность и протокол нагрузки. B При необходимости количественной оценки недержания мочи используйте тест с прокладкой. C Для объективной оценки результатов лечения проводите повторный тест с прокладкой. C
УЗИ УД Методы визуализации используют для определения подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, хотя в литературе не опубликованы данные по их влиянию на результаты лечения недержания мочи. 2b К настоящему времени не получено убедительных данных по роли оценки толщины детрузора/стенки мочевого пузыря в лечении недержания мочи. 3
Клиника и диагностика недержания мочи
Цистометрия
Цистометрия наполнения: функция детрузора (ICS,2002) нормальная Pdet cm H2O 0 5 10 15 20 25 30 Pves cm H2O 0 5 10 15 EMG uV 0 10 20 30 Qura m l/s 0 5 10 15 Uro - Voiding Cystometry#1 20 s 01:10 01:50 02:30 03:10 03:50 57 67 123 ND SD UR Pdet cmH2O 0 20 Pves cmH2O 0 20 40 Pabd cmH2O 0 20 40 EMG uV 0 2000 4000 Qura ml/s 0 5 10 Vinfus ml 0 200 400 Uro - Voiding Cystometry#1 70 s 01:10 03:30 05:50 08:10 10:30 12:50 15:10 193 456 провокация 552 FD Evt ND Evt CB1 гиперактивность детрузора
Стрессовое недержание
Смешанная форма
Уродинамика КУДИ может влиять на выбор лечения недержания мочи, но оно не повышает эффективности консервативной или лекарственной терапии стрессового недержания мочи. 1a Выполнение КУДИ не повышает эффективности хирургического лечения неосложненного стрессового недержания мочи. 1b Отсутствует достоверная корреляция между результатами оценки функции уретры и последующей эффективностью хирургического лечения стрессового недержания мочи. 3 Отсутствуют убедительные данные о том, что гиперактивность детрузора перед операцией связана с неэффективностью установки синтетических слингов у женщин. 3 Наличие гиперактивности детрузора перед операцией может быть связано с сохранением ургентности после операции. 3 Результаты КУДИ могут не соответствовать данным анамнеза. 3
Уродинамика (прод.) Рекомендации (NB: применимо только ко взрослым пациентам с недержанием мочи без неврологической патологии) СР Нужно: • Обеспечить, чтобы исследование воспроизводило симптомы пациента. • Интерпретировать результаты в контексте клинической ситуации. • Проверять записи для контроля качества. • Помнить, что у каждого пациента могут быть физиологические изменения. C
Уродинамика: рекомендации Не проводите КУДИ на рутинной основе при планировании лечения неосложненного недержания мочи. B Выполняйте КУДИ, если его результаты могут повлиять на тактику инвазивного лечения. B Не измеряйте профиль уретрального давления или давление точки утечки для оценки выраженности недержания мочи или прогнозирования результатов лечения. C Следовать стандартам, определенным Международным обществом по удержанию мочи. C
Эпидемиология  Более 35% женщин страдают недержанием мочи1  Более 37% этих женщин имеют стрессовое недержание 2-3 1 Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology. 1997 Dec;50(6A Suppl):4-14; discussion 15-7. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 2004 Feb;93(3):324-30. Stothers L, Thom D, Calhoun E. Urologic diseases in America project: urinary incontinence in males--demographics and economic burden. J Urol. 2005 Apr;173(4):1302-8. 2 Hunskaar 2004 3 Shaw C, Gupta RD, Bushnell DM, Assassa RP, Abrams P, Wagg A, Mayne C, Hardwick C, Martin M. The extent and severity of urinary incontinence amongst women in UK GP waiting rooms. Fam Pract. 2006 Oct;23(5):497-506. Epub 2006 Jul 13.
Стрессовое недержание мочи  Только 16% женщин получают помощь  Стыд  Проблема возраста  Неизлечимо  Нет информации Shaw C, Gupta RD, Bushnell DM, Assassa RP, Abrams P, Wagg A, Mayne C, Hardwick C, Martin M. The extent and severity of urinary incontinence amongst women in UK GP waiting rooms. Fam Pract. 2006 Oct;23(5):497-506
Жалобы  Потеря мочи при физических усилиях, кашле, чихании
Классификация по Кану  Легкая степень. Непроизвольное выделение мочи (при цистометрическом давлении 60—80 см вод. ст.) отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления — сильный кашель, быстрая ходьба и т.п. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами.  Средняя степень. Клинические признаки появляются (при цистометрическом давлении 20—60 см вод. ст.) во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т.д.  Тяжелая степень. Больные полностью или почти полностью теряют мочу (цистометрическое давление меньше 20 см вод. ст.). Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений и даже во сне
Классификация по McGuire  Тип 0  Кашлевой тест отрицательный,  Но типичные жалобы  Тип 1  Кашлевой тест +  Без гипермобильности
Классификация по McGuire  Тип 2  Выраженная гипермобильность уретры  Цистоцеле при натуживании (тип 2А)  Цистоцеле в покое (тип 2Б)
Стрессовое недержание: Тип 2
Классификация по McGuire  Тип 3  Фиксированная уретра  Сфинктерная недостаточность  Низкое давление открытия уретры
Недержание мочи, тип 3
Гипермобильность уретры Сфинктерная недостаточность «Хорошая» уретра «Плохая» уретра TOT/TVT-O TVT фасциальные слинги объемообразующие гели сфинткер уретры ? Heesakkers /Radboud(2006)
Императивное недержание *Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002:167-178. “… жалоба на непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительными (ургентными) позывами к мочеиспусканию”
Ургентность Императивное недержание мочи Ноктурия Поллакиурия ГАМП – ургентность в сочетании (или без) с императивным недержанием мочи, как правило, сопровождающаяся учащенным мочеиспусканием и ноктурией
Стресс-индуцированная форма гиперактивности детрузора
Стресс индуцированная гиперактивность детрузора Pdet cmH2O 0 20 40 Pves cmH2O 0 20 Pabd cmH2O 0 20 EMG uV 0 10000 Qura ml/s 0 5 Vinfus ml 0 400 Uro - Voiding Cystometry#1 20 s 01:00 01:40 02:20 03:00 03:40 103 157 218 FD c ND c c UR
Рецидивное недержание мочи ВСЕГДА (!) Цистоскопия + Уродинамика EAU, AUA Петля в пузыре после операции ТВТ-О
Ситуационные (редкие) формы недержания мочи o При смехе (хохоте) o При пенетрации o При оргазме o Парадоксальная ишурия
Недержание при смехе o Как правило, с детства o Воспроизвести симптомы? o Амбулаторный уродинамический мониторинг
Амбулаторная уродинамика Гиперактивность детрузора
Недержание мочи при половом сношении: типы и распространённость
Недержание мочи при половом сношении: уродинамика  При перетрации – стрессовое недержание  При оргазме – ургентное недержание
Пациентка И, 28 лет, Недержание мочи при оргазме Стимуляция клитора
Итак  Недержание мочи – жалоба больной  Стрессовое  Ургентное  Смешанные и редкие формы  Диагностика  Осмотр  Кашлевой тест  Дневник, ОАМ  Остаточная моча  КУДИ, если это меняет

More Related Content

Клиника и диагностика недержания мочи

  • 1. Клиника и диагностика недержания мочи Геворг КАСЯН проф. кафедры урологии МГМСУ
  • 2. Нижние мочевые пути у мужчины Armando Hasudungan
  • 5. Тазовый нерв – сокращает мочевой пузырь
  • 6. Срамной нерв – сокращает наружный сфинктер
  • 7. Гипогастральный нерв – расслабляет мочевой пузырь и сокращает шейку пузыря
  • 12. Контроль ЦНС в норме и при ГАМП Griffiths, Tadic, Schaefer, and Resnick, 2007 Норма Ургентное недержание
  • 19. Дневник мочеиспускания УД Дневники мочеиспускания длительностью 3-7 дней представляют собой достоверный инструмент для объективной оценки среднего объема мочеиспускания, частоты мочеиспускания в дневное и ночное время и количества эпизодов недержания мочи. 2b Дневники мочеиспускания отражают изменения в состоянии пациента и представляют собой достоверный критерий эффективности лечения. 2b Рекомендации СР Предлагайте пациентам с недержанием мочи заполнять дневники мочеиспускания. A Используйте дневники длительностью от 3 до 7 дней. B
  • 20. Осмотр  Аномалии развития  Свищи  Кашлевой тест  Гипоэстрогенный статус
  • 21. Редкое клиническое наблюдение: влагалищная дистопия мочеточника Лоран 2005
  • 24. Кашлевой тест  Наполненный мочевой пузырь (около 150 мл)  В кресле  Стоя  С зеркалом
  • 25. Анализ мочи УД Общий анализ мочи с отрицательным результатом теста на нитриты и лейкоцитарную эстеразу позволяет достоверно исключить ИМП. 1 Недержание мочи может быть симптомом ИМП. 3 Наличие симптоматической ИМП усиливает выраженность недержания мочи. 3 У пожилых пациентов, получающих уход на дому, лечение бессимптомной бактериурии не влияет на выраженность недержания мочи. 2
  • 26. Анализ мочи Рекомендации СР Выполняйте общий анализ мочи в рамках первичного обследования пациента с недержанием мочи. A* При наличии симптоматической ИМП у пациентов с недержанием мочи проведите повторное обследование после лечения. A* Не проводите лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов на рутинной основе для уменьшения выраженности недержания мочи. B
  • 27. Остаточная моча Рекомендации СР Для определения объема остаточной мочи используйте УЗИ. A Определяйте объем остаточной мочи у пациентов с недержанием мочи и симптомами нарушенного мочеиспускания. B Определяйте объем остаточной мочи у пациентов с осложненным недержанием мочи. C Необходимо оценивать в динамике объем остаточной мочи у пациентов, получающих лечение, которое может вызвать или усилить выраженность симптомов нарушенного мочеиспускания, включая операции по поводу стрессового недержания мочи. A* УД При сочетании симптомов нарушенного мочеиспускания и недержания мочи чаще выявляется повышенный объем остаточной мочи по сравнению с бессимптомными пациентами. 2
  • 28. Pad test Тест с прокладкой  Субъективно трудно оценить степень недержания мочи  Использование прокладки с последующим ее взвешиванием  Недостатки  Высыхание  Потоотделение и влагалищное отделяемое  Точность взвешивания
  • 31. Тест с прокладкой УД Тест с прокладкой позволяет точно диагностировать недержание мочи. 2 Стандартизация объема мочевого пузыря и степени нагрузки повышает воспроизводимость результатов. 2 24-часовая длительность теста, проводимого в домашних условиях, обладает хорошим балансом между диагностической точностью и приверженностью пациентов. 2 Рекомендации СР При проведении теста с прокладкой соблюдайте стандартную длительность и протокол нагрузки. B При необходимости количественной оценки недержания мочи используйте тест с прокладкой. C Для объективной оценки результатов лечения проводите повторный тест с прокладкой. C
  • 32. УЗИ УД Методы визуализации используют для определения подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, хотя в литературе не опубликованы данные по их влиянию на результаты лечения недержания мочи. 2b К настоящему времени не получено убедительных данных по роли оценки толщины детрузора/стенки мочевого пузыря в лечении недержания мочи. 3
  • 35. Цистометрия наполнения: функция детрузора (ICS,2002) нормальная Pdet cm H2O 0 5 10 15 20 25 30 Pves cm H2O 0 5 10 15 EMG uV 0 10 20 30 Qura m l/s 0 5 10 15 Uro - Voiding Cystometry#1 20 s 01:10 01:50 02:30 03:10 03:50 57 67 123 ND SD UR Pdet cmH2O 0 20 Pves cmH2O 0 20 40 Pabd cmH2O 0 20 40 EMG uV 0 2000 4000 Qura ml/s 0 5 10 Vinfus ml 0 200 400 Uro - Voiding Cystometry#1 70 s 01:10 03:30 05:50 08:10 10:30 12:50 15:10 193 456 провокация 552 FD Evt ND Evt CB1 гиперактивность детрузора
  • 38. Уродинамика КУДИ может влиять на выбор лечения недержания мочи, но оно не повышает эффективности консервативной или лекарственной терапии стрессового недержания мочи. 1a Выполнение КУДИ не повышает эффективности хирургического лечения неосложненного стрессового недержания мочи. 1b Отсутствует достоверная корреляция между результатами оценки функции уретры и последующей эффективностью хирургического лечения стрессового недержания мочи. 3 Отсутствуют убедительные данные о том, что гиперактивность детрузора перед операцией связана с неэффективностью установки синтетических слингов у женщин. 3 Наличие гиперактивности детрузора перед операцией может быть связано с сохранением ургентности после операции. 3 Результаты КУДИ могут не соответствовать данным анамнеза. 3
  • 39. Уродинамика (прод.) Рекомендации (NB: применимо только ко взрослым пациентам с недержанием мочи без неврологической патологии) СР Нужно: • Обеспечить, чтобы исследование воспроизводило симптомы пациента. • Интерпретировать результаты в контексте клинической ситуации. • Проверять записи для контроля качества. • Помнить, что у каждого пациента могут быть физиологические изменения. C
  • 40. Уродинамика: рекомендации Не проводите КУДИ на рутинной основе при планировании лечения неосложненного недержания мочи. B Выполняйте КУДИ, если его результаты могут повлиять на тактику инвазивного лечения. B Не измеряйте профиль уретрального давления или давление точки утечки для оценки выраженности недержания мочи или прогнозирования результатов лечения. C Следовать стандартам, определенным Международным обществом по удержанию мочи. C
  • 41. Эпидемиология  Более 35% женщин страдают недержанием мочи1  Более 37% этих женщин имеют стрессовое недержание 2-3 1 Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersmann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology. 1997 Dec;50(6A Suppl):4-14; discussion 15-7. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int. 2004 Feb;93(3):324-30. Stothers L, Thom D, Calhoun E. Urologic diseases in America project: urinary incontinence in males--demographics and economic burden. J Urol. 2005 Apr;173(4):1302-8. 2 Hunskaar 2004 3 Shaw C, Gupta RD, Bushnell DM, Assassa RP, Abrams P, Wagg A, Mayne C, Hardwick C, Martin M. The extent and severity of urinary incontinence amongst women in UK GP waiting rooms. Fam Pract. 2006 Oct;23(5):497-506. Epub 2006 Jul 13.
  • 42. Стрессовое недержание мочи  Только 16% женщин получают помощь  Стыд  Проблема возраста  Неизлечимо  Нет информации Shaw C, Gupta RD, Bushnell DM, Assassa RP, Abrams P, Wagg A, Mayne C, Hardwick C, Martin M. The extent and severity of urinary incontinence amongst women in UK GP waiting rooms. Fam Pract. 2006 Oct;23(5):497-506
  • 43. Жалобы  Потеря мочи при физических усилиях, кашле, чихании
  • 44. Классификация по Кану  Легкая степень. Непроизвольное выделение мочи (при цистометрическом давлении 60—80 см вод. ст.) отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления — сильный кашель, быстрая ходьба и т.п. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами.  Средняя степень. Клинические признаки появляются (при цистометрическом давлении 20—60 см вод. ст.) во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т.д.  Тяжелая степень. Больные полностью или почти полностью теряют мочу (цистометрическое давление меньше 20 см вод. ст.). Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений и даже во сне
  • 45. Классификация по McGuire  Тип 0  Кашлевой тест отрицательный,  Но типичные жалобы  Тип 1  Кашлевой тест +  Без гипермобильности
  • 46. Классификация по McGuire  Тип 2  Выраженная гипермобильность уретры  Цистоцеле при натуживании (тип 2А)  Цистоцеле в покое (тип 2Б)
  • 48. Классификация по McGuire  Тип 3  Фиксированная уретра  Сфинктерная недостаточность  Низкое давление открытия уретры
  • 50. Гипермобильность уретры Сфинктерная недостаточность «Хорошая» уретра «Плохая» уретра TOT/TVT-O TVT фасциальные слинги объемообразующие гели сфинткер уретры ? Heesakkers /Radboud(2006)
  • 51. Императивное недержание *Abrams P, et al. Neurourol Urodyn. 2002:167-178. “… жалоба на непроизвольное выделение мочи, связанное с повелительными (ургентными) позывами к мочеиспусканию”
  • 52. Ургентность Императивное недержание мочи Ноктурия Поллакиурия ГАМП – ургентность в сочетании (или без) с императивным недержанием мочи, как правило, сопровождающаяся учащенным мочеиспусканием и ноктурией
  • 55. Рецидивное недержание мочи ВСЕГДА (!) Цистоскопия + Уродинамика EAU, AUA Петля в пузыре после операции ТВТ-О
  • 56. Ситуационные (редкие) формы недержания мочи o При смехе (хохоте) o При пенетрации o При оргазме o Парадоксальная ишурия
  • 57. Недержание при смехе o Как правило, с детства o Воспроизвести симптомы? o Амбулаторный уродинамический мониторинг
  • 59. Недержание мочи при половом сношении: типы и распространённость
  • 60. Недержание мочи при половом сношении: уродинамика  При перетрации – стрессовое недержание  При оргазме – ургентное недержание
  • 61. Пациентка И, 28 лет, Недержание мочи при оргазме Стимуляция клитора
  • 62. Итак  Недержание мочи – жалоба больной  Стрессовое  Ургентное  Смешанные и редкие формы  Диагностика  Осмотр  Кашлевой тест  Дневник, ОАМ  Остаточная моча  КУДИ, если это меняет