More Related Content
Viewers also liked (18)
Similar to הבסיס המדעי בשימוש היומיומי של גלולות למניעת הריון (20)
הבסיס המדעי בשימוש היומיומי של גלולות למניעת הריון
- 1. הבסיס המדעי בשימוש היומיומי של גלולות למניעת הריון Dr. Eitan Peer Rambam Medical Center
- 3. המינון האסטרוגני שבגלולות כל הגלולות מכילות 15-35 מק " ג אתיניל - אסטראדיול אפקט מניעת ההיריון מתבצע בעיקר ע " י הפרוגסרון - וזאת במספר דרכים :- שינוי תדירות ואמפילידודה של הפולסאטיליות של GNRH שינוי כיוון וקצב תנודות CILIA בחצוצרות שינוי ריר צווארי מניעת צמיחת האנדומטריום האסטרוגן ניתן למעשה בכדי לגרום לדימום מחזורי ותחושת פעילות הורמונלית
- 4. המינון האסטרוגני אתיניל - אסטראדיול מעכב פוטנטי של FSH וגורם לסביבה היפו אסטרוגנית באישה . . במינון נמוך מ 15 מק " ג יתכן העדר גירוי מספיק של האנדומטריום כך שהדופן הקדמי והדופן האחורי לא מופרדים אחד מהשני דבר שיגרום לדימום . רצוי לתת מינון אסטרוגני גבוה יותר לבחורות צעירות - ( 30 מק " ג ) בתקופת בניית מסת העצם ( גיל העשרה ) .
- 5. Classification of Progestins Estranes Norethindrone Norethindrone acetate Ethynodiol diacetate Lynestrenol Norethynodrel 19-nor testosterones Gonanes Norgestel Levonorgestrel Norgestimate Desogestrel Gestodene Drospirenone Spironolactone Progestins C-21 progestins Pregnanes Medroxyprogesterone acetate Megestrol acetate Cyproterone acetate
- 6. סוגי הפרוגסטטיבים דור ראשון Norethynodrel Ethnodiol acetate דור שני Levonorgestrel (1970) - מיקרוגינון דור שלישי desonorgestrel - פמינט , מרסילון , מיקרודיול Gestodene - פליים , מליאן , הרמונט , פלורט , גינרה , מינולט , מינס , שלי , אמילי Norgestimate - אורטוציקלן Drospirenone - יסמין Norelgestramin - אוורה
- 7. GESTODENE הפרוגסטאטיב היחיד הפעיל בצורתו כפי שהיא ( לא צריך לעבור מטבוליזם כבדי לפני שהופך לפעיל ביולוגית ). זמינות ביולוגית מיידית של כ 100%, ללא עיכוב כבדי . כמעט ללא השפעה על מטבוליזם של סוכר או ליפידים . לכן ניתן להשתמש בו במינון נמוך יותר . Wilde MI, Balfour JA, Drugs:1995 Aug:50(2) 364-95
- 8. הפרקטיקה של השימוש בגלולות 24-42% מבנות העשרה לא נוטלות גלולות בהתאם להוראות . כ 30% מההריונות הלא רצויים נובעים משימוש לא נכון בגלולות - חסר הקדשת זמן מספקת ע ' י הרופאים למתן הסבר ... 50% מהבנות יפסיקו ליטול גלולות בשנה הראשונה ללקיחתם . הסיבות להפסקת גלולות : המחיר תופעות לוואי של הגלולות , בעיקר דימומים שיכחה לקחת גלולות כל יום
- 9. שיכחה של גלולות רוזנברג , 1995, בסקר כלל אירופאי על 6676 נשים , מצא : בנות שקיבלו גלולות ללא הסבר על אופן הלקיחה – RR =1.9 של " פספוס " גלולות . בנות שלא התמידו לקחת גלולות בשעה קבועה של היממה - RR=4.6 של פספוס של יותר מ -2 גלולות לחודש . הכתמות / דימום מהווים את הסיבה העיקרית לאי לקיחת גלולות ברצף נכון !!
- 10. שכחה / הפסקה של לקיחת גלולות מרבית הבנות מייחסות ל דימום תוך כדי גלולות כשלון או חסר יעילות של הגלולות , או חסר התאמה נכונה של הגלולות ולכן מפסיקות לקחתם . 7.7% מהבנות שלוקחות 2 חפיסות של גלולות ברצף יתחילו לדמם .... המשתמשות בגלולות 24/4 שוכחות יותר גלולות – RR=1.7 המשתמשות בגלולות 24/4 יפסיקו לקיחת גלולות X 4 יותר מאשר אלו הלוקחות גלולות 21/7 תוך 24 חודשי שימוש .
- 11. איך נבחר גלולה לפי הצרכים הקליניים בד ' כ לא ניתן דגש מספיק לקריטריונים לבחירת גלולה בהתאם למצבים קליניים . כל הגלולות מונעות הריון , אבל יש הבדלים .... מבחינת הגלולה : א - סוג האסטרוגן – זהה לכל הגלולות ב - סוג הפרוגסטרון – שונה בין הגלולות השונות ג - המינון של ההורמונים – משתנה מבחינת האישה : א - קליניקה של היפר - אנדרוגניזם ב - תופעות לוואי
- 12. ההבדלים בין סוגי הפרוגסטטיבים שבגלולות לדור השלישי של הפרוגסטטיבים יש הרבה פחות תכונות אנדרוגניות ולכן יגרום פחות לתופעות כמו : הפרעות בליפידים הפרעות בסוכר עליה במשקל שיעור יתר אקנה שינויים במצבי רוח עליה בלחץ דם
- 14. קליניקה של היפראנדרוגניזם מבחינה קלינית התופעות העיקריות הן : - שיעור יתר - אקנה - התקרחות - אוליגו - אמנוראה - השמנה בטנית - עור שומני / סבוראה - הפרעות מטבוליות - / תנגודת לאינסולין היפראנדרוגניזם יכול להיות : ביוכימי - עודף ייצור קליני - רגישות רצפטוראלית יתרה לרמות אנדרוגנים בתחום ההשתנות הנורמאלית .
- 15. אנדרוגנים אנדרוגנים נקשרים חזק ל SHBG . SHBG – נוצר בכבד ביחס ישיר לגירוי אסטרוגני . אלבוומין - הנוצר גם כן בכבד , קושר DHEA-S עד 50% מהאנדרוגנים נוצרים מתאי הטקה תחת גירוי LH . לפרוגסטאטיבים שבגלולות שמקורם באנדרוגנים - 19- C - מבנה דומה לפרוגסטרון - 21-C . לפרוגסטאטיבים 20- C יש חסר ראדיקל ולכן מקבלים תוספת של NOR
- 16. SHBG
- 17. הפחתת האפקט הביולוגי של עודף אנדרוגנים דיכוי יצירה מהשחלות ( = דיכוי FSH/LH ) דיכוי יצירה מהאדרנל ( סטרואידים ?) הגברת קישור אנדרוגנים ל SHBG והפחתת החלק החופשי שלו - שהוא הפעיל ביולוגית הפרעה להיפוך הפריפרי של האנדרוגנים למטבוליט הפעיל ( חסימת reductase - α 5 ) חסימת הרצפטורים באברי המטרה - העור
- 18. גלולות ואנדרוגנים גלולות מדכאות GnRh pulsatility . כתוצאה יש פחות גירוי של תאי הטקה והפחתה ביצירת טסטוסטרון שחלתי . ה אסטרוגן שבגלולה מעלה סינטזה של SHBG ובכך גורם לקשירת האנדרוגנים . האפקט הפרוגסטאטיבי מפחית יצירת אלבומין ומונע קישור DHEA-S שחייב להיות קשור לאלבומין בכדי לא להתפרק מיידית . פרוגסטרון מפחית יצירת אנדרוגנים באדרנל . כאמור - מינון אסטרוגני של 30 מק " ג בשילוב עם פרוגסטאטיב ללא תכונות אנדרוגניות יהיה אפקטיבי
- 19. האפקט האנדרוגני של הפרוגסטאטיבים שבגלולות אפקט אנדרוגני Norethindrone Norgestrel Levonorgestrel ללא כל אפקט אנדרוגני Desogestre l gestodene Norgestimate אנטיאנדרוגני Chlormathidone spironolactone
- 20. אקנה אקנה נוצר כתוצאה מעודף פעילות אנדרוגנית . עודף האנדרוגן יכול להיות סיסטמי ( PCO ) עודף יצור מקומי ע " י בלוטות החלב בעור ו / או רגישות יתר רצפטוראלית ( גנטי ). עודף הפרשה שומנית וזיהום משני הם הגורם להופעת האקנה . אצל מרבית הבנות התופעה בדרגה קלה עד בינונית וחולפת תוך שנתיים . לאקנה יש השלכה פסיכולוגית שלילית על הבנות . The Cochrane Collaboration, combined OC pills for treatment of acne, 2009
- 21. אקנה הטיפול : אסטרוגן – גורם לעלייה ב SHBG הקושר אנדרוגנים ומוריד את הטסטוסטרון החופשי . גלולות עם מינון אסטרוגני גבוה 30 מ " קג יותר יעילים לטיפול באקנה . לבונוגסטרל , דזוגסטרל , CPA , כלורמדינון ו DRS הוכחו כיעילים בהורדה של נגעים דלקתיים בעור CPA וכלורמדינון מראים יתרון על שאר הפרוגסטינים בשיפור מצב האקנה לא נבדקה יעילות הגלולות מול טיפול אלטרנטיבי לאקנה Drs קיבל לאחרונה התוויה רפואית לטיפול באקנה The Cochrane Collaboration, combined OC pills for treatment of acne, 2009
- 22. שיעור יתר 76 % מהנשים עם עודף אנדרוגנים יסבלו משיעור יתר ישנה נטייה גנטית מובהקת אנדרוגנים מזרזים צמיחה של שיער גס והופכים שיער פלומתי לשיער גס מחזור צמיחת שיער בפנים אצל נשים נמשך בממוצע 4 חודשים ולכן רק אחרי 6 מחזורי גלולות ניתן לעמוד במדויק יעילותה במניעת שיעור פנים שיעור לא חזיתי לא מושפע מהפחתת יצור אנדרוגנים
- 23. בחירת הגלולה לטיפול בעודף אנדרוגנים א . מינון אסטרוגני גבוה גם יצור יתר של SHBG והפחתה של טסטוסטרון חופשי גם הפחתת מספר רצפטורים לאנדרוגנים ב . בחירת פרוגסטאטיבים עם פעילות אנדרוגנית אפסית דזוגסטרל נורגיסטימט ג . או בחירת פרוגסטאטיבים חוסמי רצפטורים לאנדרוגנים ציפרוטרון - אצטאט כלורמאטידון דרוספירנון
- 24. השמנה עליה במשקל תלויה במספר גורמים צריכה קלורית ( intake ) שריפה קלורית – * בסיסית -( נשלטת ע ' י טיירואיד ) * יזומה - פעילות גופנית ככלל - יש מעט מאד בחורות המרוצות ממשקלן ...
- 26. משקל בעיה של הנדסת מזון – המיישרות את העוגה ... ומאשימות את הגלולה ... עודף פעילות של שרירי הפה והלסת ....
- 29. השפעה הורמונאלית על משקל טירואיד תת פעילות הבלוטה תגרום לעליה במשקל פעילות יתר של הבלוטה תביא לירידה במשקל על רקע השינויים בקצב המטבולי הבסיסי . יש לבדוק פעילות של בלוטת התריס !!! אנדרוגנים קאטבולים , גורמים לעליה במסת השריר , העצם והשומן כמוכן להצטברות שומן בטני . אסטרוגן גורם לאגירת נוזלים , נפיחות וגודש בשד , בבטן , במוח וכן להצטברות שומן אגני .
- 30. התאמת גלולות במקרה של עליה במשקל לבדוק תפקודי טירואיד - לפעמים יוצאים מאיזון עקב עליה ברמת TRH/TSH שיכולה להיגרם ע " י אסטרוגן לשנות פרוגסטרון שלא יהיה עם תכונות אנדרוגניות להוריד מינון אסטרוגני ( והכי חשוב .. לסתום את הפה ...)
- 31. התאמת גלולות לנשים שמנות הורמונים סטרואידלים מומסים ברקמת שומן שכיחות הנשים בגיל פוריות עם BMI >30 :- בארה ' ב 32% בבריטניה 24.6% לנשים עם BMI >30 לוקח בממוצע 5 ימים יותר להגיע לרמה אחידה של הורמונים בדם , כך שדיכוי ביוץ מתחיל בשלב מאוחר יותר . כתוצאה יש יותר הריונות ויותר דימומים , ויותר התפתחות של ציסטות שחלתיות בנשים שמנות Grimes- Contraception 2005, Edelman- Contraception 2009 , Holt – Obstet/Gynecol 2005
- 32. לפטין LEPTIN הינו הורמון , 167- AA , המופרש ממספר מקומות בגוף . בעיקר מתאי שומן לבנים , משלייה , משחלות ועוד . מתפקיד הלפטין להודיע להיפותלמוס שיש רזרבה שומנית מספקת ( כמקור אנרגטי ) לדכא Neuropeptide Y ולדכא את מרכז הרעב . כמות הפרשתו גנטית ( ולכן רואים בנות שמנות לאמהות שמנות ). מופרש בכמויות גדולות מהשלייה בשליש הראשון וגורם לדיכוי התיאבון בתחילת ההיריון .
- 33. לפטין .. המשך לפטין מיוצר בזקיקים ורמתו עולה ביחס ישיר לרמת יצירת E מהזקיקים המתפתחים . בו בזמן שאסטרוגן גורם להפרשת אינהיבין ודיכוי FSH , לפטין גורם להפרשת GNRH וגורם לעליה של LH – המובילה לביוץ . בתנאי רעב , כגון אנורקסיה , או ירידה דרסטית במשקל , או פעילות גופנית מאומצת השורפת את רקמת השומן , רמתו יורדת . המסר שמועבר להיפותלמוס = אין תנאים הולמים לתמוך בהריון !! התוצאה - אל - וסת !!
- 34. לפטין , גהרלין וגלולות לפטין , הגורם לשובע וגהראלין , הגורם לרעב נבדקו ביחס לגלולות . באופן כללי לא נמצא שגלולות משפיעות על הורמונים אלו . 2 עבודות הראו עליה , לא משמעותית סטטיסטית , ברמות גהראלין בשימוש בגלולות עם פרוגסטאטיב אנדרוגני . לדור השלישי של הפרוגסטאטיבים אין כמעט תכונות אנדרוגניות .
- 35. שחלות פוליציסטיות - יש להבדיל בין שני טיפוסים של שחלות פוליציסטיות השמנה – להן יש הרבה יותר תנגודת לאינסולין ולכן גלולות במינון אסטרוגני גבוה יכולות לגרום לסוכרת . הרזה - אצל אלו יהיה שיפור ניכר במטבוליזם סוכרי תחת גלולות , מוסבר בירידה ברמות אנדרוגנים חופשיים
- 36. גלולות ושומני דם אסטרוגן - גורם לשפעול האנזימים מייצרי ליפידים בכבד HDL עולה במקצת טריגליצרידים עולים LDL עולה סה " כ עליה בשומני דם !! פרוגסטרון מוריד HDL מעלה טריגליצרידים ו LDL
- 37. גלולות וליפידים אסטרוגן , כנוגד החימצון הפוטנטי ביותר בטבע מונע חימצון של LDL , ומונע היווצרות של רובד טרשתי . מפעיל , בדרך לא גנומית , כלומר ישירה דרך רצפטורים שבממברנה התאית , יצירת NO וגורם להרחבה של כלי דם כליליים ואחרים . מונע אריתמיות קארדיאליות . מפחית אנדרוגניים חופשיים דרך עליה ב SHBG
- 38. אפקט ההגנה על הלב בנשים בדרגת סיכון גבוהה - לפי השימוש בעבר בגלולות - ירידה של 43%
- 39. בחירת הגלולה במקרים של דיסליפידמיה משפחתית רמת אסטרוגן לא גבוהה מ 30 סוג הפרוגסטרון - חשוב שלא יהיה עם תכונות אנדרוגניות כלל : desonorgestrel spironolactone chlormathidone אופן מתן - טרנס דרמאלי או נרתיקי עם פחות השפעה על ליפידים .
- 40. עישון וגלולות תוארו מספר מנגנונים בהם ניקוטין משפיע על מטבוליזם של אסטרוגן : ניקוטין פועל חזק ביותר על מערכת האנזמטית P450 האחראית על המטבוליזם האסטרוגני . פעילות זו מונעת פירוק תקין של אסטרוגן וגורמת למטבוליטים שלו , הנקשרים לגלובולינים , להפעיל מערכות קרישה ועוד . עיכוב של ארומאטאז . המביא להצטברות של אנדרוגנים שהיו אמורים להפוך לאסטרוגנים , ועליה בליפידים , להתכווצויות של הקורנריות ועוד . חומרי פירוק של ניקוטין יוצרים עם אסטרוגן תרכובת , מטוקסי - אסטרון , ההורסת זקיקים בשחלות , והגורמת לנזק לכלי דם קטנים , עורקים ..
- 41. עישון וגלולות התאמת גלולות למעשנות - אין דבר כזה !!! בנשים ב מנופאוזה המעשנות , נעדיף טיפול טרנס - דרמאלי . יש לזכור שטיפול הורמונלי במנופאוזה שווה ל 1/10 עד 1/6 מבחינת מינון ופעילות ביולוגית שבגלולות ( שווה ערך ממוצע ל 2.5 מק " ג של EE שבגלולה ). כמות הניקוטין המחושבת שאותה יכול כבד בריא לפנות מהגוף = 4-5 סיגריות ליממה . היתר מצטבר ..
- 42. מי שמעשנת לא נוטלת גלולות ..
- 43. שדיים חסר שביעות הרצון ממבנה , גודל וצורת השד קיים אצל 67-82% מהנשים . ( ולאחר שיחה עם מנתח פלסטי - אצל 105% מהנשים ). השד נבנה תחת פעילות הורמונלית : האסטרוגן אחראי על התפתחות דוקטאלית ושומנית ( גודל ) השד הפרוגסטרון אחראי על ההתפתחות האלבאולרית של השד השד מסיים את בנייתו סביב גיל 17.5-19 לא ניתן לשנות גודל שד , או צורת שד אצל בנות להן היו כבר 5-6 שנים מחזור . ישנה חשיבות לפעילות הורמונאלית סדירה בגיל העשרה לבניית שד אמנוראה בגילאים צעירים מונעת התפתחות שד תקינה . יש להזהיר את הבנות מפני דיאטות קשות הפוגמות בהתפתחות השד .
- 45. התאמת גלולות - שדיים בצעירות ( עד גיל 19) לבעלות שד קטן , יש לתת גלולות עם מינון אסטרוגני גבוה - לפחות 30 מק " ג לתת פרוגסטרון ללא כל תכונות אנדרוגניות ( שכן אנדרוגן מונע צמיחת שד ). לבעלות שד גדול יש להמליץ לרדת במשקל רצוי להימנע ממתן אסטרוגן ( גלולת פרוגסטרון בלבד ?) טבעת נרתיקית
- 46. דימומים תוך כדי גלולות שתי סיבות לדימומים א . צמיחת יתר של רירית הרחם או לחילופין העדר צמיחה סדורה של האנדומטריום ב . דיכוי יתר של רירית הרחם העדר צמיחה ואטרופיה גורמת לכלי דם להיות חשופים , להישחק בזמן חיכוך קיר קדמי בקיר אחורי של הרחם ולדמם
- 47. HYSTEROSCOPIC VIEW OF ATROPHIC ENDOMETRIAL CAVITY Courtesy of Panay N
- 48. דימום תחת גלולות USUALLY BREAKTHROUGH BLEEDING: Estrogen dose-related Progestogen-induced increase in vascular density Vascular endothelial growth factor (VEGF) promoted Regulation of other angiogenic factors disturbed Change in endometrial apoptosis Hickey M et al. Climacteric 2001;4:95 – 101
- 49. דימום תחת גלולות לשלול סיבות להעדר ספיגה נכונה של ההורמונים - שיכחה אנטיביוטיקה שלשולים והקאות לבצע TVS ולחפש - העדר סדירות של רירית הרחם עובי רירית הרחם
- 50. התאמת הגלולות במקרי דימום כ - 2/3 מהמקרים רירית הרחם דקה מ 4 מ " מ יש להעדיף גלולה במינון אסטרוגני גבוה יותר או לתת 2 גלולות ביחד למשך מספר ימים יש לתת גלולה עם סוג פרוגסטאטיב שפחות מדכא את רירית הרחם , כלומר בעל תכונות פחות אנדרוגניות ואפילו עם מעט תכונות אסטרוגניות כאשר הרירית לא סדירה , או מעובה ( >7 מ " מ ) להפחית מינון אסטרוגן לתת פרוגסטרון יותר אנדרוגני לעשות הפסקה של חודש מהגלולה ולבדוק שוב
- 51. ירידה בחשק מיני Hypoactive Sexual Desire Disorde r מתואר בספרות גם כ " אובדן או הפחתת ליבידו " הגדרה - 1994- ירידה בפנטזיות מיניות , ו / או ברצון או חשק מיני והעדר הנאה מיחסי מין המוביל למצוקה נפשית . בגילאים 20-70- שכיחות התופעה ( סקרים מ 1999 ו 2005 - בארה ' ב )- נשים - 43% גברים -28% עד 22% מהבנות הנוטלות גלולות מציינות ירידה בחשק מיני . סקר מ - 2006 מציין ש - % 6-8 מפסיקות גלולות עקב כך עוד 16% פונות בבקשה לשנות סוג הגלולה ומציינות זאת כסיבה לכך
- 52. גלולות וחשק מיני רמת אסטרוגן נמוכה מדי תגרום ל - העדר או הפחתת לובריקאציה של הנרתיק יובש דיספראוניה דחיית החשק לקיום יחסי מין רמת אסטרוגן גבוהה מדי תגרום ל - יתר יצירת SHBG קשירת יתר של טסטוסטרון פחות טסטוסטרון חופשי דיכוי של גונדוטרופינים דיכוי גירוי תאי טקה שחלתיים ירידה ביצירת טסטוסטרון שחלתית
- 53. חשק מיני - התאמת גלולות מומלץ גלולות עם מינון אסטרוגני בינוני - - נמוך מדי ידכא לובריקאציה נרתיקית , גבוה מדי יגרום ליותר SHBG ופחות טסטוסטרון חופשי מומלץ פרוגסטרון עם תכונות אנדרוגניות , או .. טיפול טרנס דרמלי טיפול נרתיקי .
- 55. גלולות ותסמונת קדם וסתית גם לאסטרוגן וגם לפרוגסטרון פעילות נרחבת במוח . אסטרוגן : אגירת נוזלים , גודש ווסקולארי תחושה טובה - אופוריה חסר אסטרוגן , יחסי או מוחלט , למשל אחרי לידה או לפני מחזור , גורם ל : דפרסיה כיווץ כלי דם במוח והופעת מיגרנות ( הקשורות במחזור ) ירידה בחיוניות עצבנות יתרה
- 56. PMS ההגדרה של ארגון הפסיכיאטרי האמריקאי : כאבי ראש לפני מחזור שינויים במצב רוח – עצבנות ורגזנות מתח ודיכאון לפני מחזור בלבול , הפרעות זיכרון גודש בשדיים נפיחות בגפיים , נפיחות בטנית הסימפטומים מופיעים לפני מחזורים ווסתיים הסימפטומים נעלמים תוך 4 ימים מגמר הוסת תחת גלולות - יותר שכיחים ב -7 ימי הפסקה מגלולות .
- 57. הורמונים ו PMS היות ו PMS מופיע רק אחרי ביוץ , הרי שהקשר שלו לפרוגסטרון ומטבוליטים פרוגסטאטיביים מתבקש . המטבוליט הפרוגסטאטיבי השכיח , הנוצר מפרוגסטרון , הן בשחלה והן בכבד הוא ALLOPREGNALONONE ALLO נוצר במוח , בתאי GLIA , כמטבוליט של פרוגסטרון ותפקידו העיקרי קשור בדיכוי רצפטורים של GABA , הנוירוטרנסמיטור האינהיביטורי העיקרי במוח
- 58. האם גלולות עוזרות ל PMS ? מרבית הגלולות הניתנות בצורה של 21/7 יעזרו באופן חלקי לנשים עם PMS . עבודות שונות מצביעות לפחות 26% מהנשים שנבדקו שהיה שיפור בתלונות (12.6-25.4%). לגבי גלולות 24/4 האחוז היה מעט גבוה יותר - 37.3% דרוספירנון , נמצא בשתי עבודות כעוזר במצבי PMDD ׁׁ ( 60% ) ולכן קיבל התוויה לכך . כרגע בבדיקה גלולות הניתנות בצורה של 84/7, וכן גלולות בהן בימי ההפסקה יש מינון אסטרוגני של 10 מג ' ר EE תוצאות ביניים נראות מבטיחות ...
- 59. כך נרא ה הקהל שלי בסוף הרצאתי האחרונה ...
- 60. תודה על ההקשבה תודה על הזמן שהקדשתם לי ותודה לחברת דקסל , על האירוח
Editor's Notes
- #49: This slide presents possible mechanisms of bleeding in ccHRT users.