Петлевые операции в хирургическом лечении недержания мочи
•
1 like•527 views
Гвоздев М.Ю. Петлевые операции в хирургическом лечении недержания мочи * При использовании данного материала, просьба ссылаться на его автора.
Convert to study materialsBETA
Transform any presentation into ready-made study material—select from outputs like summaries, definitions, and practice questions.
Петлевые операции в хирургическом лечении недержания мочи
- 1. Кафедра МГМСУ им. А.И. Евдокимова (зав. кафедрой член-корреспондент РАН, профессор Пушкарь Д.Ю.) Петлевые операции в лечении недержания мочи у женщин Гвоздев M.Ю.
- 2. Недержание мочи РФ 1996 год • 38,6% женщин -симптомы недержания мочи • 4,19% пациенток обратились за медицинской помощью1 2006 год • 30% женщин - симптомы недержания мочи • 29,9% пациенток обратились за медицинской помощью2 1Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи. Дис. док.мед.наук., М., 1996. с.24-25 2Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин. Дис. док.мед.наук., М. 2006. с. 44-45.
- 3. Обращение к специалисту • 75,3% пациенток без специального лечения • 22,4% консервативная терапия • 2,3% хирургическое лечение Аполихина И.А. Клиническая эпидемиология, дифференциальная диагностика и консервативное лечение недержания мочи у женщин. Дис. док.мед.наук., М. 2006. с. 44-45
- 4. - Влагалищный доступ - Через надлобковое пространство - Через запирательные отверстия - Фиксация в мышцах ЛЕЧЕНИЕ ППозадилонный доступ ПЗапирательный доступ Мини-петли Свободная синтетическая петля
- 5. Синтетический материал Критерии выбора: • не поддерживает развитие инфекции – монофиламентный плетеный материал с размером пор >75μ и междунитевым пространством >10μ • хорошо прорастает тканью - размер пор >75μ • максимальная гистологическая совместимость
- 6. Классификация синтетических материала по AMID, 1997 г. • Тип 1 : Содержат Макропоры Размер пор > 75µ • GYNEMESH • MARLEX • PROLENE • Тип 2 : Содержат микропоры Размер пор < 10µ • GORE TEX • Тип 3 : Мультифиламентная с макропорами или микропорами • MERSUTURES • MYCROMESH • PARIETEX • SURGIPRO • TEFLON • Тип 4 : Субмикронный размер пор • Pore size < 1µ
- 7. Макрофаг 10μ Синтетический материал пористость + вес + структура = полипропилен Бактерия 1μ
- 9. Хирургические методы лечения – выбор материала 0.00% 1.00% 2.00% 3.00% 4.00% 5.00% 6.00% Частота возникновения эрозии Nygaard et. al. Obstet Gynecol 104 (4): 805-23, 2004
- 10. 90% успех Отсутствие эрозий Отсутствие отдаленных осложнений
- 11. Синтетические петли: что ждет нас в 1917 году Позадилонные I поколение Трансобтураторные II поколение Мини-петли III поколение Out/in In/out TVT (Gynecare) Monarc (AMS) TVT-O (Gynecare) MiniArc (AMS) TVT-Exact (Gynecare) Obtryx II (BS) TVT-Abbrevo (Gynecare) Ophira (Promedon) Align R/S (Bard) Align TO (Bard) Unitape vs (Promedon) TOA sling (A.M.I.) TVA sling (A.M.I.) Aris (Coloplast) Advantage (BS) Unitape t (Promedon) Siren (Abiss) Урослинг (Линтекс)
- 12. Lucas, M.G., et al. EAU guidelines on surgical treatment of urinary incontinence. Eur Urol, 2012. 62: 1118. Трансобтураторный Позадилонный Излечение 77% 85% Дизурия 4% 7% Травма уретры 5% - Травма сводов влагалища 6% 1,7% Травма мочевого пузыря - 0,3% Паховая боль 7% 3% Трансобтураторный vs Позадилонный
- 13. На 1000 больных Изнутри/кнаружи In/Out Кнаружи/внутрь Out/In Излечение 780 736 Дизурия 96 55 Паховая боль 85 74 Эрозия петли 7 17 Травма мочевого пузыря/уретры 2 6 Повторная операция 37 58 Изнутри/кнаружи vs Снаружи/внутрь
- 14. Синтетические петли II поколения ТВТ-О
- 16. Синтетические петли III поколения Петля одного разреза (местная анестезия)
- 18. Существует достаточное количество пациентов, страдающих серьезными осложнениями, нарушающими образ жизни, при которых удовлетворительный результат не достигается, несмотря на многократные повторные (коррегирующие) операции. 3,2% обструкции, 2% случаев эрозии, 0,3% свищи и 0,1% повреждения кишечника или инфекции. Хронические боли 4,3%, De Novo ГАМП 3,9% и рецидив НМ 5,3%. Общая частота серьезных осложнений и / или неэффективности операции составила 15,3% 28 смертей в послеоперационном периоде, однако исследователи нашли только один отчет случая послеоперационной смерти в литературе "Частота осложнений не так низка, и мы считаем, что количество заявленных осложнений занижено», "Врачи должны полностью информировать больного о возможных осложнениях. Не достаточно сказать, что петля является безопасным и эффективным методом лечения. Необходима полная информация о рисках и осложнениях, пациентка должна решить для себя, что является безопасным.
- 19. Кто имеет право? • Тренинг по каждой операции • Обучение должно проводиться только сертифицированным специалистом • Постоянная хирургическая практика • Владение альтернативными методами лечения • Готовность к осложнениям • Возможность длительного наблюдение за больными Sirls, L.T., et al. The effect of urodynamic testing on clinical diagnosis, treatment plan and outcomes in women undergoing stress urinary incontinence surgery. 2013. 189: 204.
- 20. Исследование AUA > 8000 урологов Использование сетчатых протезов в повседневной практике 86,8% используют сетки Количество операций в месяц – 5 (0-100) Недержание мочи – 4,27 (0-100) Пролапс – 1,34 (0-35) Источники обучения Самообучение – 31,9% Курсы компаний - 25,9% Практические курсы компаний – 48,6% Практические курсы, проводимые различными обществами – 5,7% Стажировка (постдипломное образование) – 9,7% Резидентура (ординатура/аспирантура) – 22,3% AUA 2012
- 21. Накопленный опыт Возраст Роды Беременность ИМТ Менопауза X2 (8) 38,191 8,145 9,563 76,394 21,669 12,032 Уровень значимости 0,000 0,419 0,297 0,000 0,006 0,150 Рецидив недержания мочи β -0,009 -0,043 0,013 0,551 -0,153 -0,209 Критерий Уолда 13,253 0,953 0,001 10,172 4,296 0,071 Значимость 0,000 0,329 0,969 0,001 0,038 0,790 Odds ratio (Exp(β)) 0,991 0,958 1,013 1,736 0,858 0,811 Нижняя граница 0,986 0,878 0,530 1,237 0,743 0,173 Верхняя граница 0,996 1,045 1,936 2,436 0,992 3,795 Предикторы развития рецидива в отдаленном периоде Каждые десять операций, накопленных в клинике, снижают вероятность возникновения рецидива в отдаленном периоде на 9%
- 22. Динамика показателей успешности операции в зависимости от накопленного в клинике опыта Важно !
- 23. Результаты оперативного лечения (>5000) 89,5% 10,5% Отрицательный кашлевой тест Положительный кашлевой тест 1 2 3 4 5 После операции Отдаленный период Субъективная оценка
- 24. Осложнения интраоперационные 2,4 1 0,1 2,3 94,2% Кровотечение Травма пузыря Травма уретры Перфорация сводов Нет осложнений
- 26. Травма уретры
- 27. Гематома 72 ч после TVT
- 28. Гематома ТВТ-О
- 29. Осложнения послеоперационные % 81,1% 5,7 0,7 2,9 3,6 3,6 0,3 2Нет осложнений Рецидив Эрозия Императивное недержание Боль Гематома Задержка мочи Остаточная моча >100
- 30. Осложнения Эрозия, свищи Операция / лечение/ Рецидив Повторная петля… Обструкция Уретролиз? Рассечение? Нейромодуляция М-холинолитикиГАМП Стимуляция? Диспареуния/боль Ботокс ???
- 31. Информированное согласие Increasing importance of truly informed consent: the role of written patient information • рост судебных разбирательств: 7153 в 2010 году и 8781 в 2011 (рост - 23%) • основная претензия пациенток «что им не сказали» о возможных исходах операции
- 32. Информированное согласие • Фактор пациентки (психотип, образовательный уровень, семейное положение) • Фактор специалиста (опыт, готовность к осложнениям, количество пациенток) • Фактор руководства ЛПУ (заинтересованность в методике, защита врачей)
- 33. Информированное согласие Increasing importance of truly informed consent: the role of written patient information In conclusion, while it may seem unnecessarily gloomy to document and ask patients to tick and sign off each and every possible outcome and complication of either investigation or treatment, in today's increasingly litigious world it is probably best practice to do so (6). It can also act as a prompt for discussion of issues about which patients are concerned or which they don't fully understand, ultimately strengthening the doctor–patient relationship. Although we all, of course, subscribe to the Hippocratic ethic of ‘primum non nocere’ (first do no harm), in practice, things can and do go wrong. In that situation a ticked and signed information sheet, in addition to the usual consent form may be the best way to show that truly informed consent was obtained. Женщина должна ставиться в известность о той процедуре или операции, которая ей предстоит. О возможных рецидивах, осложнениях. Полная информация. Лишь после этого женщина дает информированное согласие и подписывает соответствующий документ. Л.В. Адамян Российская газета № 5529 от 15 июля 2011 г
- 34. ЗАКЛЮЧЕНИЕ • Доказанная эффективность и безопасность • Долговременный эффект • Возможность выполнения у пожилых пациенток • Опыт хирурга – лучший результат и минимизация осложнений • Только специализированные стационары Петлевые операции
Editor's Notes
- #22: Как видно из таблицы, накопленный в клинике на момент операции опыт подобных вмешательств оказался значимым и высоко достоверным предиктором возникновения рецидива. Связь носит обратный характер – чем больше накопленный опыт, тем меньше вероятность возникновения рецидива в отдаленном периоде. Каждые десять операций, накопленных в клинике, снижают вероятность возникновения рецидива в отдаленном периоде на 9% (доверительный интервал на эту оценку составляет от 4% до 14%).
- #23: На графике представлены результаты, получаемые при группировке данных по интервалам, приблизительно равным 100 накопленным операциям: первая точка представляет долю положительных кашлевых тестов для операций, проведенных при операционном опыте от 0 до 97 операций данного типа, вторая точка – при операционном опыте от 98 до 192 операций и т.д. (интервалы не строго кратны 100, поскольку операционный опыт рассчитывался с точностью до месяца, предшествующего операции). Последняя точка на графике основана на меньшем количестве данных по естественным причинам (интервал от 797 до 946 накопленных операций). Наложенная линия приблизительным образом показывает тренд изменения доли положительных кашлевых тестов в зависимости от накопленного операционного опыта. Очевидно, что имеет место отрицательная зависимость – доля неуспешных операций (положительных послеоперационных кашлевых тестов) снижается по мере накопления в клинике опыта операций данного типа. Данные позволяют также говорить о том, что снижение является неравномерным – более интенсивным на ранних этапах и менее интенсивным при большем накопленном опыте. Можно предположить, что после накопления определенного опыта происходит выход на плато, т.е. некоторый стабильный процент операций с положительным послеоперационным кашлевым тестом. Очевидно, что с ростом общего числа проведенных в клинике операций растет и накопленное количество неуспешных операций. При этом если бы процент неуспешных операций являлся стабильным и не менялся бы с накопленным опытом, то график накопленных положительных кашлевых тестов как функции накопленного операционного опыта представлял бы собой прямую линию, а наклон этой линии прямо говорил бы о доле неуспешных операций в общем числе проводимых операций данного типа.