リズム障害と不眠症に対する认知行动疗法
- 2. 主訴：中途覚醒及び早朝覚醒。定年後から夜中に目覚めてしまう。 夜間頻尿の影響かと思い、泌尿器科を受診するも問題なし。 睡眠薬を飲んでもなかなか症状が改善しない。 最近は気力もわかず、家にひきこもりがちな生活 工夫：朝、光を浴びるようにしている。 カフェインを控える。 ケース１：眠れない 68 歳のうつ病患者 22:00 24:00 2:00 4:00 6:00 8:00 睡眠時間： 5 時間 00 分 10:00
- 3. 保護者の訴え：朝起きれないため、学校にいけない。 工夫：学校に行く時間（ 7 時）に無理やり起こすが起きない。 起きたとしてだるそうで、学校には行けそうにもない。 ケース２：朝起きれないアスペルガーの男子高校生 本人の訴え ：夜中ゲームで友達とやりとりをするのが好き。 学校にいくことが嫌なわけではない。 工夫：親に言われ、早くベッドに入ってる（けど眠れない） 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 睡眠時間： 8 時間３ 0 分 10:00 1 ２ :00
- 4. …起こしても起きないって 保護者が優しすぎるのでは？ …夜中の友達とゲームをなんとかできれば いい案はないけど。 ここは厳しく、起きる時間を決めたら無理やり起こすべき！ Behavioral Sleep Medicine を学ぶ以前の私の対応 ケース１：眠れない 68 歳のうつ病患者 ケース２：朝起きれないアスペルガーの男子高校生 つらいですよね（共感）、お薬を先生に相談してみましょう。 横になってばかりでは疲れが足りないかもしれないので、 運動や外出したりするのはどうでしょうか？
- 6. 不眠の疫学 0 5 10 15 20 25 30 35 40 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70～ 入眠障害 夜間覚醒 早朝覚醒 年 齢 （％ ） 兼板佳孝：睡眠障害の疫学 睡眠医療 , 2009, 3: 175-182.
- 7. 不眠症の診断基準（睡眠障害国際診断分類改訂版） Ａ 不眠の訴え Ｂ 外的要因の除 外 入眠困難，中途覚醒，早朝覚醒，熟睡障害 眠る機会や睡眠環境が適切か， 他の睡眠障害は除外されるか Ｃ 日中の支障 身体?精神的支障，睡眠の悩みや心配 不眠症の診断基準 不眠の有病率 1) 不眠症状 30 ～ 48% 不眠診断 ６％ 1) Ohayon, M. M., & Partinen, M. (2002). Journal of sleep research, 11(4), 339–46.
- 8. 睡眠障害 ? 不眠症 ? 過眠症（ナルコレプシー，特発性過眠症） ? 概日リズム睡眠障害（睡眠相前進や後退） ? 睡眠時無呼吸症候群 ? むずむず脚症候群 ? 周期性四肢運動障害 ? パラソムニア（睡眠時随伴症） （レム睡眠行動障害，睡眠関連摂食障害，悪夢障害） ? 睡眠不足症候群
- 10. 不眠障害の临床像
- 13. …眠れないと …翌日に支障が出てしまう … 身体?精神的な病気になってしまう … 睡眠薬依存になってしまう …少しでも睡眠がとれるように 健康維持のために … 眠れなくとも〇〇時に寝床に入る。 眠れない時間を考慮し、長めに寝床で過ごす。 注目すべき維持要因は、３つ！ 不適切な対処法 睡眠に関する不安
- 14. ３つめ：誤った知識 ? 眠れなくともベッドで身体を休めていたほうがよい ? 最低， 7 時間は眠らないと身体に害がある ? 成長ホルモンが分泌される 22 ～３時に寝た方がよい ? 経験上，眠気を我慢するとそのあと眠気がなくなるので 眠気を感じた時に寝床につくようにしている
- 16. 体内時計 眠 気 の 強 さ 時刻 8 時 16 時 24 時 8 時 深 部 体 温
- 17. …眠れる時間は加齢とともに減っていく 年齢 睡 眠 時 間 Ohayon et al.(2004). Sleep, 27(7), 1255–73.
- 18. □ コーヒー □ 紅茶 □ 緑茶 □ コーラ □ 麦茶 □ ココア 摂取後、 30 ～ 75 分前後で最も覚醒効果が強く， その後徐々に減弱し，その効果は 3 ～ 7 時間持続する。 カフェインは睡眠に良い？悪い？？ Roehrs, T., & Roth, T. (2007). Caffeine : Sleep and daytime sleepiness.? Sleep medicine reviews, 12(2), 153–162.
- 19. 成長ホルモンはいつ分泌される？ テレビ番組で、夜の 22 2‐ 時の間に成長ホル モンが分泌されるから、その時間には出来る 限り寝たほうがいいってやってました。 早寝早起きをしたほうが身体に良い気がしま す。 周りの人もみんな 24 …時前には寝ているし 成長ホルモンは深い睡眠の時に分泌されます。 22-2 時という時間にはあまり根拠がありません！ 必ずしも早寝早起きがよいというわけでありませ ん！
- 20. 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00 12:00 16:00 体内時計（≒睡眠相）と光 睡眠相が後退する 睡眠相が前進する Barion et al.(2007). Sleep Medicine, 8(6), 566–577. 通常の睡眠相
- 21. 保護者の訴え：朝起きれないため、学校にいけない。 工夫：学校に行く時間（ 7 時）に無理やり起こすが起きない。 起きたとしてだるそうで、学校には行けそうにもない。 無理に朝起きさて光を浴びると悪化する例 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 睡眠時間： 9 時間 00 分 10:00 1 ２ :00 睡眠前半の 3 分の２ 後半 3 分の １
- 22. 深部体温がポイント 眠 気 の 強 さ 時刻 8 時 16 時 24 時 8 時 深 部 体 温 朝夜
- 23. 睡眠相後退患者へのアプローチ CBT-R ： CBT for circadian Rhythm sleep disorders 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 10:00 1 ２ :00 CBT-R で設定する床上時間 １ 起床時刻は、理想ではなく覚醒可能な時刻に設定する ２ 入床時刻は現在の入眠時刻に設定する ３ 上記で起床可能になれば、 1 週間で 30~90 分または 3 日で 30 分ずつ 入床―起床時刻を前進させていく CBT-R で設定する床上時間 CBT-R で設定する床上時間 田中春仁 , 中島俊他 (2014). 概日リズム障害に対する診断横断的認知行動療法 . 睡眠医療 , 8(3), 411
- 25. 睡眠を促す工夫 睡眠障害の治療ガイドライン □ １ . 刺激物（カフェイン?ニコチン）を避ける □ ２ . 寝る前には自分なりのリラックス法を行う □ ３ . 就床時刻にこだわらず、眠たくなってから床に就く □ ４ . 寝不足になろうとも、同じ時刻に毎日起床する □ ５ . 朝に太陽の光を浴びる（体内時計の調整） □ ６ . 規則正しい 3 度の食事，規則的な運動習慣 □ ７ . 昼寝をするなら， 15 時より前に 20 ～ 30 分 □ ８ . 眠りが浅い時には，むしろ積極的に遅寝?早起き 厚生労働省 精神?神経疾患研究委託費 平成 13 年度研究報告書 「睡眠障害の診断?治療ガイドライン作成とその実証的研究班?を一部
- 26. 睡眠スケジュール法
- 27. 最も効果がある治療法 不眠の認知行動療法 睡眠スケジュール 適切な入床‐起床時刻の設定 リラックス法 眠りを促す身体の状態を作る おそらく効果がある あえて眠らない 眠ろうと思うと眠れないので、 眠らないようにする これだけでは不十分 睡眠衛生法 カフェインを控える、 運動をするなど 認知療法 睡眠に関する新しい捉え方の発見 Morgenthaler T et al. Sleep 2006, 29:1415–9. 慢性的な不眠症に推奨される専門的治療 エビデンス
- 29. 眠気を誘う睡眠スケジュール法 22:00 24:00 2:00 4:00 6:00 8:00 床上時間： 10 時間 00 分 睡眠時間： 6 時間 00 分 床上時間： 6 時間 00 分 睡眠時間： 5 時間 30 分 睡眠の質? 量 床上時間： 6 時間 30 分 睡眠時間： 6 時間 10 分 睡眠の 質 10:00 睡眠の質 段階１ 段階２ 段階３
- 30. 睡眠日誌 エーザイ Ａｐｐｒｏｃｈｉｎｇ Ｉｎｓｏｍｎｉａより http://www.eisai.jp/medical/products/lunesta/insomnia/index.html
- 31. 入眠困難と中途?早朝覚醒で悩む 70 代男性 不安 最低 7 時間は眠りたいです。 睡眠時間が短いとつらいし、 …健康にも悪い気がして …遅寝は身体に悪い影響が 不適切な対処 眠れない時間も考慮し、 7 時間より長めに寝床で過ごす。 眠れなくとも横になって過ごす。 早い時間に寝床に入る。
- 32. 実際の睡眠の記録 床上時間 8 時間 00 分 入床時刻 22 ： 3 ０ → 起床時刻６：３０
- 33. 睡眠スケジュール実施後 床上時間 5 時間 30 分 入床時刻 1 ：００ → 起床時刻６：３０
- 34. 睡眠スケジュールの設定 １） 1 週間の平均的な睡眠時間を計算しましょう。 ２）希望する起床時間を決めましょう。 ３）起床時間から睡眠時間を引いた時間が入床時刻になります。 １）平均的な睡眠時間が５時間 ２）希望する起床時刻が 6 時 ３）入床時刻は 1 時 (6 時間 -5 時間＝ 1 時 )
- 35. 主訴：中途覚醒及び早朝覚醒。定年後から夜中に目覚めてしまう。 工夫：朝、光を浴びるようにしている。 カフェインを控える。 ケース１：眠れない 68 歳のうつ病患者 22:00 24:00 2:00 4:00 6:00 8:00 睡眠時間： 5 時間 00 分 10:00 CBT-I で設定する 床上時間 CBT-I で設定する 床上時間 どちらか
- 36. 不妊治療を受ける 30 代うつ病女性 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 成長ホルモンの分泌する早い時間に眠りたい。 朝、夫を送り出した後、身体がつらいので寝床で横になる。
- 37. 睡眠スケジュール後 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 ?入床 1:00 → 起床７：３０（床上時間 6 時間 30 分） ?日中はつらくとも横になって過ごさない≒外出する
- 38. 身体の変化 ?疲労感 100% ?つよい眠気 94% ?頭痛 72% ?身体の痛み 33% ?めまい 28% ?目のかすみ 22% こころの変化 ? 無気力感 89% ? 怒りやすさ 72% ? 気分の低下 61% ? いらつき 61% ? 興奮状態 50% ? 高揚感 39% No pain, No gain = 痛みなくて眠れるようにはならい 睡眠スケジュールで一時的に生じる副作用 Kyle et al (2011). Sleep Medicine, 12(8), 735–47. 副作用が強いほど、その後不眠は改善 する160714 21:02 ～ 26:00
- 39. 入眠困難、中途醒に悩む 60 代女性 遅く床に入るとよけい眠れなくなるのかと思いました。 不眠なのに遅寝早起きがいい，というのは理解できません 。 睡眠スケジュール法，どう思いましたか？ 睡眠スケジュールを行ってみて、いかがでした？ 最初は， 24 時を過ぎて入床すると翌日に支障がでる気がして不安 でした。 「今，何時かなー」と時間を気にしていたり… 眠れないのも大変だけど，遅く寝床に入るのがつらかったです??? 。 最初の数日は，ぼーっとするし，朝も気分がよくなくて不安でした 。 でも，続けてみるとある時から眠れるようになった気がします。感想１ 20:50 ～ 25:15 感想２ 14:19 ～ 19:00
- 41. エクササイズ 70 代女性 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 70 代女性 不眠患者 15 年前仲良くしていた義理の姉がなくなった。 薬を飲めば眠れていたが、眠れなくなった 昨年 夫がなくなった。不眠が悪化。 既往歴 甲状腺機能低下、逆流性食道炎、骨粗しょう症 主訴 中途覚醒、熟睡感の欠如、ふらつき、
- 43. 睡眠相後退＋不眠の 20 代男性 ? 入床 0000 → 起床 0700 にしたい。
- 45. 1 週間に 1 時間または 3 日で 30 分程度早める
- 46. 中途覚醒も减っている
- 48. 事例 50 代女性 主 訴 薬を使わず眠れるようなりたい。 5年前 関節炎が発症し、痛みで眠れなくなった。 マイスリーを飲むも眠れず、デパスも飲みはじめる。 受診前 まったく眠れないことが数日続き、心配になり受診。 首の痛みがあり、眠る前も痛みがひどい。 ルネスタ2錠剤、さわい1錠を服用している。 心配性 大学生の娘が帰ってくることが心配。 19時までに晩御飯は食べる。 入浴は入床90分前までに必ず入る。 テレビを観たいけど、できる限り夜は見ない。
- 50. 睡眠スケジュール 0030→ 0630 AIS=9 点（ 0,0,0,1,1,3,2,3）
- 52. 23 時に寝床につくようにしている。入床ー起床を一定にしている。 自分として睡眠時間は 240m 程度だと感じている。 AIS=15 、 ISI=15 点（不眠中等度）、 BDI=21 点（抑うつ：軽度） 仕事のことを考えると 6 時起床にしたい。 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時
- 53. 睡眠スケジュール 0000 → 0600 ２０１６年６月７日 CBT2 回目 主訴 早朝覚醒がなくなった。一方、起床困難が出現。寝不足かも。 起床も6時にこだわらず、睡眠をまずはよくしていきたい。 薬 調子が良いのでパキシルとレンドルミンは自己判断で中止。 デパス１錠、マイスリー１錠を服用している。 AIS= ８、 ISI=13 点（不眠中等度）、 BDI=19 （抑うつ中等度） 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時
- 54. 睡眠スケジュール 2330 → 0700 ２０１６年６月２１日 CBT ３回目 睡眠スケジュールで床上時間を長くしても、朝起きるのがつらい。 デパス 1 錠から 0.5 錠に減薬したが問題ない AIS=11 、 ISI=13 点（不眠中等度）、 BDI=19 点 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時
- 55. 睡眠スケジュール 2330 → 0700 ２０１６年 7 月 12 日 CBT4 回目 調子がよい。朝は起きられないというか、仕事もないので寝ている感じ。 デパス 0.5 錠から 0 になった。あとはレンドルミンのみ。 AIS=3 、 ISI=7 点（不眠：健常レベル）、 BDI=11 点（うつ健常レベル） 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 睡眠スケジュール 2330 → 0800
- 56. 40 代女性 睡眠時間 3 時間半、夜中に起きる薬を飲んでしまう ISI=22 ，レンドルミン 1 錠服用中
- 57. 入床 0030→ 起床 500 にすると ISI=10 、レンドルミン 0.5 錠 レンドルミンを減らしたところ、中途覚醒が増えてきた できることなら薬を増やしたくはない。
- 60. 事例 60 代女性 ２０１６年５月２４日 初診 主訴 レンドルミンを飲んでも夜中に目が覚めてしまう。 9年前 姑とトラブルあると眠れない。 8年前 通っていたテニスクラブで膝を悪くし、テニスできなくなった。 その後、眠れなくなった。 6年前 周りから性格が暗くなったといわれ、精神科を受診する。 レンドルミンを服用すると少しは眠れるようになった。 現在 夫と喧嘩し、より寝つきの悪さを感じるようになった。 このままではいけないと思い、睡眠外来を受診。 レンドルミン１錠を服用している。
- 61. 0 時 6 時 12 時 18 時 24 時 寝つきも悪いし、夜中に目覚めてしまう。 薬を飲むとぼーっとしてしまうので薬は飲みたくない。 趣味のテニスは膝を壊してしまいできない。 ISI=19
- 62. 入床００００ → 起床 0630 2016 年 6 月 16 日 CBT2 回目 寝つきはよくなった気がするが、夜中に起きてしまう。 こんなに遅くまで起きているはつらい。早く寝てもよいか？ AIS=15, ISI=20
- 63. 入床０００ → 起床 0630 ? 2016 年 6 月 28 日 ＣＢＴ 3 回目 ? 眠れるようになってきた。 ? 以前は眠れる日と眠れない日の波があったが、波が減っている。 ? 以前は薬が効かない時があったが、今は薬を飲んだら眠れる。
- 64. 入床 0000 → 起床 0630 2016 年 7 月 14 日 CBT 中島 睡眠スケジュール後、調子は良好。 まさかこんなに早くよくなるとは思っていなかった。 AIS=5, ISI=7 ? 睡眠スケジュールの調整 入床 2330 → 起床 0630
- 65. 自然な眠気を取り戻し、質の高い睡眠をするためには 睡眠に関する不安にまどわされず， ① ベッドで過ごす時間をコンパクトにすること ② 入床‐起床時刻を一定に保つこと , が重要です。 Ｔ ａｋｅ Ｈ ｏｍｅ Message 眠れなければ，その時間を布団で過ごすのはよくありません。 １時間眠れなければ，寝床に入る時間を 1 時間遅らせましょう 。
Editor's Notes
- #39: 症状 生じた比率 (%) 支障の程度 (0～4点) 疲労感 100 2.56 過剰な眠気 94 2.58 無気力感 89 1.88 頭痛 72 1.31 怒りやすさ 72 2.00 気分の低下 61 1.55 いらつき 61 2.09 興奮状態 50 1.78 高揚感 39 1.29 身体の痛み 33 1.17 めまい 28 1.40 目のかすみ 22 1.00