新人研修 めまい 初級編
- 3. 診察 精査（疾患に応じて） 神経学的所見 （以下を含む） ?眼球運動 ?体平衡 その他全身所見 画像検査 ?CT ?MRI 血液検査 心電図 など 各種神経疾患の精査 （神経内科、脳外科） ?画像検査 ?電気生理学的検査 ?血液検査 ?髄液検査 など 眼球運動 (耳鼻科、眼科） ?ENG, VNG 体平衡 (耳鼻科、神経内科) ?重心動揺検査 聴覚?前庭系（耳鼻科） その他 問診
- 4. ? 問診は基本だが、じっくりできないこともある。 ? まずは生命予後に関わる疾患をr/oする。 これらは「非耳性めまい」である。 ということは、耳鼻科であろうが何科であろうが、 アプローチは変わらないはず。 他科との連携も視野に。 ? 脳卒中?脳炎 ? 動脈解離（椎骨脳底動脈） ? てんかん発作 ? 心疾患 など。 ? 耳性めまいの鑑別は、診察時に精査ができない状況であ れば、あとまわしという感覚でもOK。 ? 帰していいかわからなかったら、とりあえず入院！
- 6. 診察 精査（疾患に応じて） 神経学的所見 （以下を含む） ?眼球運動 ?体平衡 その他全身所見 画像検査 ?CT ?MRI 血液検査 心電図 など 各種神経疾患の精査 （神経内科、脳外科） ?画像検査 ?電気生理学的検査 ?血液検査 ?髄液検査 など 眼球運動 (耳鼻科、眼科） ?ENG, VNG 体平衡 (耳鼻科、神経内科) ?重心動揺検査 聴覚?前庭系（耳鼻科） その他 問診
- 7. 1) めまいそのものの特徴 ? 性状（回転性?浮動性?ふらつき） ? 起こり方 ? 誘因（頭位変換?圧変化?強大音?外傷） ? 特定の場所での発症 ? 経過（受信時の症状の有無?発症時期?反復性） ? 持続時間（一瞬?数分?数時間?一日?数日）
- 8. 2) 随伴症状 ? 意識消失?しびれ?麻痺?眼前暗黒感?頭痛? 蝸牛症状?drop attack ? 頭痛がある場合は、頭痛の性状（強さ、一側 性?拍動性?嘔気随伴?聴覚過敏?視覚過敏? 閃輝暗点?体動時の増悪）
- 9. 3) その他 ? 既往歴?服用中の薬?職業歴?生活歴?家族歴 （片頭痛など） ? どこまで検査が进んでいるか？（惭搁滨など）
- 10. ? 注視方向性眼振
- 16. ? 眼球運動 ? 眼振
- 17. ? 眼球運動の診察すべき項目はたくさんある。 ? 眼位 ? 共同性 ? 眼球運動制限の有無 ? 滑動性眼球運動 (pursuit) ? 衝動性眼球運動 (saccade) ? 輻湊 ? 眼振
- 18. ? ENG, VNG ? 注視?非注視眼振 ? Eye tracking test (pursuit) ? Saccade test ? Optokinetic nystagmus test ? Visual suppression ENG：眼球は角膜が(+)に網膜が(-)に荷電（角膜網膜電位）。 眼球を挟んだ対称的な部位に電極を貼り、電位差を計測する。 眼球が正中だと電位差は計測されないが、回転すると角膜の近 づく側の皮膚の電位が高くなる。回転角度に応じて角膜網膜電 位の量が変化する。 VNG：ゴーグル内のビデオカメ ラで眼球の瞳孔や虹彩を目印 として撮影。 大ざっぱには、 眼球運動から 小脳?脳幹機能 障害を評価する。
- 22. Tape OKN
- 23. ? 温度刺激検査：外側半規管～上前庭神経由来の 前庭眼反射系の機能検査 ? VEMP (前庭誘発筋電位) ? Cervical VEMP：球形嚢～下前庭神経由来の 前庭頸反射系の機能検査 ? Ocular VEMP：耳石器眼反射系の機能検査 （おそらく卵形嚢～上前庭神経 由来） ? 重心動揺検査：静的体平衡機能を客観的に評価。
- 25. ? 頭位変換で誘発される数秒～数十秒の回転性め まい。 ? 蝸牛症状の「増悪」は伴わない。 ? 眼振：潜時、減衰、疲労現象 ? 治療：浮遊耳石置換法 ? 方向交代性上向性?下向性眼振は、 外側半規管型BPPVのみならず、 小脳?脳幹機能障害でも来し得る ことに注意する。 右後半規管型 D-H test 右外側半規管型 (canalolithiasis)
- 26. ? 蝸牛症状を伴う反復するめまい発作 ? 変動する感音難聴。初期は低音障害型が特徴的。 ? 眼振：発作期は患側向きの水平回旋混合性眼振 ? 両側性が約30％。 ? 他疾患を除外。内耳梅毒など。 ? 内服治療（基本）：イソバイド?五苓散などの利尿 剤、ステロイド、メリスロンなどの鎮暈剤、ATP、 VitB12、トラベルミン（発作時）…。 ? 外科的治療（発作のコントロール不良例）： ステロイド鼓室内投与、ゲンタマイシン鼓室内投与 迷路破壊術、前庭神経切断術、内リンパ嚢解放 （赤は機能廃絶術、下線は全麻手術）
- 27. ? 突発的な回転性めまいが１～数日間持続 ? めまい発作は1回きりで反復しない ? 慢性期にふらつき感が持続することがある ? 蝸牛症状を伴わない ? 先行して上気道炎や感冒に罹患することが多い ? 他の疾患を除外。小脳梗塞は似た所見?経過。 ? 眼振（急性期）：方向固定性水平性（水平?回 旋混合性）眼振 ? 温度眼振検査：患側CP ? 治療：薬物治療（点滴?内服）。補液、ステロ イド、鎮暈剤、制吐剤など
- 28. ? その他の疾患は省略！ 遅発性内リンパ水腫、めまい突難、外リンパ瘻、 中耳炎の内耳障害、内耳梅毒、ラムゼイハント症 候群、聴神経腫瘍、片頭痛関連めまい、薬剤性内 耳障害…。 ? 病名はつかないが、末梢前庭機能障害をきたし ている人もいる。患者さんのめまい症状が、末 梢前庭機能障害で説明できるか？（中級編？） ? 眼球運動評価の依頼が耳鼻科に来ることがある。 診察?検査で非耳性の所見をひろえるようにな れれば（中級編？）。