住院病歷书写原则
- 1. 病歷書寫準則 2009.1.13 制定 奇美醫學中心 永康院區 Speaker: wuguanda M.D.
- 2. Rule 1 全院各科 住院病歷 Progress Note 首頁必須有 Problem L ist ( 內科病房有空白的單張 ) Progress Note ( 首 ) Problem List Inactive Active Date
- 3. 舉例說明 problem list 的臨床運作 # 5 CRI (Cr 2.5 mg/dl) # 4 Hyperuricemia Problem List # 1 Pneumonia, RLL 11/26 # 2 Type 2 DM, out of control # 3 HTN (SBP 180 mmHg) Inactive Active Date 12/5 well controlled 12/11 # 6 Gouty arthritis attack 12/9 improved 12/10 well controlled 12/12 # 7 Hyperglycemia (410 mg/dl) 12/13 improved 12/15 well controlled
- 4. Final diagnosis Pneumonia, right lower lobe Gouty arthritis attack Hypertension Type 2 Diabetes Mellitus Chronic renal insufficiency
- 5. 寫作建議 初學者，建議從簡單的病例開始學習 長期住院或重症患者， problem list 半頁篇幅肯定不夠。需要一至二頁才有辦法完整表達，建議入院時，第一二頁留白 建議查房時問問主治醫師，這患者今天有幾個 active problem
- 6. Rule 2 Progress Note 可以用 ( 下列二選一 ) P.O.M.R. 每個問題再以 S.O.A.P 方式寫作 用 Problem list 討論每一問題的 A. 和 P. ，而 S.O. 以病人為主體共用之 。 原則上建議用［第二項］ S.O.A.P. 方式寫作
- 7. Assessment 不能只寫診斷，必須要寫出對病情的分析、臨床思路、目前處置狀態。 要記錄 VS 對病情的進展、對醫療效果的評估 要能看出 : 全盤考量病患的狀態 ( 含權益及安全 ) Procedure 的結果必須寫入 progress note 內，且不能當成唯一的 Progress note 。 不要寫流水帳 assessment 與 plan 可以相互呼應、也能與 S 、 O 對應。 高階護理師或臨床技師寫完需標明 recorded by XXX ( 自己的名字 ) 。 每一 Problem 之編號在住院期間不可變更。
- 8. Assessment 與 Planning (Progress Note Makes Patients in Hand) Assessment - diagnosis （寫出病情分析、思路） Confirmed, Suspected, Ruled out Assessment - treatment result ( 治療至今的結果 ) Effective, Stationary, Worsen Plan – Response Arrange other examinations ( 安排其他檢查 ) Keep present treatment ( 延續治療 ) Down stage treatment ( 降階治療 ) Add another treatment ( 增加其他治療 ) Change treatment ( 改變治療方針 )
- 9. 錯誤的 Assessment / Plan 的寫法只寫診斷。 卻沒有評估 (A) 與處置 (P) Assessment Sepsis, R/O pneumonia Type 2 DM, out of control Hypertension Plan Keep present treatment Arrange CXR and check CBC c.m.
- 10. 三不、三要 Objective. 不要每天重複不變、不寫流水帳 Assessment 不能只寫診斷 不要把主治醫師寫的 comment 當成當天的 progress note 有幾個 active problem 就要有幾個 assessment and plan ( 可簡寫成 A/P) assessment 與 plan 要 相互呼應 Problem list 中 active problem 的編號 (# 1, # 2, # 3) 與 progress note 中的編號要一致
- 11. 舉例說明 problem list 與 progress note 的寫法 # 4 Proteinuria # 3 Hypertension # 2 Type 2 DM, out of control # 1 Sepsis, R/O pneumonia 12/1 Inactive Active Date Progress Notes Finger stick (AC) 160 mg/dl RML crackle decreased in intensity then yesterday Skin turgor good, urine 1300ml, no edema O: T38 0 C P86 R12 BP120/68mmHg S: Feel better this morning 12/6 12/5 12/7
- 12. P: 增加 actropid 劑量 14 unit tid ，同時給予糖尿病衛教 可能是 insulin 劑量不夠，也可能是病人沒有忌口 A: insulin actropid 10 unit tid ， but F/S around 150-200 ， Recorded by XXX Progress Notes P: Keep the same regime and F/U CXR, CBC tomorrow A: cefuroxime 1.5 gm, q8h (6th day). Clearly improving ( 續 ) in general condition A / P: Diovan (80mg) 1# qd. SBP around 115-135 mmHg #3 #2 #1 12/6
- 13. Rule 3 Weekly Summary, Transfer / Acceptance Note, On / Off Service Note Help your colleagues to manage your patient when you are absent 當你不在時，同事看過病情 摘要，就可以幫你處理患者
- 14. Weekly Summary, Transfer/Acceptance Note, On / Off Service Note Diagnosis Brief summary 簡單敘述此週發生了那些事 , 做了哪些處理 Current problems and plans 目前 active problem 及 plan 此時 assessment 可以不寫 Current medications 把目前用藥寫出 , 可順便整理ㄧ下用藥 , 刪除不需要的藥 按照藥理、藥性分類寫出即可 (DM, HTN, GI, CV, etc.)
- 15. Problem list, Progress note, Weekly summary 應用 12/19 之前，依 #1, #2, #3 分別寫三個 A/P 12/20 以後，只要寫 #4 的 A 、 P 即可 Problem list 中，可寫 symptom 、 sign 、 lab. data 、 Image finding 不一定只寫診斷；若有需要也可以簡化合併成一個新的 problem Problem List # 4 Colon cancer with near total 12/20 obstruction and lung metastasis # 3 Pulmonary nodules # 1 Fever and leukocytosis 12/19 # 2 ileus, r/o obstructive Inactive Active Date Abdominal CT ［ 12/19 小夜班完成］
- 16. check CBC, PT, APTT and do pre-OP evaluation Progress Notes #4 bowel sounds: hypoactive, diffuse tenderness PE of abdomen: more distended then yesterday A: ERCT last night. 大小腸皆脹， obstruction level NG tube free drainage: 550 ml, turbid, mucoid ( 六 ) O: T 37.9 C P102 / min R18 / min BP122/60mmHg Recorded by XXX / P: 會診今天值班的 GS doctor for surgical intervension 似乎在 sigmoid colon 附近，需要手術做腸造口 S: progressively abdominal fullness 12-20
- 17. 患者術後狀況良好，預計一兩天後開始由口進食 Nako No 5. 60 ml/hr Progress Notes 在 sigmoid colon ，因此會診 GS 開刀減壓 sign ，昨天 abdominal CT 證實 obstruction level Current Problem and plan: Brief Hx: 患者因 obstructive ileus 來急診，入院時有 toxic Diagnosis: colon cancer with obstruction ileus s/p OP ( 日 ) Recorded by XXX / Parental Nutrition support: D50W 20 ml/hr 、 Current Rx: Antibiotics －－ Augmentin 1.2 g q8h IV drip 《 Weekly summary 》 12-21
- 18. Thank you very much! 將舉行「病歷甄審」 敬請期待