1.Uludağ Nöroşirürji Kış Sempozyumu
- 1. Subaraknoid Kanama ve Kanamış Anevrizmaların Tedavisi 1.Uludağ Nöroşirürji Kış Sempozyumu 4-7 Mart 2010 -Uludağ Prof. Dr. Nihat Egemen Op.Dr.Mevci Özdemir Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi ABD.
- 2. Tanım • Subaraknoid mesafe içerisinde meydana gelen genellikle arteryel nadiren de venöz kaynaklı kanamalardır
- 3. SAK Nedenleri • Travma • Anevrizma • Hipertansiyon • Vasküler malformasyonlar • Tümörler • Kanama bozuklukları • Antikoagülan tedavi komplikasyonları • Sebebi bilinmeyenler
- 4. Kanayan Anevrizma Kanaması Nasıl Durur ? Ishıkawa T. How does spontaneous hemostasis occur in ruptured cerebral aneurysms? Preliminary investigation on 247 clipping surgeries Surg Neurol. 2006 Sep;66(3):269-75.
- 5. Anevrizmal SAK İnsidansı • Anevrizmal SAK insidansı her 100.000 nüfusta 10- 11’dir • Rüptür hayatın ilk yıllarında oldukça nadirdir • İnsidans her bir dekadla artar ve altıncı dekadda pik yapar
- 6. Cinsiyet ve Anevrizmal SAK • Belirgin bir bayan üstünlüğü vardır • Karşılaştırılmalı çalışmalarda bu oran 1.6/1 olarak bulunmuştur • Özellikle 40 yaşından sonra bu oran belirgin olarak artar
- 7. Klinik Bulgular • Ani ve şiddetli baş ağrısı • Kusma • Baş dönmesi • Konfüzyon • Ense sertliği • Hipertansiyon • Fokal nörolojik defisitler
- 8. Tanı • Bilgisayarlı tomografi • Lomber ponksiyon • Dijital subtraksiyon anjiyografi • • 3DCTA
- 9. Bilgisayarlı Tomografi • SAK şüphesi olan bir hastada ilk tanı yöntemidir • Anevrizmaların kalsifiye duvarları • Ventriküllerin büyüklüğü • Hematom, enfarkt, sisterna ve fissürlerdeki kan miktarı • Çoğul anevrizmalı olgularda hangi anevrizmanın kanadığı hakkında bilgi verir
- 10. Lomber Ponksiyon • SAK şüphesi olan olgularda kesin tanı konulmasını sağlar • Bakteriyel menenjit gibi enfeksiyöz durumlardan ayırıcı tanıda yardımcı olur • Muhtemel bir intrakranial kitle lezyonu nedeni ile intrakranial görüntüleme yapmadan LP yapılmamalıdır
- 11. Dijital Subtraksiyon Anjiyografi • Anevrizma görüntülenmesinde altın standarttır
- 12. 3DCTA • Anevrizma görüntülemesinde kullanımı her geçen gün artmaktadır • Bazı merkezlerde ilk görüntüleme metodu olarak tercih edilmektedir • Akım dinamiğinin olmaması en önemli dezavantajlarındandır
- 14. Kanamış Anevrizma Komplikasyonları ve Tedavileri • Tekrar kanama • Vazospazm • Parankimal hematom • İntraventriküler hemoraji • Hidrosefali • Artmış intrakranial basınç • Medikal komplikasyonlar
- 15. Tekrar Kanama • Tekrar kanama ihtimalinin en yüksek olduğu zaman dilimi ilk 24 saattir • İlk 24 saatte tekrar kanama oranı %4’tür, 1.günden sonra bu oran günde %1,5 oranına düşer ve ilk 2 haftadaki kümülatif tekrar kanama oranı %14’tür
- 16. Tekrar Kanama • Yüksek klinik grade • Büyük anevrizma boyutu • Yüksek tansiyon • İleri yaş • Bayan cinsiyet tekrar kanama ihtimalini arttırır
- 17. • Tekrar kanamanın önüne geçmek için yapılması gereken Erken Cerrahi
- 19. Anevrizmal SAK’da Prognostik Faktörler 1. Anevrizmanın tedavi edilmesi Anevrizması klipe veya embolize edilen hastaların morbidite ve mortalite oranları edilmeyen hastalara oranla çok düşüktür 2. Müracaat anındaki nörolojik grade a) Hunt and Hess: Mortalite oranları nörolojik grade ile yükselir Grade III %23 mortalite Grade IV %44 mortalite Grade V %91 mortalite b) GCS GCS 11-14, %29 mortalite GCS 7-10, %42 mortalite GCS 3-6, %70 mortalite
- 20. 3. Yaş: Genç hastalarda prognoz daha iyi Mortalite oranları daha düşük İyi prognoz için ortalama yaş 46 4. Başlangıç sistolik tansiyon değeri: Tansiyon aralıkları (<141, 141-180, >180) Yüksek tansiyon değerleri kötü prognoz ile birliktedir
- 21. 5. Anevrizma boyutu Anevrizma çapı >21 mm kötü prognoz %72 Anevrizma çapı 4-6 mm kötü prognoz %56 L Disney, B Weir, M Grace et al. Factors Influencing the Outcome of Aneurysm Rupture in Poor Grade Patients: A Prospective Series. Neurosurgery 23: 1-9 1988
- 22. 62 Y K SAK +
- 23. DSA
- 24. Kontrol BT
- 25. Postop BT
- 26. Vazospazm • Vazospazm SAK sonrası morbidite ve mortalitenin en önemli nedenlerindendir • Klinik; – Baş ağrısında artış – Meningismus – Ateş – Taşikardi
- 27. Vazospazm • Sıklıkla anevrizmal SAK ile ilişkilidir • Anjiografik vazospazm: insidans %40-70 • Klinik vazospazm: insidans %20-30 • Kanama sonrası 4 – 11 günler • Sonuç: İskemi ve enfarkt
- 28. Tedavi
- 33. Semptomatik Vazospazm Olma İhtimali Tekrar kanama I I I I I I I I I I I I 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Subaraknoid kanama sonrası geçen gün sayısı
- 34. Parankimal Hematom • Anevrizma kanaması sonrasında parankimal hematom gelişme oranı %34’dür • Hipertansif kanamalardan her zaman kolaylıkla ayrılamayabilirler • Klinik olarak anevrizmadan şüphelenildiği durumlarda mutlaka DSA yaptırılmalıdır • Sıklıkla DACA, MCA ve ACoA anevrizma kanamalarından sonra görülmektedir
- 35. Tedavi Büyük boyutlu hematomu olan ve şuuru bozulan hastalarda acil şartlarda hematomu boşaltıp, aynı seansta anevrizmayı klipe etmek gerekmektedir
- 36. İntraventriküler Hematom • Anevrizma kanamalarından sonra %13-28 oranında görülür • Özellikle ACoA ve baziller arter anevrizmaları büyük boyutlu hemorajilere neden olabilirler
- 37. Tedavi Ventriküler drenaj Anevrizma klipajı Ventriküle doku plazminojen aktivatörü (t-PA)
- 38. Hidrosefali • Subaraknoid kanama sonrası akut hidrosefali gelişiminde en önemli faktörler subaraknoid ve intraventriküler mesafedeki kanın miktarıdır • Oluşumunda BOS’nın intraventriküler veya subaraknoid mesafedeki dolaşımının engellenmesi sorumludur
- 40. Tedavi • Ventriküler eksternal drenaj • 5 günden fazla kalması gerektiği durumlarda enfeksiyonun önüne geçmek için kateter değiştirilmeli
- 41. Artmış İntrakranial Basınç SAK sonrası • intraventriküler kanama, • parankimal hematom ve • iskemik beyin ödemi gibi nedenlere bağlı olarak IKB artar.
- 42. Tedavi • Hematom boşaltılması • Ventriküler kateter yerleştirilmesi • Sedasyon • Farmakolojik tedavi (mannitol, furosemid vb.) • Ventilasyonun ayarlanması
- 43. Anevrizma Tedavisi • Klipleme – Erken cerrahi – Geç cerrahi • Wrapping( Anevrizmayı sarma) • Remodeling (Yeniden şekillendirme) • Trapping • Ligasyon (Kommon karotid) • Endovasküler tedavi
- 44. Anevrizma Cerrahisinde Zamanlama Geç cerrahi tamamen olumsuz değil, ? Erken cerrahi tamamen olumlu değil. ?
- 47. Erken Cerrahi • Kanamadan sonraki 72 saat • Tekrar kanama ihtimalini azaltır • Vazospazma yönelik etkin tedavi yapmaya olanak sağlar • Medikal komplikasyon ihtimalini azaltır(DVT, pnömoni…)
- 48. Anevrizma Cerrahisinde Zamanlama 64 Y E SAK –
- 50. 34 Y E SAK+ , ICH + Gr 3
- 53. 45 Y K SAK +, ICH +
- 57. Anevrizma Cerrahisinde Zamanlama Geç cerrahi, erken cerrahiye göre teknik olarak daha kolaydır. Serebral anevrizmalar kanamadan tedavi edilmelidirler.
- 60. Remodelling
- 62. Remodeling
- 64. Endovasküler Tedavi • Anevrizma lümenine metalik koiller yerleştirilir • Kese içerisinde elektrotromboliz meydana gelir
- 65. Endovasküler Tedavi • Uygulamanın riski düşüktür • Uzun dönem etkinliği ile ilgili yeterli bilgi yok
- 66. Endovasküler Tedavi Endikasyonları • Yaşlı hasta • İleri derecede sistemik hastalık varlığı • Arka dolaşım yerleşimli anevrizmalar
- 72. • 22 Mart 2005 • Şikayet: Şiddetli başağrısı, bulantı, kusma • NM: Şuur uykuya meyilli, lateralizasyon veren motor defisit yok, ense sertliği mevcut
- 73. DSA 24 Mart 2005 Serebral DSA ACoM anevrizması
- 74. Endovasküler & Cerrahi Tedavi Hasta yakınlarının tercihi: Embolizasyon
- 75. Embolizasyon 6 Nisan 2005 Embolizasyon Kontrol CT Normal NM Şuuru açık ve nörolojik muayenesi intakt Hasta taburcu edildi
- 76. Tekrar Kanama 7 Ocak 2007: Ani şuur kaybı NM: Şuur kapalı, agrılı uyarana fleksör yanıt mevcut Anevrizma cerrahisi planlanmadı Sağdan ventriküler drenaj
- 77. 10 ocak 2007 tarihli CT de drenajlı taraftaki ventrikülün küçüldüğü diğerinin dilate olduğu saptanınca soldan da drenaja alındı.
- 78. Kontrol DSA 9 Ocak 2007 Kontrol DSA Rezidü anevrizmada büyüme
- 79. Anevrizma cerrahisi düşünüldü Genel durumu, metabalolik ve solunum fonksiyonlarındaki sorunlardan dolayı operasyondan vazgeçildi Tekrar embolizasyon yapıldı
- 80. Kontrol DSA Ev tipi ventilatöre bağlı olarak ve gastrostomi ile yatağa bağımlı olarak taburcu edildi
- 82. Sonuç 1. Anevrizmalar mümkünse kanamadan tedavi edilmelidir, 2. Düşük grade’li anevrizmalar erken tedavi edilebilir, 3. Çoklu anevrizmalarda hepsi bir defada klipe edilmelidir,
- 83. 4. Yüksek grade’li hastalarda her olgu kendi şartlarında değerlendirilmelidir, 5. Anevrizmanın tedavisinden sonra SAK’ın yarattığı sorunlarla da etkin bir şekilde mücadele edilmelidir.
Editor's Notes
- #2: In the United States, an estimated 500,000 patients, many of whom have chronically elevated blood pressure (BP), will experience a hypertensive crisis during their lifetimes. 1 Although this number is relatively small, the incidence of hypertensive crises is expected to rise with the increased use of high-risk surgical procedures and changing demographic factors. 2 Furthermore, serious morbidity and mortality can result from inadequate treatment as well as overly aggressive treatment. The mortality rate within the first year following a hypertensive emergency (end-organ damage present) is 70% to 90%. Mortality approaches 100% at 5 years. With adequate reduction of BP, mortality drops to 25% and 50% at 1 year and 5 years, respectively. 3 Despite the serious consequences of inappropriate treatment, the best approach for treating acute hypertension has never been addressed in large clinical trials. Recently, Cherney and Straus 4 conducted a systematic review of literature describing the efficacy of various pharmacologic regimens in reaching predetermined target BP for patients with hypertensive urgencies and emergencies. From 1966 to 2001, only 4 hypertensive emergency trials and 15 hypertensive urgency trials were published. With no tested guidelines, management of these patients is often with off-label approaches to therapy. The purpose of this educational program is to provide an overview of current pharmacologic options available to treat hypertensive crises in patients for whom intravenous (IV) treatment is necessary. 1. Calhoun D, Oparil S. N Engl J Med . 1990;323:1177-1183. 2. Oparil S, et al. Am J Hypertens . 1999;12:653-664. 3. Webster J, et al. Q J Med . 1993;86:485-493. 4. Cherney D, Straus S. J Gen Intern Med . 2002;17:937-945. e
- #77: e