�ݺ�ߣ

Dr. R. SchatsDr. R. Schats
VUmcVUmc
Subfertiliteit:Subfertiliteit:
onderzoek en behandelingonderzoek en behandeling

Wat is subfertiliteit ?Wat is subfertiliteit ?
 Wat is normaal vruchtbaar?Wat is normaal vruchtbaar?
 Welk percentage van de parenWelk percentage van de paren
 De mens is een relatiefDe mens is een relatief
onvruchtbaar zoogdieronvruchtbaar zoogdier
 Wel elke maand een kansWel elke maand een kans
 Succesvolle soort (?)Succesvolle soort (?)

Zwanger in de tijdZwanger in de tijd

De maandelijkse kansDe maandelijkse kans

De maandelijkse kansDe maandelijkse kans
en leeftijden leeftijd

Diverse aspecten van
subfertiliteit
 Aandoening, ziekte ??Aandoening, ziekte ??
 Luxe probleem ??Luxe probleem ??
 Psychisch versus lichamelijkPsychisch versus lichamelijk
 Emotionele aspectenEmotionele aspecten
 Consumptiegericht denken:Consumptiegericht denken:
— Men vraagt wij draaienMen vraagt wij draaien
 UitstelgedragUitstelgedrag

Leeftijd Europese vrouw bijLeeftijd Europese vrouw bij
geboorte eerste kindgeboorte eerste kind
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Nederland
West
en
Zuid en
Noord Europa
Oost Europa

Leeftijd Nederlandse vrouw bijLeeftijd Nederlandse vrouw bij

Leeftijd Europese vrouw bijLeeftijd Europese vrouw bij

SubfertiliteitSubfertiliteit
 Thuis zwanger worden lukt nietThuis zwanger worden lukt niet
 Welke termijn ??Welke termijn ??
 Initiatief ligt bij de patiëntInitiatief ligt bij de patiënt
 VruchtbaarheidsonderzoekVruchtbaarheidsonderzoek
 DiagnostiekDiagnostiek
 DiagnoseDiagnose
 TherapieTherapie

FertiliteitsonderzoekFertiliteitsonderzoek
 Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man
 Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC)
 Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA)
 Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT)
 Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG)
 LaparoscopieLaparoscopie

Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man
 Primair / secundair
 Duur subfertiliteit
 Cyclus
 Infecties
 Coïtus
 Puberteit
 Abdominale operaties

Hormonen in deHormonen in de
menstruele cyclusmenstruele cyclus

Basale temperatuurcurveBasale temperatuurcurve
 Ovulatoire cyclusOvulatoire cyclus
 Folliculaire deelFolliculaire deel
 Luteale faseLuteale fase
 ProgesteronProgesteron
 Voorspelt nietVoorspelt niet
 Nuttige informatieNuttige informatie

Basale temperatuurcurveBasale temperatuurcurve

SemenanalyseSemenanalyse
 Sterk wisselendSterk wisselend
 Aantal per mlAantal per ml
 MotiliteitMotiliteit
 MorfologieMorfologie
 ChemieChemie

WHO criteria SemenanalyseWHO criteria Semenanalyse
 Volume: 2 – 5 mLVolume: 2 – 5 mL
 Dichtheid: > 20 miljoen/mLDichtheid: > 20 miljoen/mL
 Motiliteit: > 40%Motiliteit: > 40%
 Morphologie: > 40% normale vormenMorphologie: > 40% normale vormen
 Chemie: zure fosfatase, fructoseChemie: zure fosfatase, fructose

WisselendeWisselende ssemenparameters:emenparameters:
ddichtheid in deichtheid in de ttijdijd

Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT)
 Beoordelen overleving zaadcellen inBeoordelen overleving zaadcellen in
cervixslijm ± 10 uur na coituscervixslijm ± 10 uur na coitus
 Zaad- en slijmkwaliteitZaad- en slijmkwaliteit
 Midcyclisch: dwz rond de ovulatieMidcyclisch: dwz rond de ovulatie
 Wat wordt getest ?Wat wordt getest ?
 Prognostische waardePrognostische waarde
 Er is geen betere testEr is geen betere test

Fertiliteitsonderzoek
 Anamnese vrouw en manAnamnese vrouw en man
 Basale temperatuurcurve (BTC)Basale temperatuurcurve (BTC)
 Zaadonderzoek (SA)Zaadonderzoek (SA)
 Samenlevingstest (PCT)Samenlevingstest (PCT)
 Hysterosalpingogram (HSG)Hysterosalpingogram (HSG)
 LaparoscopieLaparoscopie

Diverse oorzakenDiverse oorzaken
 Vrouwelijk:Vrouwelijk:
— tubair, anovulatie, cervix,tubair, anovulatie, cervix,
uterien, endometriosisuterien, endometriosis
externa en ???externa en ???
 Mannelijk: OATSMannelijk: OATS
 CombinatiesCombinaties
 IdiopathischIdiopathisch

Diverse behandelingenDiverse behandelingen
 Niets doenNiets doen
 Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
 ChirurgischChirurgisch
 Intra-uteriene inseminatieIntra-uteriene inseminatie
 IVFIVF
 ICSIICSI

Niets doenNiets doen
 Prognostische modellen:Prognostische modellen:
— Goede prognose >40%Goede prognose >40%
 Als behandeling kans opAls behandeling kans op
zwangerschap niet kanzwangerschap niet kan
verhogenverhogen

Ovulatie inductieOvulatie inductie
 Analyse cyclusstoornis:Analyse cyclusstoornis:
— BTCBTC
— HormoonbepalingenHormoonbepalingen
FSH, LH, E2, P4FSH, LH, E2, P4

Indeling niveau organenIndeling niveau organen
 Hypothalame afwijkingenHypothalame afwijkingen
 Hypophysaire afwijkingenHypophysaire afwijkingen
 Ovariële pathologieOvariële pathologie
 Uteriene afwijkingenUteriene afwijkingen

Indeling niveau organenIndeling niveau organen
 Centraal:Centraal:
— Hypothalamus en hypophyseHypothalamus en hypophyse
 Perifeer:Perifeer:
— Ovarium en uterusOvarium en uterus

Indeling naar optredenIndeling naar optreden
 PrimairPrimair
 SecundairSecundair

PrimairPrimair
Nog nooit eenNog nooit een
cyclus gehadcyclus gehad

SecundairSecundair
Wel een cyclusWel een cyclus
gehad in het verledengehad in het verleden

CyclusstoornissenCyclusstoornissen
 Hormonale en organischeHormonale en organische
stoornissenstoornissen
 Denken aan de diverse niveausDenken aan de diverse niveaus
voor oplossing probleemvoor oplossing probleem

Wat is ovulatie-inductieWat is ovulatie-inductie
 Het induceren van een eisprong bij:Het induceren van een eisprong bij:
• Patiënten met anovulatiePatiënten met anovulatie
• Patiënten met kinderwensPatiënten met kinderwens
 Verschil met hyperstimulatie:Verschil met hyperstimulatie:
• Patiënten met ovulatoire cyclusPatiënten met ovulatoire cyclus
• Meerdere follikelsMeerdere follikels

WHO indeling anovulatieWHO indeling anovulatie
 Groep 1:Groep 1:
— hypogonadotroop hypooestrogeen:hypogonadotroop hypooestrogeen:
FSHFSH ↓↓, E2, E2 ↓↓
— Normogonadotroop normooestrogeenNormogonadotroop normooestrogeen
FSH =, E2 =FSH =, E2 =
— Hypergonadotroop hypo-oestrogeenHypergonadotroop hypo-oestrogeen
FSHFSH ↑↑, E2, E2↓↓

Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
 ClomifeencitraatClomifeencitraat
 Clomifeencitraat / hCGClomifeencitraat / hCG
 GnRH pompGnRH pomp
 Gonadotrophinen: FSH / hCGGonadotrophinen: FSH / hCG
 Dopamine agonistenDopamine agonisten

ClomifeencitraatClomifeencitraat
 Heel oud middelHeel oud middel
 Synthetisch antioestrogeenSynthetisch antioestrogeen
 Blokkeert oestrogeenreceptorenBlokkeert oestrogeenreceptoren
 Hypothalamus / hypophyse “meten” teHypothalamus / hypophyse “meten” te
weinig Oestradiol: FSH spiegel stijgtweinig Oestradiol: FSH spiegel stijgt
 OVULATIEOVULATIE
 Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9Dosering: 50 – 150 mg / CD 5 t/m 9
 Eventueel in combinatie met hCGEventueel in combinatie met hCG

GnRH pomp
 GnRH wordt pulsatielGnRH wordt pulsatiel
afgegeven: daarom een pompafgegeven: daarom een pomp
 Intraveneus of subcutaanIntraveneus of subcutaan
 Elegant maar belastendElegant maar belastend
 Weinig controles nodigWeinig controles nodig
 Goede resultatenGoede resultaten

Gonadotrophinen: FSH / LHGonadotrophinen: FSH / LH
 Dagelijkse injectiesDagelijkse injecties
 Regelmatig echoscopische controleRegelmatig echoscopische controle
 CAVE: OHSS en grote meerlingenCAVE: OHSS en grote meerlingen
 hCG injectie als follikel(s) rijphCG injectie als follikel(s) rijp
 hCG heeft dezelfde biologischehCG heeft dezelfde biologische
activiteit als LHactiviteit als LH

Het FSH molecuulHet FSH molecuul

Dopamine agonistenDopamine agonisten
 Bij hyperprolactinaemieBij hyperprolactinaemie
 Vaak galactorrhoeVaak galactorrhoe
 Diagnostiek: MRI hypophyseDiagnostiek: MRI hypophyse
 Indien geen macroadenoomIndien geen macroadenoom
 Behandeling met dopamine agonistBehandeling met dopamine agonist
 Cyclusherstel, ovulatiesCyclusherstel, ovulaties

ChirurgischChirurgisch
 TubachirurgieTubachirurgie
— Steeds minder vaak vanwegeSteeds minder vaak vanwege
succes van IVFsucces van IVF
— Verwijdering hydrosalpingenVerwijdering hydrosalpingen
 Endometriose chirurgieEndometriose chirurgie

Hydrosalpinx / Follikels ?Hydrosalpinx / Follikels ?

Strandell A et al.Strandell A et al.
Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9
 Enige (multicentre) prospectieveEnige (multicentre) prospectieve
gerandomiseerde studie (PRT)gerandomiseerde studie (PRT)
 Diagnose hydrosalpinx gesteld doorDiagnose hydrosalpinx gesteld door
gynaecoloog die het paar verwees voorgynaecoloog die het paar verwees voor
IVFIVF
 Randomisatie: geen interventie ofRandomisatie: geen interventie of
interventie: laparoscopische tubectomieinterventie: laparoscopische tubectomie
(unilateraal of bilateraal) voorafgaande(unilateraal of bilateraal) voorafgaande
aan IVF behandelingaan IVF behandeling

Strandell A et al.Strandell A et al.
Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9
CONCLUSIES:CONCLUSIES:
 Geen statistisch significante verschillenGeen statistisch significante verschillen
 MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:
Bilaterale hydrosalpingen:Bilaterale hydrosalpingen:
IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038
CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029
Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:
OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019

EindconclusieEindconclusie
 Echoscopisch te visualiserenEchoscopisch te visualiseren
hydrosalpingen geven een significantehydrosalpingen geven een significante
reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)
 Salpingectomie alvorens IVF te startenSalpingectomie alvorens IVF te starten
is daarom aan te radenis daarom aan te raden

Endometriose chirurgieEndometriose chirurgie
 Vaak voorbehandeling met GnRH-Vaak voorbehandeling met GnRH-
agonist (maandelijks depot)agonist (maandelijks depot)
 AdhaesioloysisAdhaesioloysis
 Verwijdering cystenVerwijdering cysten
 Et ceteraEt cetera

Ovariële endometrioseOvariële endometriose

Cysten op de MRICysten op de MRI

Endometriose cysten en IVFEndometriose cysten en IVF
Endometriose cyste
Follikels

Endometriose cysten en IVFEndometriose cysten en IVF

Ernstige endometriose &Ernstige endometriose &
IVF-behandelingIVF-behandeling
 Het Surrey protocolHet Surrey protocol
— Fertil Steril 2002; 78: No.4Fertil Steril 2002; 78: No.4
 ‘‘Lange’ voorbehandeling met GnRHLange’ voorbehandeling met GnRH
agonistagonist
— Ten minste drie maandenTen minste drie maanden
 Hogere kans op implantatieHogere kans op implantatie
 Hogere kans op doorgaandeHogere kans op doorgaande
zwangerschapzwangerschap

Multiorgaan ziekteMultiorgaan ziekte

ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS
TEAMTEAM
GYNAECOLOOGGYNAECOLOOG
(Fertiliteit / IVF)(Fertiliteit / IVF)
GASTROENTEROLOOGGASTROENTEROLOOG
RADIOLOOG (MRI)RADIOLOOG (MRI)
UROLOOGUROLOOG INTESTINAALINTESTINAAL
CHIRURGCHIRURG
PIJN TEAM:PIJN TEAM:
ANESTHESIOLOOGANESTHESIOLOOG
Multidisciplinaire benaderingMultidisciplinaire benadering

Indicaties voor IUIIndicaties voor IUI
 Verminderde semenkwaliteit:Verminderde semenkwaliteit:
mannelijke factormannelijke factor
 Idiopathische onvruchtbaarheidIdiopathische onvruchtbaarheid
 Cervicale factorCervicale factor
 Endometriose graad I en IIEndometriose graad I en II

IUI: twee methodenIUI: twee methoden
 SSpontane cycluspontane cyclus
 Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
urine LH-testenurine LH-testen
 Geen hormonen !Geen hormonen !
 Eenmaal echoscopie rond CD 10Eenmaal echoscopie rond CD 10
om dag van start urine testen teom dag van start urine testen te
bepalenbepalen
 Urine testen op LH 2 maal per dag:Urine testen op LH 2 maal per dag:
‘s ochtends om‘s ochtends om ±± 7.007.00
uur,uur,

IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
met hCG-injectiemet hCG-injectie
 Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus
 Zonodig vervolg follikelgroei metZonodig vervolg follikelgroei met
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl®®
10.000 IE10.000 IE
(hCG) injectie bij grootste follikel van(hCG) injectie bij grootste follikel van
18 mm te bepalen18 mm te bepalen
 Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl®®
injectieinjectie

IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:
stimulatie met FSHstimulatie met FSH
 Stimulatie met FSHStimulatie met FSH
 Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles
 Afsluitende injectie met hCGAfsluitende injectie met hCG
bij grootste follikel van 18 mmbij grootste follikel van 18 mm
 Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm ofMaximaal 3 follikels groter dan 18 mm of
in totaal 5 groter dan 12 mm !!in totaal 5 groter dan 12 mm !!
 Inseminatie ±42 uur na hCGInseminatie ±42 uur na hCG

IUI in de gestimuleerde cyclusIUI in de gestimuleerde cyclus
CAVE !!CAVE !!
 Ovarieel hyperstimulatieOvarieel hyperstimulatie
syndroom (OHSS)syndroom (OHSS)
 Grote meerlingenGrote meerlingen

Kans op succesKans op succes
afhankelijk van:afhankelijk van:
 Aantal zaadcellenAantal zaadcellen
 Leeftijd van de vrouwLeeftijd van de vrouw
 Indicatie voor IUIIndicatie voor IUI

Het begin…Het begin…
 26-07-1978:26-07-1978:
 geboorte eerste IVF baby ter wereld:geboorte eerste IVF baby ter wereld:
 Louise BrownLouise Brown
 Steptoe & EdwardsSteptoe & Edwards

De Nederlandse inbrengDe Nederlandse inbreng
 1983 geboorte eerste IVF baby in Nederland:1983 geboorte eerste IVF baby in Nederland:
Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam,Dijkzigt Ziekenhuis Rotterdam,
Prof. Dr. G.H. Zeilmaker, Dr. A.Th. AlberdaProf. Dr. G.H. Zeilmaker, Dr. A.Th. Alberda

IVF: indicatiegebiedIVF: indicatiegebied
Tubair: wegomleggingTubair: wegomlegging
LaterLater
Mannelijke factorMannelijke factor
IdiopathischIdiopathisch
Als laatste strohalmAls laatste strohalm

De Grote MijlpalenDe Grote Mijlpalen
 Behalve IVF zelf:Behalve IVF zelf:
 Cryopreservatie embryo’sCryopreservatie embryo’s
 Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
 Recombinant FSHRecombinant FSH
 GnRH agonisten / antagonistenGnRH agonisten / antagonisten
 ICSIICSI
 ‘‘IVF spinn off’IVF spinn off’
 PESA, TESEPESA, TESE
 FertiliteitspreservatieFertiliteitspreservatie
 PGD, PGSPGD, PGS
 EiceldonatieEiceldonatie
 Hoogtechnologisch draagmoederschapHoogtechnologisch draagmoederschap

De IVFDe IVF bbehandelingehandeling
 De start van de behandelingDe start van de behandeling
 De stimulatie van de eierstok(ken)De stimulatie van de eierstok(ken)
 Het aanprikken van de follikelsHet aanprikken van de follikels
 De laboratorium faseDe laboratorium fase
 De plaatsing van embryo’sDe plaatsing van embryo’s
 De fase na de terugplaatsingDe fase na de terugplaatsing
 De zwangerschapstestDe zwangerschapstest

Medicijnen bij eenMedicijnen bij een
IVF behandelingIVF behandeling
 (OAC)(OAC)
 GnRH aGnRH agonist / antagonistgonist / antagonist
 FSHFSH
 hCGhCG
 ProgesteronProgesteron

Monitoring stimulatieMonitoring stimulatie
 Grootte en aantal follikelsGrootte en aantal follikels
 Bepaling serum oestradiolBepaling serum oestradiol
 Oveenstemming:Oveenstemming:
- Echobeeld- Echobeeld
- Oestradiolspiegel- Oestradiolspiegel

Echoscopie:Echoscopie:
Eierstok met follikelsEierstok met follikels

Een ‘punctiekamer’Een ‘punctiekamer’

Naald, naaldgeleider enNaald, naaldgeleider en
transducertransducer

‘‘Punctie’: schematischPunctie’: schematisch

Follikel: schematischFollikel: schematisch

‘‘Punctie’ van de follikelsPunctie’ van de follikels

FollikelvloeistofFollikelvloeistof

Het zoeken van eicellenHet zoeken van eicellen

Een eicel of oocytEen eicel of oocyt

Het bewerken van het zaadHet bewerken van het zaad

Zaadcellen na bewerkingZaadcellen na bewerking

De kweekschaaltjesDe kweekschaaltjes

Eicellen en zaadcellenEicellen en zaadcellen

ICSIICSI
IntraCytoplasmatische Sperma InjectieIntraCytoplasmatische Sperma Injectie
Toepassing bij:Toepassing bij:
 TeTe ‘‘slechtslecht’’ zaadzaad voor standaard IVFvoor standaard IVF
 GGeen bevruchtingeen bevruchting bij standaard IVFbij standaard IVF
 Hoog percentage antistoffen gerichtHoog percentage antistoffen gericht
tegen spermatozoa bij man of vrouwtegen spermatozoa bij man of vrouw
 Minstens net zo veel kans als bij IVFMinstens net zo veel kans als bij IVF
 Geen hogere kans op aangeborenGeen hogere kans op aangeboren
afwijkingenafwijkingen door de ICSI-proceduredoor de ICSI-procedure

ICSI-microscoopICSI-microscoop

Embryo-ontwikkelingEmbryo-ontwikkeling

Embryo transfer:Embryo transfer:
schematischschematisch

Embryo transferEmbryo transfer

ET onder transabdominaleET onder transabdominale
echoscopische begeleidingechoscopische begeleiding

Embryo transfer met echosEmbryo transfer met echoscopie

Speciale ART techniekenSpeciale ART technieken
 PESA / TESEPESA / TESE
 Third party procreation:Third party procreation:
— KIDKID
— EiceldonatieEiceldonatie
— HTDMHTDM

PESA / TESEPESA / TESE
 Chirurgisch verkregen spermaChirurgisch verkregen sperma
— Percutane epidydimalePercutane epidydimale
sperma aspiratiesperma aspiratie
— Testiculaire spermaTesticulaire sperma
extractieextractie

KIDKID
 Steeds minder vraag naarSteeds minder vraag naar
 Wetgeving heeft KID moeilijkWetgeving heeft KID moeilijk
gemaaktgemaakt
 KID met bekende donorKID met bekende donor
 Geen medische behandelingGeen medische behandeling

EiceldonatieEiceldonatie
 Indicaties:Indicaties:
— POFPOF
— GenetischGenetisch
 Alleen niet comercieelAlleen niet comercieel
 IVF-behandeling voor de donorIVF-behandeling voor de donor
 ET bij acceptorET bij acceptor

HTDMHTDM
 Hoogtechnologisch draagmoederschapHoogtechnologisch draagmoederschap
 Strict indicatie gebied:Strict indicatie gebied:
— Afwezigheid uterus:Afwezigheid uterus:
 AangeborenAangeboren
 VerworvenVerworven
— Contraïndicatie voor zwangerschapContraïndicatie voor zwangerschap
 Strenge selectie procedureStrenge selectie procedure
— Wensouders en draagoudersWensouders en draagouders
 Alleen in VUmc in NederlandAlleen in VUmc in Nederland

ConclusiesConclusies
 OFO stelt niet zo veel voorOFO stelt niet zo veel voor
 Beperkte prognostische waardeBeperkte prognostische waarde
van testen (PCT)van testen (PCT)
 ART steeds belangrijkerART steeds belangrijker
 Tegenwoordig veel mogelijk:Tegenwoordig veel mogelijk:
— KID, eiceldonatie, IVF, ICSI,KID, eiceldonatie, IVF, ICSI,
PESA, TESE, HTDMPESA, TESE, HTDM

�ݺ�ߣ

Subfertiliteit verloskundigen2012

More Related Content

Subfertiliteit verloskundigen2012

Editor's Notes