際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Surat bukti-pelayanan-persalinan-blanko

Download as DOCX, PDF
recov rena
recov rena

bukti pelayanan persalinan

1 of 1
Download to read offline
SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa : Nama : ............................................................................................................................. Nomor Kartu : ............................................................................................................................. Umur : ............................................................................................................................. Alamat : ............................................................................................................................. No telpon/HP : ............................................................................................................................. Telah melahirkan pada tanggal 29-07-2015 dan mendapatkan pelayanan di Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya). Status GPA : G1P0A0............................................................................................................. Diagnosa penyulit *) : ............................................................................................................................. Jenis Pelayanan : PERSALINAN NORMAL................................................................................. Tarif : RP 600.000......................................................................................................... .. Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan ( .) ( .. ) Mengetahui Kepala Puskesmas/ Dokter penanggung jawab () NIP. .. *) coret yang tidak perlu Lampiran pendukung : Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK Copy buku KIA Surat Keterangan Lahir

More Related Content

Surat bukti-pelayanan-persalinan-blanko

  • 1. SURAT BUKTI PELAYANAN PERSALINAN Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa : Nama : ............................................................................................................................. Nomor Kartu : ............................................................................................................................. Umur : ............................................................................................................................. Alamat : ............................................................................................................................. No telpon/HP : ............................................................................................................................. Telah melahirkan pada tanggal 29-07-2015 dan mendapatkan pelayanan di Bidan/Jejaring/Puskesmas/ Dokter Keluarga/ Klinik ......... dengan menggunakan jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya). Status GPA : G1P0A0............................................................................................................. Diagnosa penyulit *) : ............................................................................................................................. Jenis Pelayanan : PERSALINAN NORMAL................................................................................. Tarif : RP 600.000......................................................................................................... .. Bidan Penolong Persalinan Peserta BPJS Kesehatan ( .) ( .. ) Mengetahui Kepala Puskesmas/ Dokter penanggung jawab () NIP. .. *) coret yang tidak perlu Lampiran pendukung : Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KK Copy buku KIA Surat Keterangan Lahir