ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo

Surat pernyataan

•Download as DOCX, PDF•
•
Meilisa Lestari II
Meilisa Lestari II

Surat pernyataan ini dibuat oleh Rusli Dawi pada 1 Oktober 2012 untuk menerangkan bahwa istri Risni Ningsih telah meninggal dunia pada 12 Oktober 2002. Rusli menyatakan bahwa pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan jika ditemukan tidak benar, ia bersedia dituntut sesuai hukum tanpa melibatkan pejabat kelurahan.

1 of 1
Download to read offline
Surat pernyataan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RUSLI DAWI Tempat Tgl. Lahir : PADANG , 31-12-1946 Bangsa / agama : INDONESIA/ ISLAM Pekerjaan :BURUH KASAR Alamat : JL SEI KERA GG GIL PADI NO 11-B Nik :1271183112460021 Menerangkan bahwa istri saya , telah meninggal dunia pada tanggal 12-10-2002 Nama : RISNI NINGSIH Tempat . Tgl. Lahir :MEDAN , 15-07-1950 Bangsa / agama : INDONESIA / ISLAM Pekerjaan :IBU RUMAH TANGGA Alamat : JL SEI KERA GG GIL PADI NO 11-B Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku serta tidak melibatkan pejabat kelurahan dan instansi yang terkait dan agar dapat dipengerahui sebagaimana mestinya. Diketahui oleh: Medan ,1 oktober 2012 Kepala lingkungan V saya yang membuat pernyataan Kelurahan sei kera hulu (Chandra Budiono) ( RUSLI DAWI)

More Related Content

Surat pernyataan

  • 1. Surat pernyataan Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : RUSLI DAWI Tempat Tgl. Lahir : PADANG , 31-12-1946 Bangsa / agama : INDONESIA/ ISLAM Pekerjaan :BURUH KASAR Alamat : JL SEI KERA GG GIL PADI NO 11-B Nik :1271183112460021 Menerangkan bahwa istri saya , telah meninggal dunia pada tanggal 12-10-2002 Nama : RISNI NINGSIH Tempat . Tgl. Lahir :MEDAN , 15-07-1950 Bangsa / agama : INDONESIA / ISLAM Pekerjaan :IBU RUMAH TANGGA Alamat : JL SEI KERA GG GIL PADI NO 11-B Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku serta tidak melibatkan pejabat kelurahan dan instansi yang terkait dan agar dapat dipengerahui sebagaimana mestinya. Diketahui oleh: Medan ,1 oktober 2012 Kepala lingkungan V saya yang membuat pernyataan Kelurahan sei kera hulu (Chandra Budiono) ( RUSLI DAWI)