1. SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BEKERJASAMA
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Usia :
Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dangan Pelaksana Kegiatan Program
Ipteks bagi Masyarakat (IbM)
Nama Ketua Tim Pengusul : Husnul Khatimi, ST., MT.
NIP : 198109152005011001
Jabatan/Golongan : Penata / III C
Program Studi/Fakultas : Teknik Informatika/ Teknik
Perguruan Tinggi : Universitas Lambung Mangkurat
Guna menerapkan IPTEKS untuk Masyarakat : BANTUAN PENERAPAN APLIKASI
LAPORAN SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD) DI SATUAN KERJA
PELAKSANAAN JALAN NASIONAL WILAYAH I PROVINSI KALSEL
Bersama ini pula kami nyatakan bahwa diantara Mitra dan Pelaksana Kegiatan Program tidak
terdapat ikatan kekeluargaan dan usaha dalam wujud apapun juga.
Demikian Surat Penyataan Kesediaan ini dibuat dengan kesadaran dan tanggungjawab tanpa ada
unsur pemaksaan didalam pembuatannya sehingga dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Banjarmasin, 31 Maret 2017
Yang membuat pernyataan,
..............................................