ºÝºÝߣ

ºÝºÝߣShare a Scribd company logo
SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH 
Yang bertanda tangan dibawa ini : 
Nama : 
Tempat/Tgl Lahir : 
Pekerjaan : 
No KTP : 
Alamat : RT ......./ RW ......., Kel .................................... Kec ......................................... 
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah MEMPEROLEH sebidang tananh non pertanian dan segala 
sesuatu yang ada diatasnya dengan cara jual beli dari ......................................................................... 
yang telah meninggal dunia pada tanggal ........................................................... dengan domisili 
terakir di Kelurahan ..................................................... Kecamatan ....................................................... 
Kab/Kota ............................. dengan uraian sebagai berikut: 
1. Letak tanah : 
Jalan : 
RT/RW : 
Kelurahan : 
Kecamatan : 
Kab/Kota : 
2. Batas-batas tanah : 
Sebelah Utara : 
Sebelah Stimur : 
Sebelah Selatan : 
Sebelah Barat : 
Luas : .................M² 
3. JUAL BELI sejak tahun ......................................... dengan bukti .................................. 
tanggal ............................................................. Nomor ............................................................. 
Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana 
mestinya, apabila dikemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim baik 
secara Pidana maupun Perdata sedangkan Lurah ......................................... dan Kantor Pertanahan 
Kota Kupang dibebaskan dari segala tuntutan Hukum. 
SAKSI-SAKSI 
1. Nama : 
Tpt.Tgl. Lahir : 
No KTP : 
Alamat : 
Tanda Tangan : 
2. Nama : 
Tpt.Tgl. Lahir : 
No KTP : 
Alamat : 
Tanda Tangan : 
Kupang, .................................................. 
Yang membuat pernyataan, 
(................................................................)
Surat pernyataan perolehan tanah

More Related Content

Surat pernyataan perolehan tanah

  • 1. SURAT PERNYATAAN PEROLEHAN TANAH Yang bertanda tangan dibawa ini : Nama : Tempat/Tgl Lahir : Pekerjaan : No KTP : Alamat : RT ......./ RW ......., Kel .................................... Kec ......................................... Dengan ini menyatakan bahwa saya telah MEMPEROLEH sebidang tananh non pertanian dan segala sesuatu yang ada diatasnya dengan cara jual beli dari ......................................................................... yang telah meninggal dunia pada tanggal ........................................................... dengan domisili terakir di Kelurahan ..................................................... Kecamatan ....................................................... Kab/Kota ............................. dengan uraian sebagai berikut: 1. Letak tanah : Jalan : RT/RW : Kelurahan : Kecamatan : Kab/Kota : 2. Batas-batas tanah : Sebelah Utara : Sebelah Stimur : Sebelah Selatan : Sebelah Barat : Luas : .................M² 3. JUAL BELI sejak tahun ......................................... dengan bukti .................................. tanggal ............................................................. Nomor ............................................................. Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari ternyata tidak benar saya bersedia dituntut dimuka Hakim baik secara Pidana maupun Perdata sedangkan Lurah ......................................... dan Kantor Pertanahan Kota Kupang dibebaskan dari segala tuntutan Hukum. SAKSI-SAKSI 1. Nama : Tpt.Tgl. Lahir : No KTP : Alamat : Tanda Tangan : 2. Nama : Tpt.Tgl. Lahir : No KTP : Alamat : Tanda Tangan : Kupang, .................................................. Yang membuat pernyataan, (................................................................)