Surat pernyatan k2
•Download as DOCX, PDF•
0 likes•1,810 views
CONTOH SURAT PERNYATAAN K2
Surat pernyatan k2
- 1. SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NURLAELA Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980 Pendidikan/Jurusan : SMA Formasi Jabatan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis) Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA Alamat : Desa Sukahaji Rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu Menyatakan bahwa saya sebagai tenaga honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya gunakan telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun. Indramayu, Agustus 2014 Tenaga Honorer K2 Materai 6000 N U R L A E L A
- 2. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUKRA Jalan Raya Sukra Wetan No. Telepon/Fax : (0234) 610159 Kode Pos 45257 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT ATASAN LANGSUNG Nomor : ……………………………………… Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Hj. TUTI WARNENGSIH Nip. : 19760202 200604 2 021 Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama : N U R L A E L A Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980 Pendidikan/Jurusan : SMA Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis) Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.. Indramayu, ………Agustus 2014 KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA Materai6000 dr. Hj. TUTI WARNENGSIH NIP. 19760202 200604 2 021
- 3. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN Jalan Mt. Haryono No. 9 - Telepon/Fax : (0234) 272125 Kode Pos 45212 - Indramayu SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Nomor : ……………………………………… Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. H. DEDI ROHENDI, MARS Nip. : 19600810 198911 1 001 Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU Instansi : DINAS KESEHATAN KAB. INDRAMAYU Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama : N U R L A E L A Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980 Pendidikan/Jurusan : SMA Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis) Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan perundang – undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi bail secara administeatif maupun pidana. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.. Indramayu, Agustus 2014 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAMAYU dr. H. DEDI ROHENDI, MARS Pembina Utama Muda NIP. 19600810 198911 1 001
- 4. PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS SUKRA Jalan Raya Sukra Wetan No. Telepon/Fax : (0234) 610159 Kode Pos 45257 SURAT PERNYATAAN Nomor : ……………………………………… Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : dr. Hj. TUTI WARNENGSIH Nip. : 19760202 200604 2 021 Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SUKRA Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA Dengan ini menyatakan bahwa saudara : Nama : N U R L A E L A Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 25 Juli 1980 Pendidikan/Jurusan : SMA Jabatan/Tugas/Pekerjaan : Tenaga Strategis Lainnya (Pelayanan Karcis) Instansi : UPTD PUSKESMAS SUKRA Alamat : Desa Sukahaji rt. 04/05 Kec. Patrol Kab. Indramayu 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal……………… sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunnjukan disiplin serta integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan. Disahkan Indramayu, ………Agustus 2014 Kebenarannya Oleh Yang Membuat Pernyataan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Indramayu Kepala UPTD Puskesmas Sukra Materai 6000 dr. H. DEDI ROHENDI, MARS dr. Hj. TUTI WARNENGSIH NIP. 19600810 198911 1 001 NIP. 19760202 200604 2 021