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Surrene

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EPIDEMIOLOGIA Malattia rara: prevalenza 11 casi /100000 in Italia, F > M Verosimilmente sottostimata perch辿 diagnosi spesso ritardata o mai posta con conseguenze fatali. Incidenza in aumento MORTALITA Sopravvivenza ~ 20% a 1 anno prima dellintroduzione tp sostitutiva indi divenuta comparabile a popolazione generale , ma recenti studi mostrano eccesso di mortalit : tasso mortalit > 2 volte popolazione generale per cause cardiovascolari, neoplasie, infezioni. Insufficienza corticosurrenalica (IS) Deficit della steroidogenesi surrenalica che diviene inadeguata alle esigenze omeostatiche
CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA I.S. PRIMARIA : morbo di Addison : malattia primariamente surrenalica che porta a distruzione di almeno 90% della corteccia (bilateralmente!) Comporta deficit di tutte le vie steroidogenetiche: - cortisolo - androgeni - aldosterone I.S. CENTRALE : surreni indenni, ma ipotrofici e ipofunzionanti per deficit cronico di ACTH per: - malattia primariamente ipofisaria (IS secondaria) - malattia primariamente ipotalamica con deficit di CRH -> deficit ACTH -> I.S. TERZIARIA
- ADRENALITE AUTOIMMUNE: ~ 80% in paesi sviluppati 40% isolata 60% associata ad altre autoimmunopatie in - ADRENALITI INFETTIVE: TBC ~ 20% in paesi sviluppati ma causa prevalente in 3属 mondo MICOSI rare AIDS: a) infezioni opportunistiche (CMV, criptococco, pneumocistis) o da HIV stesso b) metastasi bilaterali da sarcoma Kaposi c) farmaci surrenotossici - FARMACI ADRENOTOSSICI: inibitori steroidogenesi (ketoconazolo, Metopirone) surrenodistruttivi (Mitotane) acceleratori catabolismo epatico steroidi: fenitoina, barbiturici, rifampicina - SOSTITUZIONE NEOPLASTICA (bilaterale) Metastasi controlaterale da K Surrene Metastasi da K polmonari, mammelle, rene,prostata, melanoma Localizzazioni di linfomi - MALATTIE INFILTRATIVE Sarcoidosi, emocromatosi, amiloidosi, istiocitosi EZIOLOGIA IS PRIMARIA SPA 1: almeno 2 di Addison, candidiasi, ipoparatir. (mutazione geneAIRE) SPA2: Addison obbligato + almeno 1 di DMI, tireopatie (S. Schmidt) SPA 4: Addison possibile + altre
EMORRAGIE SURRENALICHE BILATERALI -> FORME ACUTE ! In corso di sepsi meningococcica (S. Waterhouse Friderichsen) In corso di Tp anticoagulante Post-trauma (esterno o chirurgico) s. da anticorpi antifosfolipidi TROMBOSI SURRENALICHE: In corso di LES, panarterite nodosa. FORME GENETICHE rare con prevalenza di: Adrenoleucodistrofia (causa pi湛 frequente di Addison non autoimmune non tubercolare nel maschio) Iperplasia surrenalica congenita da deficit di 21OHasi
EZIOLOGIA IS SECONDARIA/TERZIARIA Tutte le cause possibili di ipopituitarismo primario o secondario che comportano deficit di ACTH (quasi sempre associato a deficit di altri ormoni ipofisari). - SOSPENSIONE DI Tp STEROIDEA PROTRATTA ( > 3 SETTIMANE) in modo brusco. - TUMORI IPOFISARI / IPOTALAMICI / CRANIOFARINGIOMA - S. della SELLA VUOTA - CHIRURGIA/RADIOTERAPIA - MALATTIE INFILTRATIVE IPOFISARIE/IPOTALAMICHE (sarcoidosi, istiocitosi ) - IPOFISITE AUTOIMMUNE - TRAUMI CRANICI/INTERRUZIONE PEDUNCOLO - S. di SHEEHAN
FISIOPATOLOGIA CLINICA Ampio spettro di espressivit clinica dipendente da vari fattori: - origine surrenalica: forma clinica completa, ma con espressivit dipendente da: grado di deficit ormonale a sua volta dipendente da estensione processo distruttivo (almeno 85-90%): deficit lievi restano inapparenti in condizioni basali, ma emergono in occasione di stress rapidit del processo distruttivo a sua volta dipendente da eziologia: le forme acute sono rare! Molto pi湛 frequenti quelle a decorso lento e insidioso - origine ipofisaria ipotalamica: assenza iperpigmentazione e ipoaldosteronismo, frequente associazione altri deficit ipofisari
CONSEGUENZA DEFICIT PRIMARIO di CORTISOLO DA ATTIVAZIONE FEED-BACK IPOFISI: CORTICOTROPI POMC IPOCORT IPOTALAMO: neuroni PARVICELLULARI ACTH //surrene MSH IPERPIGMENTAZIONE ENDORFINE Cute (MELANODERMIA) mucose CRH AVP ritenzione H20 IPONATRIEMIA 90% Deficit diluizione in risposta a carico idrico (OPSIURIA) + + + + + DA VENIR MENO EFFETTI PERIFERICI CORTISOLO Metaboliche Cardiovascolari e renali Ematologiche Risposta a stress
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Il venir meno degli effetti biologici noti del cortisolo giustifica molte manifestazioni, ma non altre: MANIFESTAZIONI A PATOGENESI INCERTA Molto frequenti e caratteristiche e certamente attribuibili allipoC perch辿 corretta da terapia sostitutiva, ma non spiegabili con venir meno effetti biologici noti cortisolo. ASTENIA e FATICA (100%): da ipotensione? ANORESSIA SEVERA (100%):da venir meno effetti centrali stimolanti appetito? DEPERIMENTO ORGANICO (100%): da anoressia? TURBE GASTROENTERICHE: - nausea (85%) e vomito (75%) - COSTIPAZIONE (35%) alternata a diarrea (15%) - dolori addome (35%) fino a simulare addome acuto chirurgia !! - appetito per il sale (15%): da iponatriemia e ipovolemia (?) TURBE NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI (64-84%) - polimialgia (10%) - depressione (30%) con apatia, negativismo, perdita iniziativa, alterazione umore (60%) - psicosi; meno frequente, ma pu嘆 essere esordio di crisi addisoniana precipitazione crisi surrenalica
ALTERAZIONI CARDIO-CIRCOLATORIE + Aldo -> volemia (salvo coesistenza lesione zona glomerulosa!) (*) Reazioni compensatorie in risposta allipovolemia relativa e allipotensione: riflessi barocettoriali (incluso rene con reclutamento) di: sist. Renina Angiot->AII sist NervosoAdrenergico Vasocostrizione ma efficacia depressa Arginina VasoPressina Attivazione sete contenuto H20 con diluizione LEC iponatriemia (vedi) sostegno PA effetto renale (vedi) NB: sono tutti effetti dipendenti da deficit di cortisolo ma sono ESALTATI se coesiste deficit di ALDO ipovolemia ASSOLUTA sincopi posturali sintesi midollare catecolamine MIOCARDIO contrattilit massa e glicogeno PORTATA riserva in risposta a stress (fino a shock) IPOVOLEMIA RELATIVA IPOTENSIONE (95%) specie ORTOSTATICA tono basale risposta costrittiva risposta a dilatatori VASI postura: PA (fino a shock) freddo: mancata vasocostrizione termodispersione fino a ipotermia inibizione PLA2-> PGI2 - - sintesi angiotensinogeno/ACE ->generazione AII - CORTISOLO reazioni compensatorie (*) - - -
ALTERAZIONI RENALI-ELETTROLITICHE Sono secondarie allattivazione dei sistemi controregolatori reclutati in risposta allipovolemia relativa/ipotensione dipendenti dal deficit di cortisolo (correggibili solo con cortisolo e non con Aldo). GFR (insufficienza pre-renale) potere renale di diluizione massima con incompleta eliminazione di un carico idrico (Opsiuria) con trend a IPONATRIEMIA. Dovuta a secrezione di AVP (inappropriata a iponatriemia) indotta da meccanismi non-osmotici (emodinamici e non) che travolgono il controllo osmotico. ALTERAZIONI METABOLICHE - sensibilit insulinica - gluconeogenesi e uptake periferico glucoso spiega trend a ipoglicemia dopo digiuno prolungato
ALTERAZIONI EMATOLOGICHE neutrofili linfociti, monociti, eosifili, basofili Possibile lieve anemia, ma ematocrito in caso di disidratazione severa da crisi addisoniana RISPOSTA a STRESS a) Depressione dei normali effetti diretti del Cortisolo e di quelli mediati da catecolamine: - inadeguato aumento della portata cardiaca - inadeguata liberazione di substrati energetici per depressa b) Depressione dei normali effetti del cortisolo modulatori su produzione/azione di mediatori liberati in risposta a danni tissutali effetti esagerati di depressione cardiaca e circolatoria, febbre, permeabilit capillare, emorragia. lipolisi gluconeogenesi
CONSEGUENZA DEFICIT ALDO (S. ipomineralcorticoide primaria) 2) Cellule intercalari A del CD (iCD, CCD, OMCD): attivit/espressione pompa H + apicale A) EFFETTO PRIMARIO RENALE 1) Cellule DCT2, CNS e cell. PRINCIPALI CD (iCD, CCD, OMCDo): attivit/espressione di: - canali apicali ENaC trasporto Na+ elettrogenico DISPERSIONE SALE (+ H 2 O) IPOVOLEMIA ASSOLUTA deprime Volt lume riass. passivo Cl - - - ATPasi Na/K basolaterale - Secrezione K + secrezione H + e sintesi HCO 3 - - - ACIDOSI METABOLICA IPERKALIEMIA (65%) -
C) CONSEGUENZE IPERKALIEMIA Laumento del rapporto Ke/Ki depolarizza la membrana e riduce leccitabilit: - MUSCOLO: ipostenia (fino a paralisi) - CUORE: la depolarizzazione a riposo determina: - progressiva inattivazione canali rapidi del Na + rallentamento propagazione potenz. Azione (blocchi) fino ad arresto - attivazione canali K + volt dipendenti accelerazione ripolarizzazione (T ampie e simmetriche/a tenda) B) CONSEGUENZE IPOVOLEMIA ASSOLUTA Potenziamento effetti cardiocircolatori e renali dellipocortisolismo: IPOVOLEMIA attivazione PRA sete e salt carving (15%) SNA GFR AVP iponatriemia (diluizionale, non da dispersione!) Portata cardiaca IPOTENSIONE specie ortostatica fino a shock -
CONSEGUENZE DEFICIT ANDROGENI SURRENALICI (DHEA) Facilmente vicariata da testicolo asintomatica nel maschio Non vicariata da ovaio perdita peli pubici/ascellari cute secca libido ALTERAZIONI SFERA SESSUALE ASPECIFICHE - amenorrea (25 %) e libido/impotenza nel maschio; non attribuibili a deficit androgeni, ma ad altri meccanismi (es. deperimento organico)
DIAGNOSI PRELIMINARE: ESISTE I.S.? STRUMENTI DIAGNOSTICI: Valori basali di cortisolo/ACTH + test allACTH acuto valori basali di ALDO/PRA Valori basali di C. (sangue/urine): sono diagnostici di IS solo se francamente bassi, il che accade in forme SEVERE mentre sono spesso nel range normale nelle forme LIEVI nelle quali la secrezione 竪 ancora sufficiente in condizioni stazionarie, ma non aumenta adeguatamente sotto stress ( ridotta riserva ). Quindi per escludere la diagnosi di IS non basta la normalit dei valori basali ma va verificata la risposta del cortisolo allo stimolo con Test allACTH (acuto in bassa dose) Valori basali di ACTH: utili per riconoscere IS subcliniche e per screening iniziale tra forme primarie e centrali: - valori sono indicativi di IS primaria (con appropriata risposta ipotalamo-ipofisaria) - valori /~ a cospetto ipoC. accertato sono inappropriati al funzionamento del feed-back -> lesione centrale Valori basali di Aldo/PRA: utili per riconoscere ab initio se allipoC. concomita un ipoAldo Primario (= Aldo + PRA ) presente nelle malattie surrenaliche primarie ma non in quelle centrali in cui il sistema RAA 竪 indenne normale -> sano depressa -> IS
DIAGNOSI DIFFERENZIALE Se lIS 竪 accertata occorre differenziare se la lesione 竪: PRIMARIA CENTRALE 2) Test di conferma: ACTH prolungato 48ore in alta dose: valuta se il cortisolo aumenta adeguatamente: il cortisolo non aumenta se il surrene 竪 distrutto il cortisolo aumenta se il surrene era sano e irresponsivo allACTH acuto solo per progressiva ipotrofia (corretta dallACTH esogeno prolungato) conseguente a deficit cronico di ACTH endogeno da malattia centrale. D.D. di IS SECONDARIA vs TERZIARIA Test al CRH: valuta se lACTH endogeno aumenta in risposta a CRH esogeno: lACTH non aumenta se lipofisi 竪 malata (forma secondaria) lACTH aumenta se lipofisi 竪 sana (forma terziaria) surrenalica (ADDISON) centrale (ipotalamo/ipofisi) 1) Elementi orientativi ACTH basale IpoAldo Primario alto presente basso/normale assente
DIAGNOSI EZIOLOGICA FORME PRIMARIE ORIGINE AUTOIMMUNE storia familiare e personale di autoimmunopatia ricerca clinico-laboratoristico di altre autoimmunopatie ricerca anticorpi Antisurrene : risultano positivi nel 70-90% delle forme autoimmuni TC/RMN -> surreni non ingranditi ORIGINE TBC Test cutaneo a tubercolina (se positivo ricercare foci TBC extrasurrenalici) TC/RMN -> surreni ingranditi spesso calcifici ALTRE ORIGINI storia di traumi, malattie sistemiche, neoplastiche, farmaci adrenolitici TC/RMN -> surreni ingranditi in forme da linfoma, metastasi -> possibilit di biopsia TC-guidata FORME CENTRALI storia di traumi cranici ricerca clinico-laboratoristica di ipopituitarismo TC/RMN cranica -> tumori sellari/soprasellari, s. della sella vuota
TERAPIA EDUCAZIONE DEL Pz E FAMILIARI - Sul pericolo che la terapia sia irregolare o interrotta sulla necessit di adeguare la posologia durante stress fisici TERAPIA DI FONDO 1) Sostituzione orale con glucocorticoidi (idrocortisone, cortone acetato) somministrati ad orari che mimetizzano il ciclo nictemerale (8 e 16) 2) Sostituzione orale con mineralcorticoidi (fludrocortisone): non necessaria nelle forme centrali Ladeguatezza della posologia 竪 monitorata con: valutazione clinica dosaggio cortisolo urinario e ACTH; PRA per la sostituzione mineralcorticoide Opportuno monitorare anche glicemia, elettroliti, creatinina e pressione arteriosa TERAPIA DURANTE STRESS stress minori (influenza, traumi lievi): raddoppiare la dose orale del glucocorticoide stress maggiori (traumi severi, chirurgia): passare a via parenterale con alte dosi di idrocortisone + idratazione abbondante
SINDROME DI CUSHING S. Clinica da esposizione cronica a eccesso di glucocorticoidi (GC). La sorgente delleccesso pu嘆 essere: - esogena: somministrazione prolungata di GC di sintesi per malattie croniche: CUSHING IATROGENO (FREQUENTISSIMO) - endogena: produzione surrenalica inappropriatamente alta di cortisolo: IPERCOSTISOLISMI (iperC)(meno frequente) CLASSIFICAZIONE IPERCORTISOLISMI iperC ACTH-dipendenti o secondari/terziari In base al meccanismo patogenetico si distinguono iperC ACTH-indipendenti o primari I) IPERC. ACTH-INDIPENDENTI (20-30%, F>M 3-5:1) LiperC 竪 sostenuto da malattia primitiva surrenalica con acquisizione di autonomia (funzionale e di crescita) dallACTH di aree parenchimali singole o multiple: ADENOMI ~ 80 % ~ 99% lesioni singole monolaterali CARCINOMI ~ 20% < 1% lesioni multiple bilaterali: iperplasie (macro/micro-nodulari)
II) IPERC. ACTH DIPENDENTI (70-80%) L iperC 竪 secondario a malattia extrasurrenalica con ipersecrezione di ACTH che a sua volta agisce sui surreni (intrinsecamente sani) stimolandone: steroidogenesi -> cortisolo (+androgeni) crescita -> iperplasia bilaterale diffusa (80%) o focale macro/micronodulare (20%) La sorgente dellipersecrezione di ACTH pu嘆 essere eutopica o ectopica: A) SORGENTE IPOFISARIA: MALATTIA DI CUSHING (~ 80% F>M 4-7:1): acquisizione di autonomia funzionale ( parziale ) dal retrocontrollo di cellule corticotrope per: 90 % ADENOMI: non capsulati e < 10 mm in 80%(difficolt escissione!): il 25% secerne anche PRL rari carcinomi rare iperplasie diffuse 2) PSEUDOCUSHING (< 1%): da ipersecrezione di CRH ipotalamico reclutata da neurotrasmettitori (?) in depressione/alcolismo 3) S. da CRH-ECTOPICO (rarissima): da ipersecrezione di CRH da parte di tumori non ipotalamici B) SORGENTE EXTRAIPOFISARIA S. da ACTH ECTOPICO (~ 20% M>F 3:1): da secrezione massiva di ACTH (completamente svincolata dal retrocontrollo) da parte di tumori extra -ipofisari, spesso maligni: 50% microcitomi polmonari 25% carcinoidi bronchiali 15% altri tumori GEP 2% feocromocitomi rari K midollari tiroide
CONSEGUENZE CLINICHE Lesposizione prolungata a eccesso di GC (inclusi quelli esogeni) determina il quadro clinico della S. di Cushing in forma eclatante, ma talora sfumata. facies cushingoide alterazioni metaboliche alterazioni cardiovascolari alterazioni scheletriche alterazioni ematologiche alterazioni della sfera sessuale
ALTERAZIONI METABOLICHE E LORO CONSEGUENZE MULTIORGANICHE LiperC ha conseguenze multiorganiche riconducibili a effetti metabolici (complessivamente CONTROINSULARI) epatici ed extraepatici opposti. arti sottili Effetti epatici pro-anabolici su sintesi proteica inclusi enzimi GLUCONEOGENESI IPERC. effetti extraepatici procatabolici depresso uptake glucosio (RESISTENZA INSULINICA)100% trend iperglicemico fino a ridotta tolleranza glucidica (65-90%) o diabete franco (20-50%) IPERINSULINEMIA mobilizzazione substrati gluconeogenesi da periferia deplezione proteine deplezione adiposa con redistribuzione distrettuale scheletro -> osteoporosi linfatico -> atrofia, depressione immunitaria, neutrofili, linfociti connettivo -> cute fragile, sottile, ecchimosi -> strie rubre(50-70%) muscoli -> astenia e atrofia atrofia periferica accumulo centrale addome(pendulo) tronco/collo alto dorso (gibbo bufalo) volto (facies lunaris) Obesit centrale (45-80%) FACIES CUSHINGOIDE
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ALTERAZIONI CARDIO-CIRCOLATORIE IPERTENSIONE (75 85%) + CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Erano attribuiti ad effetti mineralcorticoidi dellalto cortisolo: in realt nelle cellule Aldo-sensibili il recettore specifico MR 竪 protetto dal legame improprio col cortisolo dalla simultanea espressione della 11 硫 OHS deidrogenasi che inattiva il cortisolo a cortisone. Quindi il cortisolo pu嘆 attivare il MR solo se lenzima 竪 bloccato (ac.glicirrizico) ovvero la sua capacit catalitica 竪 travolta da livelli molto alti dellormone: ci嘆 si pu嘆 verificare nelle s. da ACTH ectopico o nei K surrenalici. Attualmente le alterazioni cardiocircolatorie delliperC sono attribuite a: depressione sintesi di vasodilatatori: PG , NO, ANP stimolata sintesi di vasocostrittori: precursore AII, ET-1, CATECOLAMINE (sia da simpatico che da surrene ) stimolata espressione di 留 recettori (sia vascolari che miocardici)
ALTERAZIONI SFERA SESSUALE E SCHELETRO ALTERAZIONI DA IPERANDROGENISMO CONCOMITANTE Nella donna: acne, irsutismo, caduta capelli IPERC. Ipofisi: FSH-LH -> ipogonadismo secondario con oligo-amenorrea (80-95%)/impotenza (65-90%) deficit estrogeni/testosterone scheletro espressione recettori vit D3 Facilit a necrosi asettica epifisi numero e attivit osteoblasti numero e attivit osteoclasti OSTEOPOROSI (70-80%) facilit a fratture assorb. intestinale Ca ++ assorb. renale Ca ++ calcioioni iperparatiroidismo secondario ipercalciuria (50%) facilit a urolitiasi (15-20%)
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DIAGNOSI Sospetto clinico (stigmate cushingoide + eventuali ipertensione/alteraz. metab. glucidico dimostrare ipercortisolismo ed escludere PseudoCushing Iter diagnostico ACTH-indipendente: Primario differenziare se liperC 竪 origine ipofis. ACTH-dipendente origine ectopica individuare la lesione (imaging)
DIMOSTRARE LIPERC. 1) CORTISOLEMIA BASALE : di scarsa utilit diagnostica data ampia variabilit in rapporto a orario, pasti, stress. In particolare un valore normale del mattino non esclude un mancato calo serale e quindi lesposizione a iperC protratto. 2) RITMO CIRCADIANO : verifica se il C. cala appropriatamente dal mattino alla sera: tale ritmo fisiologico 竪 perduto in tutte le forme di S. di Cushing, ma anche pseudoCushing (stress cronico, depressione, alcolismo). Luso del test 竪 gravemente limitato dalle difficolt del prelievo serale nei pazienti non ricoverati. 3) CORTISOLO SALIVARE : sensibilit equivalente a quello ematico, ma pi湛 utile perch辿 il prelievo 竪 autoeseguibile a domicilio consentendo facile determinazione del ritmo circadiano. Purtroppo non disponibile in molti laboratori. 4) CORTISOLO LIBERO URINARIO : valuta la secrezione integrata nelle 24h superando cos狸 il problema della variabilit oraria fisiologica. E quindi uno dei test migliori per diagnosi di iperC (quando supera 250 g/d) salvo incompletezza della raccolta urinaria che pu嘆 generare falsi negativi !!(verificare simultaneamente al creatinina urinaria) 5) TEST DI SOPPRESSIONE AL DESAMETASONE: valuta lintegrit del meccanismo a feedback verificando se la cortisolemia cala appropriatamente o meno in risposta a carico di glucocorticoide di sintesi molto potente e quindi capace di inibire lasse ipotalamo-ipofisario in dosi tanto piccole da non interferire sul dosaggio biochimico del cortisolo. Test classico: DEX low dose (1 mg) overnight (ore 23) -> ore 8:00 cortisolemia: se scende sotto 5 g% la risposta 竪 normale (esclude Cushing) altrimenti risposta anomala (Cushing molto probabile -> prosegue iter diagnostico)
II) DIMOSTRARE INDIPENDENZA O DIPENDENZA DA ACTH 1) ACTH BASALE (simultaneo al cortisolo!): poco utile per scarsa affidabilit del dosaggio, comunque orientativo: - se soppresso suggerisce lesione surrenalica primaria autonoma -> sopprime CRH e ACTH + atrofia corticotropi - se alto suggerisce che liperC. sia ACTH dipendente, senza distinguere lorigine (valori molto alti depongono per ACTH ectopico) 2) TEST DI SOPPRESSIONE AL DESAMETASONE HIGH-DOSE (8 mg ore 23) -> cortisolemia ore 8 e suo confronto con valore del mattino precedente: - soppressione parziale (>50% del basale) se liperC dipende da ACTH ipersecreto da sorgente che conserva una certa dipendenza dal retrocontrollo (adenoma ipofisario) se liperC dipende da ACTH ipersecreto da sorgente completamente svincolata dal retrocontrollo (S. ACTH ectopico) - Nessuna soppressione se liperC non dipende da ipersecrezione di ACTH ma da lesione surrenalica primaria (autonoma dallACTH) 3) Test di stimolazione al CRH/AVP/DDAVP -> valutare risposta cortisolemia (mediata da reclutamento dellACTH): - incremento: se liperC. Dipende da ACTH ipersecreto da sorgente sensibile al CRH (adenoma ipofisi) se iperC dipende da ACTH ipersecreto da sorgente insensibile al CRH (S. ACTH ectopico) - nessun incremento se liperC non dipende da ipersecrezione di ACTH ma da lesione surrenalica primaria (autonoma dallACTH)
III) INDIVIDUAZIONE DELLA LESIONE (ai fini terapeutici) CATETERISMO DEI SENI PETROSI Serve per corroborare lindicazione neurochirurgica nei casi diagnosticati come adenomi ipofisari con i test funzionali ma RMN negativa: prelievi venosi da seni petrosi (cateterismo) bilaterali ->dosaggio ACTH e suo confronto con sangue periferico (prima e dopo iniezione di CRH); se ACTH seno petroso 竪 molto pi湛 alta che in periferia la sua sorgente non pu嘆 che essere lipofisi -> intervento. TC/RMN massa monolaterale SCINTI con 131I colesterolo ipercaptazione con inibizione controlaterale -> ADENOMA ipocaptazione concordante probabile CARCINOMA confermato se ipercaptante a PET CHIRURGIA massa bilaterale SCINTI con 131I colesterolo captazione bilaterale = iperplasia bilaterale primaria (ACTH indipendente) secondaria (ACTH dipendente) ricerca origine ipofisaria ectopica IMAGING per origine IPOFISARIA RMN positiva per ADENOMA (micro/macro) -> CHIRURGIA negativa microadenoma non visibile ipofisi sana ->S. da ACTH ectopico IMAGING per origine ECTOPICA TC/RMN polmoni/pancreas/timo OCTREOSCAN per carcinoidi PET se negativa la diagnosi differenziale resta incerta
TERAPIA Adenomi ipofisari -> chirurgica transfenoidale: discreta incidenza di mancate guarigioni/recidiva (Rxterapia) Tumori ectopici: eradicazione se possibile, prognosi dipendente da estensione e natura del tumore ectopico. Forme primarie monolaterali -> surrenectomia monolaterale -> prognosi ottime salvo carcinomi che sono quasi sempre aggressivi Iperplasie bilaterali primarie (rare) o secondarie a eccesso di ACTH non correggibile sono disponibili farmaci inibitori della steroidogenesi o come estrema ratio la surrenectomia bilaterale -> tp sostitutiva per insufficienza surrenalica cronica !
FEOCROMOCITOMA Tumore originante dal tessuto cromaffine produttore di catecolamine e responsabile di ipertensione secondaria continua e/o crisi EPIDEMIOLOGIA Raro (< 1% delle ipertensioni) ma merita ricerca perch辿 potenzialmente fatale, ma guaribile. FORMA SPORADICA (95%) FORMA FAMILIARE (5%) eredit autosomica dominante ad alta penetranza; a sua volta si pu嘆 presentare in 2 forme: ISOLATO (raro) Nellambito di MEN tipo2 in combinazione con Malattia cell. C Tiroidee (obbligatoria) ad altri disordini: - MEN 2A: K midollare + FEO ( spesso bilaterale)+ iperparatiroidismo: et giovanile - MEN 2B: K midollare + FEO ( sempre bilaterale) + ganglioneuromi (100%) + dismorfie (100%): et infantile/giovanile. - s. neuroectodermiche: rare 90% surrenalica (anche bilaterale) SEDE 10% extrasurrenalica (PARAGANGLIOMI) DIMENSIONI: variabili ma non correlate a intensit dei sintomi 90% benigni e 10% maligni ma senza criteri differenziali salvo invasione locale e rilievo di metastasi 98% addome 2% torace/collo
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CARATTERI DELLIPERTENSIONE STABILE: spesso severa e resistente ai comuni ipotensivi spesso labile con frequente ipotensione ortostatica (da disregolazione del riflesso vasomotore ortostatico attribuito a tachifilassi con down regulation dei recettori adrenergici in risposta a lunga esposizione). CARATTERI DEI PAROSSISMI (crisi adrenergiche): Esordio improvviso con senso indefinito di disagio intratoracico ingravescente, angoscia, catastrofe imminente. Segue battito cardiaco martellante, cefalea pulsante violenta, sudorazione profusa con pallore (ma fasi di flushing) Rilievo di tachicardia (raramente bradicardia riflessa) e rialzo pressorio spesso a livelli allarmanti, rischio di emorragie cerebrali. Possibili dolori anginosi. Durata variabile da pochi minuti a ore. Al termine, senso di sfinimento con caduta pressoria sino a sincope QUADRO CLINICO 50% con parossismi 60% STABILE Manifestazione dominante 竪 l IPERTENSIONE 50% senza parossismi 40% assente, ma con parrossismi
Frequenza delle crisi variabilissima, ma tende ad aumentare col tempo Fattori scatenanti: condizioni che spremono il tumore (sforzi fisici, ponzamento, minzione!), talvolta nessun fattore scatenante. ALTERAZIONI METABOLICHE - velocit metabolica -> produzione calore -> ipertermia (favorita dalla vasocostrizione cutanea) intolleranza al caldo e ipersudorazione riflessa secrezione insulina gluconeogenesi e glicogenolisi lipolisi (facilitata dallipoinsulinismo) -> perdita di peso intolleranza glucidica
DIAGNOSI CHI STUDIARE? Data la rarit, non vanno studiati tutti gli ipertesi, ma solo quelli con maggior probabilit di avere che ipertensione secondaria a Feo: giovanili resistenti con parossismi con familiarit per FEO o MEN 2 con massa incidentale surrenalica COME STUDIARE? ESAMI BIOCHIMICI dosaggio catecolamine plasmatiche: poco sensibile salvo che il prelievo coincida con un parossismo dosaggio urinario delle catecolamine e loro metaboliti (Metanefrine e Ac. Vanilmandelico): buona sensibilit purch竪 la raccolta urinaria sia appropriata (completa, acidificata). test funzionali di inibizione (fentolamina) o stimolazione (glucagone): ormai abbandonati perch辿 poco sensibili e pericolosi. Utile e maneggevole 竪 il test alla Clonidina : dimezza le catecolamine plasmatiche nellipertensione essenziale, ma non nel FEO; utile quando il sospetto clinico non 竪 supportato dagli esami biochimici IMAGING TC/RMN SCINTIGRAFIA con MetaIodoBenzilGuanidina (MIBG) PET con FluoroDOPA

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  • 1. EPIDEMIOLOGIA Malattia rara: prevalenza 11 casi /100000 in Italia, F > M Verosimilmente sottostimata perch辿 diagnosi spesso ritardata o mai posta con conseguenze fatali. Incidenza in aumento MORTALITA Sopravvivenza ~ 20% a 1 anno prima dellintroduzione tp sostitutiva indi divenuta comparabile a popolazione generale , ma recenti studi mostrano eccesso di mortalit : tasso mortalit > 2 volte popolazione generale per cause cardiovascolari, neoplasie, infezioni. Insufficienza corticosurrenalica (IS) Deficit della steroidogenesi surrenalica che diviene inadeguata alle esigenze omeostatiche
  • 2. CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA I.S. PRIMARIA : morbo di Addison : malattia primariamente surrenalica che porta a distruzione di almeno 90% della corteccia (bilateralmente!) Comporta deficit di tutte le vie steroidogenetiche: - cortisolo - androgeni - aldosterone I.S. CENTRALE : surreni indenni, ma ipotrofici e ipofunzionanti per deficit cronico di ACTH per: - malattia primariamente ipofisaria (IS secondaria) - malattia primariamente ipotalamica con deficit di CRH -> deficit ACTH -> I.S. TERZIARIA
  • 3. - ADRENALITE AUTOIMMUNE: ~ 80% in paesi sviluppati 40% isolata 60% associata ad altre autoimmunopatie in - ADRENALITI INFETTIVE: TBC ~ 20% in paesi sviluppati ma causa prevalente in 3属 mondo MICOSI rare AIDS: a) infezioni opportunistiche (CMV, criptococco, pneumocistis) o da HIV stesso b) metastasi bilaterali da sarcoma Kaposi c) farmaci surrenotossici - FARMACI ADRENOTOSSICI: inibitori steroidogenesi (ketoconazolo, Metopirone) surrenodistruttivi (Mitotane) acceleratori catabolismo epatico steroidi: fenitoina, barbiturici, rifampicina - SOSTITUZIONE NEOPLASTICA (bilaterale) Metastasi controlaterale da K Surrene Metastasi da K polmonari, mammelle, rene,prostata, melanoma Localizzazioni di linfomi - MALATTIE INFILTRATIVE Sarcoidosi, emocromatosi, amiloidosi, istiocitosi EZIOLOGIA IS PRIMARIA SPA 1: almeno 2 di Addison, candidiasi, ipoparatir. (mutazione geneAIRE) SPA2: Addison obbligato + almeno 1 di DMI, tireopatie (S. Schmidt) SPA 4: Addison possibile + altre
  • 4. EMORRAGIE SURRENALICHE BILATERALI -> FORME ACUTE ! In corso di sepsi meningococcica (S. Waterhouse Friderichsen) In corso di Tp anticoagulante Post-trauma (esterno o chirurgico) s. da anticorpi antifosfolipidi TROMBOSI SURRENALICHE: In corso di LES, panarterite nodosa. FORME GENETICHE rare con prevalenza di: Adrenoleucodistrofia (causa pi湛 frequente di Addison non autoimmune non tubercolare nel maschio) Iperplasia surrenalica congenita da deficit di 21OHasi
  • 5. EZIOLOGIA IS SECONDARIA/TERZIARIA Tutte le cause possibili di ipopituitarismo primario o secondario che comportano deficit di ACTH (quasi sempre associato a deficit di altri ormoni ipofisari). - SOSPENSIONE DI Tp STEROIDEA PROTRATTA ( > 3 SETTIMANE) in modo brusco. - TUMORI IPOFISARI / IPOTALAMICI / CRANIOFARINGIOMA - S. della SELLA VUOTA - CHIRURGIA/RADIOTERAPIA - MALATTIE INFILTRATIVE IPOFISARIE/IPOTALAMICHE (sarcoidosi, istiocitosi ) - IPOFISITE AUTOIMMUNE - TRAUMI CRANICI/INTERRUZIONE PEDUNCOLO - S. di SHEEHAN
  • 6. FISIOPATOLOGIA CLINICA Ampio spettro di espressivit clinica dipendente da vari fattori: - origine surrenalica: forma clinica completa, ma con espressivit dipendente da: grado di deficit ormonale a sua volta dipendente da estensione processo distruttivo (almeno 85-90%): deficit lievi restano inapparenti in condizioni basali, ma emergono in occasione di stress rapidit del processo distruttivo a sua volta dipendente da eziologia: le forme acute sono rare! Molto pi湛 frequenti quelle a decorso lento e insidioso - origine ipofisaria ipotalamica: assenza iperpigmentazione e ipoaldosteronismo, frequente associazione altri deficit ipofisari
  • 7. CONSEGUENZA DEFICIT PRIMARIO di CORTISOLO DA ATTIVAZIONE FEED-BACK IPOFISI: CORTICOTROPI POMC IPOCORT IPOTALAMO: neuroni PARVICELLULARI ACTH //surrene MSH IPERPIGMENTAZIONE ENDORFINE Cute (MELANODERMIA) mucose CRH AVP ritenzione H20 IPONATRIEMIA 90% Deficit diluizione in risposta a carico idrico (OPSIURIA) + + + + + DA VENIR MENO EFFETTI PERIFERICI CORTISOLO Metaboliche Cardiovascolari e renali Ematologiche Risposta a stress
  • 8. 油
  • 9. Il venir meno degli effetti biologici noti del cortisolo giustifica molte manifestazioni, ma non altre: MANIFESTAZIONI A PATOGENESI INCERTA Molto frequenti e caratteristiche e certamente attribuibili allipoC perch辿 corretta da terapia sostitutiva, ma non spiegabili con venir meno effetti biologici noti cortisolo. ASTENIA e FATICA (100%): da ipotensione? ANORESSIA SEVERA (100%):da venir meno effetti centrali stimolanti appetito? DEPERIMENTO ORGANICO (100%): da anoressia? TURBE GASTROENTERICHE: - nausea (85%) e vomito (75%) - COSTIPAZIONE (35%) alternata a diarrea (15%) - dolori addome (35%) fino a simulare addome acuto chirurgia !! - appetito per il sale (15%): da iponatriemia e ipovolemia (?) TURBE NEUROPSICHICHE e MUSCOLARI (64-84%) - polimialgia (10%) - depressione (30%) con apatia, negativismo, perdita iniziativa, alterazione umore (60%) - psicosi; meno frequente, ma pu嘆 essere esordio di crisi addisoniana precipitazione crisi surrenalica
  • 10. ALTERAZIONI CARDIO-CIRCOLATORIE + Aldo -> volemia (salvo coesistenza lesione zona glomerulosa!) (*) Reazioni compensatorie in risposta allipovolemia relativa e allipotensione: riflessi barocettoriali (incluso rene con reclutamento) di: sist. Renina Angiot->AII sist NervosoAdrenergico Vasocostrizione ma efficacia depressa Arginina VasoPressina Attivazione sete contenuto H20 con diluizione LEC iponatriemia (vedi) sostegno PA effetto renale (vedi) NB: sono tutti effetti dipendenti da deficit di cortisolo ma sono ESALTATI se coesiste deficit di ALDO ipovolemia ASSOLUTA sincopi posturali sintesi midollare catecolamine MIOCARDIO contrattilit massa e glicogeno PORTATA riserva in risposta a stress (fino a shock) IPOVOLEMIA RELATIVA IPOTENSIONE (95%) specie ORTOSTATICA tono basale risposta costrittiva risposta a dilatatori VASI postura: PA (fino a shock) freddo: mancata vasocostrizione termodispersione fino a ipotermia inibizione PLA2-> PGI2 - - sintesi angiotensinogeno/ACE ->generazione AII - CORTISOLO reazioni compensatorie (*) - - -
  • 11. ALTERAZIONI RENALI-ELETTROLITICHE Sono secondarie allattivazione dei sistemi controregolatori reclutati in risposta allipovolemia relativa/ipotensione dipendenti dal deficit di cortisolo (correggibili solo con cortisolo e non con Aldo). GFR (insufficienza pre-renale) potere renale di diluizione massima con incompleta eliminazione di un carico idrico (Opsiuria) con trend a IPONATRIEMIA. Dovuta a secrezione di AVP (inappropriata a iponatriemia) indotta da meccanismi non-osmotici (emodinamici e non) che travolgono il controllo osmotico. ALTERAZIONI METABOLICHE - sensibilit insulinica - gluconeogenesi e uptake periferico glucoso spiega trend a ipoglicemia dopo digiuno prolungato
  • 12. ALTERAZIONI EMATOLOGICHE neutrofili linfociti, monociti, eosifili, basofili Possibile lieve anemia, ma ematocrito in caso di disidratazione severa da crisi addisoniana RISPOSTA a STRESS a) Depressione dei normali effetti diretti del Cortisolo e di quelli mediati da catecolamine: - inadeguato aumento della portata cardiaca - inadeguata liberazione di substrati energetici per depressa b) Depressione dei normali effetti del cortisolo modulatori su produzione/azione di mediatori liberati in risposta a danni tissutali effetti esagerati di depressione cardiaca e circolatoria, febbre, permeabilit capillare, emorragia. lipolisi gluconeogenesi
  • 13. CONSEGUENZA DEFICIT ALDO (S. ipomineralcorticoide primaria) 2) Cellule intercalari A del CD (iCD, CCD, OMCD): attivit/espressione pompa H + apicale A) EFFETTO PRIMARIO RENALE 1) Cellule DCT2, CNS e cell. PRINCIPALI CD (iCD, CCD, OMCDo): attivit/espressione di: - canali apicali ENaC trasporto Na+ elettrogenico DISPERSIONE SALE (+ H 2 O) IPOVOLEMIA ASSOLUTA deprime Volt lume riass. passivo Cl - - - ATPasi Na/K basolaterale - Secrezione K + secrezione H + e sintesi HCO 3 - - - ACIDOSI METABOLICA IPERKALIEMIA (65%) -
  • 14. C) CONSEGUENZE IPERKALIEMIA Laumento del rapporto Ke/Ki depolarizza la membrana e riduce leccitabilit: - MUSCOLO: ipostenia (fino a paralisi) - CUORE: la depolarizzazione a riposo determina: - progressiva inattivazione canali rapidi del Na + rallentamento propagazione potenz. Azione (blocchi) fino ad arresto - attivazione canali K + volt dipendenti accelerazione ripolarizzazione (T ampie e simmetriche/a tenda) B) CONSEGUENZE IPOVOLEMIA ASSOLUTA Potenziamento effetti cardiocircolatori e renali dellipocortisolismo: IPOVOLEMIA attivazione PRA sete e salt carving (15%) SNA GFR AVP iponatriemia (diluizionale, non da dispersione!) Portata cardiaca IPOTENSIONE specie ortostatica fino a shock -
  • 15. CONSEGUENZE DEFICIT ANDROGENI SURRENALICI (DHEA) Facilmente vicariata da testicolo asintomatica nel maschio Non vicariata da ovaio perdita peli pubici/ascellari cute secca libido ALTERAZIONI SFERA SESSUALE ASPECIFICHE - amenorrea (25 %) e libido/impotenza nel maschio; non attribuibili a deficit androgeni, ma ad altri meccanismi (es. deperimento organico)
  • 16. DIAGNOSI PRELIMINARE: ESISTE I.S.? STRUMENTI DIAGNOSTICI: Valori basali di cortisolo/ACTH + test allACTH acuto valori basali di ALDO/PRA Valori basali di C. (sangue/urine): sono diagnostici di IS solo se francamente bassi, il che accade in forme SEVERE mentre sono spesso nel range normale nelle forme LIEVI nelle quali la secrezione 竪 ancora sufficiente in condizioni stazionarie, ma non aumenta adeguatamente sotto stress ( ridotta riserva ). Quindi per escludere la diagnosi di IS non basta la normalit dei valori basali ma va verificata la risposta del cortisolo allo stimolo con Test allACTH (acuto in bassa dose) Valori basali di ACTH: utili per riconoscere IS subcliniche e per screening iniziale tra forme primarie e centrali: - valori sono indicativi di IS primaria (con appropriata risposta ipotalamo-ipofisaria) - valori /~ a cospetto ipoC. accertato sono inappropriati al funzionamento del feed-back -> lesione centrale Valori basali di Aldo/PRA: utili per riconoscere ab initio se allipoC. concomita un ipoAldo Primario (= Aldo + PRA ) presente nelle malattie surrenaliche primarie ma non in quelle centrali in cui il sistema RAA 竪 indenne normale -> sano depressa -> IS
  • 17. DIAGNOSI DIFFERENZIALE Se lIS 竪 accertata occorre differenziare se la lesione 竪: PRIMARIA CENTRALE 2) Test di conferma: ACTH prolungato 48ore in alta dose: valuta se il cortisolo aumenta adeguatamente: il cortisolo non aumenta se il surrene 竪 distrutto il cortisolo aumenta se il surrene era sano e irresponsivo allACTH acuto solo per progressiva ipotrofia (corretta dallACTH esogeno prolungato) conseguente a deficit cronico di ACTH endogeno da malattia centrale. D.D. di IS SECONDARIA vs TERZIARIA Test al CRH: valuta se lACTH endogeno aumenta in risposta a CRH esogeno: lACTH non aumenta se lipofisi 竪 malata (forma secondaria) lACTH aumenta se lipofisi 竪 sana (forma terziaria) surrenalica (ADDISON) centrale (ipotalamo/ipofisi) 1) Elementi orientativi ACTH basale IpoAldo Primario alto presente basso/normale assente
  • 18. DIAGNOSI EZIOLOGICA FORME PRIMARIE ORIGINE AUTOIMMUNE storia familiare e personale di autoimmunopatia ricerca clinico-laboratoristico di altre autoimmunopatie ricerca anticorpi Antisurrene : risultano positivi nel 70-90% delle forme autoimmuni TC/RMN -> surreni non ingranditi ORIGINE TBC Test cutaneo a tubercolina (se positivo ricercare foci TBC extrasurrenalici) TC/RMN -> surreni ingranditi spesso calcifici ALTRE ORIGINI storia di traumi, malattie sistemiche, neoplastiche, farmaci adrenolitici TC/RMN -> surreni ingranditi in forme da linfoma, metastasi -> possibilit di biopsia TC-guidata FORME CENTRALI storia di traumi cranici ricerca clinico-laboratoristica di ipopituitarismo TC/RMN cranica -> tumori sellari/soprasellari, s. della sella vuota
  • 19. TERAPIA EDUCAZIONE DEL Pz E FAMILIARI - Sul pericolo che la terapia sia irregolare o interrotta sulla necessit di adeguare la posologia durante stress fisici TERAPIA DI FONDO 1) Sostituzione orale con glucocorticoidi (idrocortisone, cortone acetato) somministrati ad orari che mimetizzano il ciclo nictemerale (8 e 16) 2) Sostituzione orale con mineralcorticoidi (fludrocortisone): non necessaria nelle forme centrali Ladeguatezza della posologia 竪 monitorata con: valutazione clinica dosaggio cortisolo urinario e ACTH; PRA per la sostituzione mineralcorticoide Opportuno monitorare anche glicemia, elettroliti, creatinina e pressione arteriosa TERAPIA DURANTE STRESS stress minori (influenza, traumi lievi): raddoppiare la dose orale del glucocorticoide stress maggiori (traumi severi, chirurgia): passare a via parenterale con alte dosi di idrocortisone + idratazione abbondante
  • 20. SINDROME DI CUSHING S. Clinica da esposizione cronica a eccesso di glucocorticoidi (GC). La sorgente delleccesso pu嘆 essere: - esogena: somministrazione prolungata di GC di sintesi per malattie croniche: CUSHING IATROGENO (FREQUENTISSIMO) - endogena: produzione surrenalica inappropriatamente alta di cortisolo: IPERCOSTISOLISMI (iperC)(meno frequente) CLASSIFICAZIONE IPERCORTISOLISMI iperC ACTH-dipendenti o secondari/terziari In base al meccanismo patogenetico si distinguono iperC ACTH-indipendenti o primari I) IPERC. ACTH-INDIPENDENTI (20-30%, F>M 3-5:1) LiperC 竪 sostenuto da malattia primitiva surrenalica con acquisizione di autonomia (funzionale e di crescita) dallACTH di aree parenchimali singole o multiple: ADENOMI ~ 80 % ~ 99% lesioni singole monolaterali CARCINOMI ~ 20% < 1% lesioni multiple bilaterali: iperplasie (macro/micro-nodulari)
  • 21. II) IPERC. ACTH DIPENDENTI (70-80%) L iperC 竪 secondario a malattia extrasurrenalica con ipersecrezione di ACTH che a sua volta agisce sui surreni (intrinsecamente sani) stimolandone: steroidogenesi -> cortisolo (+androgeni) crescita -> iperplasia bilaterale diffusa (80%) o focale macro/micronodulare (20%) La sorgente dellipersecrezione di ACTH pu嘆 essere eutopica o ectopica: A) SORGENTE IPOFISARIA: MALATTIA DI CUSHING (~ 80% F>M 4-7:1): acquisizione di autonomia funzionale ( parziale ) dal retrocontrollo di cellule corticotrope per: 90 % ADENOMI: non capsulati e < 10 mm in 80%(difficolt escissione!): il 25% secerne anche PRL rari carcinomi rare iperplasie diffuse 2) PSEUDOCUSHING (< 1%): da ipersecrezione di CRH ipotalamico reclutata da neurotrasmettitori (?) in depressione/alcolismo 3) S. da CRH-ECTOPICO (rarissima): da ipersecrezione di CRH da parte di tumori non ipotalamici B) SORGENTE EXTRAIPOFISARIA S. da ACTH ECTOPICO (~ 20% M>F 3:1): da secrezione massiva di ACTH (completamente svincolata dal retrocontrollo) da parte di tumori extra -ipofisari, spesso maligni: 50% microcitomi polmonari 25% carcinoidi bronchiali 15% altri tumori GEP 2% feocromocitomi rari K midollari tiroide
  • 22. CONSEGUENZE CLINICHE Lesposizione prolungata a eccesso di GC (inclusi quelli esogeni) determina il quadro clinico della S. di Cushing in forma eclatante, ma talora sfumata. facies cushingoide alterazioni metaboliche alterazioni cardiovascolari alterazioni scheletriche alterazioni ematologiche alterazioni della sfera sessuale
  • 23. ALTERAZIONI METABOLICHE E LORO CONSEGUENZE MULTIORGANICHE LiperC ha conseguenze multiorganiche riconducibili a effetti metabolici (complessivamente CONTROINSULARI) epatici ed extraepatici opposti. arti sottili Effetti epatici pro-anabolici su sintesi proteica inclusi enzimi GLUCONEOGENESI IPERC. effetti extraepatici procatabolici depresso uptake glucosio (RESISTENZA INSULINICA)100% trend iperglicemico fino a ridotta tolleranza glucidica (65-90%) o diabete franco (20-50%) IPERINSULINEMIA mobilizzazione substrati gluconeogenesi da periferia deplezione proteine deplezione adiposa con redistribuzione distrettuale scheletro -> osteoporosi linfatico -> atrofia, depressione immunitaria, neutrofili, linfociti connettivo -> cute fragile, sottile, ecchimosi -> strie rubre(50-70%) muscoli -> astenia e atrofia atrofia periferica accumulo centrale addome(pendulo) tronco/collo alto dorso (gibbo bufalo) volto (facies lunaris) Obesit centrale (45-80%) FACIES CUSHINGOIDE
  • 24. 油
  • 25. ALTERAZIONI CARDIO-CIRCOLATORIE IPERTENSIONE (75 85%) + CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA Erano attribuiti ad effetti mineralcorticoidi dellalto cortisolo: in realt nelle cellule Aldo-sensibili il recettore specifico MR 竪 protetto dal legame improprio col cortisolo dalla simultanea espressione della 11 硫 OHS deidrogenasi che inattiva il cortisolo a cortisone. Quindi il cortisolo pu嘆 attivare il MR solo se lenzima 竪 bloccato (ac.glicirrizico) ovvero la sua capacit catalitica 竪 travolta da livelli molto alti dellormone: ci嘆 si pu嘆 verificare nelle s. da ACTH ectopico o nei K surrenalici. Attualmente le alterazioni cardiocircolatorie delliperC sono attribuite a: depressione sintesi di vasodilatatori: PG , NO, ANP stimolata sintesi di vasocostrittori: precursore AII, ET-1, CATECOLAMINE (sia da simpatico che da surrene ) stimolata espressione di 留 recettori (sia vascolari che miocardici)
  • 26. ALTERAZIONI SFERA SESSUALE E SCHELETRO ALTERAZIONI DA IPERANDROGENISMO CONCOMITANTE Nella donna: acne, irsutismo, caduta capelli IPERC. Ipofisi: FSH-LH -> ipogonadismo secondario con oligo-amenorrea (80-95%)/impotenza (65-90%) deficit estrogeni/testosterone scheletro espressione recettori vit D3 Facilit a necrosi asettica epifisi numero e attivit osteoblasti numero e attivit osteoclasti OSTEOPOROSI (70-80%) facilit a fratture assorb. intestinale Ca ++ assorb. renale Ca ++ calcioioni iperparatiroidismo secondario ipercalciuria (50%) facilit a urolitiasi (15-20%)
  • 27. 油
  • 28. DIAGNOSI Sospetto clinico (stigmate cushingoide + eventuali ipertensione/alteraz. metab. glucidico dimostrare ipercortisolismo ed escludere PseudoCushing Iter diagnostico ACTH-indipendente: Primario differenziare se liperC 竪 origine ipofis. ACTH-dipendente origine ectopica individuare la lesione (imaging)
  • 29. DIMOSTRARE LIPERC. 1) CORTISOLEMIA BASALE : di scarsa utilit diagnostica data ampia variabilit in rapporto a orario, pasti, stress. In particolare un valore normale del mattino non esclude un mancato calo serale e quindi lesposizione a iperC protratto. 2) RITMO CIRCADIANO : verifica se il C. cala appropriatamente dal mattino alla sera: tale ritmo fisiologico 竪 perduto in tutte le forme di S. di Cushing, ma anche pseudoCushing (stress cronico, depressione, alcolismo). Luso del test 竪 gravemente limitato dalle difficolt del prelievo serale nei pazienti non ricoverati. 3) CORTISOLO SALIVARE : sensibilit equivalente a quello ematico, ma pi湛 utile perch辿 il prelievo 竪 autoeseguibile a domicilio consentendo facile determinazione del ritmo circadiano. Purtroppo non disponibile in molti laboratori. 4) CORTISOLO LIBERO URINARIO : valuta la secrezione integrata nelle 24h superando cos狸 il problema della variabilit oraria fisiologica. E quindi uno dei test migliori per diagnosi di iperC (quando supera 250 g/d) salvo incompletezza della raccolta urinaria che pu嘆 generare falsi negativi !!(verificare simultaneamente al creatinina urinaria) 5) TEST DI SOPPRESSIONE AL DESAMETASONE: valuta lintegrit del meccanismo a feedback verificando se la cortisolemia cala appropriatamente o meno in risposta a carico di glucocorticoide di sintesi molto potente e quindi capace di inibire lasse ipotalamo-ipofisario in dosi tanto piccole da non interferire sul dosaggio biochimico del cortisolo. Test classico: DEX low dose (1 mg) overnight (ore 23) -> ore 8:00 cortisolemia: se scende sotto 5 g% la risposta 竪 normale (esclude Cushing) altrimenti risposta anomala (Cushing molto probabile -> prosegue iter diagnostico)
  • 30. II) DIMOSTRARE INDIPENDENZA O DIPENDENZA DA ACTH 1) ACTH BASALE (simultaneo al cortisolo!): poco utile per scarsa affidabilit del dosaggio, comunque orientativo: - se soppresso suggerisce lesione surrenalica primaria autonoma -> sopprime CRH e ACTH + atrofia corticotropi - se alto suggerisce che liperC. sia ACTH dipendente, senza distinguere lorigine (valori molto alti depongono per ACTH ectopico) 2) TEST DI SOPPRESSIONE AL DESAMETASONE HIGH-DOSE (8 mg ore 23) -> cortisolemia ore 8 e suo confronto con valore del mattino precedente: - soppressione parziale (>50% del basale) se liperC dipende da ACTH ipersecreto da sorgente che conserva una certa dipendenza dal retrocontrollo (adenoma ipofisario) se liperC dipende da ACTH ipersecreto da sorgente completamente svincolata dal retrocontrollo (S. ACTH ectopico) - Nessuna soppressione se liperC non dipende da ipersecrezione di ACTH ma da lesione surrenalica primaria (autonoma dallACTH) 3) Test di stimolazione al CRH/AVP/DDAVP -> valutare risposta cortisolemia (mediata da reclutamento dellACTH): - incremento: se liperC. Dipende da ACTH ipersecreto da sorgente sensibile al CRH (adenoma ipofisi) se iperC dipende da ACTH ipersecreto da sorgente insensibile al CRH (S. ACTH ectopico) - nessun incremento se liperC non dipende da ipersecrezione di ACTH ma da lesione surrenalica primaria (autonoma dallACTH)
  • 31. III) INDIVIDUAZIONE DELLA LESIONE (ai fini terapeutici) CATETERISMO DEI SENI PETROSI Serve per corroborare lindicazione neurochirurgica nei casi diagnosticati come adenomi ipofisari con i test funzionali ma RMN negativa: prelievi venosi da seni petrosi (cateterismo) bilaterali ->dosaggio ACTH e suo confronto con sangue periferico (prima e dopo iniezione di CRH); se ACTH seno petroso 竪 molto pi湛 alta che in periferia la sua sorgente non pu嘆 che essere lipofisi -> intervento. TC/RMN massa monolaterale SCINTI con 131I colesterolo ipercaptazione con inibizione controlaterale -> ADENOMA ipocaptazione concordante probabile CARCINOMA confermato se ipercaptante a PET CHIRURGIA massa bilaterale SCINTI con 131I colesterolo captazione bilaterale = iperplasia bilaterale primaria (ACTH indipendente) secondaria (ACTH dipendente) ricerca origine ipofisaria ectopica IMAGING per origine IPOFISARIA RMN positiva per ADENOMA (micro/macro) -> CHIRURGIA negativa microadenoma non visibile ipofisi sana ->S. da ACTH ectopico IMAGING per origine ECTOPICA TC/RMN polmoni/pancreas/timo OCTREOSCAN per carcinoidi PET se negativa la diagnosi differenziale resta incerta
  • 32. TERAPIA Adenomi ipofisari -> chirurgica transfenoidale: discreta incidenza di mancate guarigioni/recidiva (Rxterapia) Tumori ectopici: eradicazione se possibile, prognosi dipendente da estensione e natura del tumore ectopico. Forme primarie monolaterali -> surrenectomia monolaterale -> prognosi ottime salvo carcinomi che sono quasi sempre aggressivi Iperplasie bilaterali primarie (rare) o secondarie a eccesso di ACTH non correggibile sono disponibili farmaci inibitori della steroidogenesi o come estrema ratio la surrenectomia bilaterale -> tp sostitutiva per insufficienza surrenalica cronica !
  • 33. FEOCROMOCITOMA Tumore originante dal tessuto cromaffine produttore di catecolamine e responsabile di ipertensione secondaria continua e/o crisi EPIDEMIOLOGIA Raro (< 1% delle ipertensioni) ma merita ricerca perch辿 potenzialmente fatale, ma guaribile. FORMA SPORADICA (95%) FORMA FAMILIARE (5%) eredit autosomica dominante ad alta penetranza; a sua volta si pu嘆 presentare in 2 forme: ISOLATO (raro) Nellambito di MEN tipo2 in combinazione con Malattia cell. C Tiroidee (obbligatoria) ad altri disordini: - MEN 2A: K midollare + FEO ( spesso bilaterale)+ iperparatiroidismo: et giovanile - MEN 2B: K midollare + FEO ( sempre bilaterale) + ganglioneuromi (100%) + dismorfie (100%): et infantile/giovanile. - s. neuroectodermiche: rare 90% surrenalica (anche bilaterale) SEDE 10% extrasurrenalica (PARAGANGLIOMI) DIMENSIONI: variabili ma non correlate a intensit dei sintomi 90% benigni e 10% maligni ma senza criteri differenziali salvo invasione locale e rilievo di metastasi 98% addome 2% torace/collo
  • 34. 油
  • 35. CARATTERI DELLIPERTENSIONE STABILE: spesso severa e resistente ai comuni ipotensivi spesso labile con frequente ipotensione ortostatica (da disregolazione del riflesso vasomotore ortostatico attribuito a tachifilassi con down regulation dei recettori adrenergici in risposta a lunga esposizione). CARATTERI DEI PAROSSISMI (crisi adrenergiche): Esordio improvviso con senso indefinito di disagio intratoracico ingravescente, angoscia, catastrofe imminente. Segue battito cardiaco martellante, cefalea pulsante violenta, sudorazione profusa con pallore (ma fasi di flushing) Rilievo di tachicardia (raramente bradicardia riflessa) e rialzo pressorio spesso a livelli allarmanti, rischio di emorragie cerebrali. Possibili dolori anginosi. Durata variabile da pochi minuti a ore. Al termine, senso di sfinimento con caduta pressoria sino a sincope QUADRO CLINICO 50% con parossismi 60% STABILE Manifestazione dominante 竪 l IPERTENSIONE 50% senza parossismi 40% assente, ma con parrossismi
  • 36. Frequenza delle crisi variabilissima, ma tende ad aumentare col tempo Fattori scatenanti: condizioni che spremono il tumore (sforzi fisici, ponzamento, minzione!), talvolta nessun fattore scatenante. ALTERAZIONI METABOLICHE - velocit metabolica -> produzione calore -> ipertermia (favorita dalla vasocostrizione cutanea) intolleranza al caldo e ipersudorazione riflessa secrezione insulina gluconeogenesi e glicogenolisi lipolisi (facilitata dallipoinsulinismo) -> perdita di peso intolleranza glucidica
  • 37. DIAGNOSI CHI STUDIARE? Data la rarit, non vanno studiati tutti gli ipertesi, ma solo quelli con maggior probabilit di avere che ipertensione secondaria a Feo: giovanili resistenti con parossismi con familiarit per FEO o MEN 2 con massa incidentale surrenalica COME STUDIARE? ESAMI BIOCHIMICI dosaggio catecolamine plasmatiche: poco sensibile salvo che il prelievo coincida con un parossismo dosaggio urinario delle catecolamine e loro metaboliti (Metanefrine e Ac. Vanilmandelico): buona sensibilit purch竪 la raccolta urinaria sia appropriata (completa, acidificata). test funzionali di inibizione (fentolamina) o stimolazione (glucagone): ormai abbandonati perch辿 poco sensibili e pericolosi. Utile e maneggevole 竪 il test alla Clonidina : dimezza le catecolamine plasmatiche nellipertensione essenziale, ma non nel FEO; utile quando il sospetto clinico non 竪 supportato dagli esami biochimici IMAGING TC/RMN SCINTIGRAFIA con MetaIodoBenzilGuanidina (MIBG) PET con FluoroDOPA