際際滷

際際滷Share a Scribd company logo

Svimmelhed og hovedpine

Download as PPTX, PDF
T
Torben Helstrup

Beskrivelse af synsprocessen med hovedv脱gt p奪 (bi)fiksation. Hvordan indkredses den normale funktion, og hvordan kan udvalgte skader behandles.

1 of 58
Download to read offline
Visuel positionssvimmelhed og 淡jenhovedpiner Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD www.privatsyn.dk Svimmelhed og hovedpine 2015 1
Sanser (sensorer til registrering af udvalgte signaler ?) Extroceptive Syn (+ d淡gnrytme) H淡relse Lugte Introceptive Balance: Tyngde og rotationskraft Bev脱gelse: Muskler og led: Kropsdelenes indbyrdes placering Smag (forgiftning) F淡le: Kulde, varme, smerte, kl淡e, tryk, vibration (rytme) Sult, t淡rst, hvile/s淡vn Hjernen ops淡ger/modtager signaler, og skaber aktive dynamiske sansesystemer afh脱ngig af situationen - som faciliterer forst奪else, rumfornemmelse, tidsfornemmelse og kompetent bev脱gelse. Udtalt udviklings og l脱ringsforhold. Indg奪r aktive partnerskaber til kommunikation p奪 indre, -n脱re og -lange distancer. Fx: Balancesans > Den dynamiske trio (Visuel, vestibul脱r, proprioception) Svimmelhed og hovedpine 2015 2
Synssansens form奪l og virke Afkode omverdenen mhb. p奪 kompetente handlinger: Faresignaler Flugt Kamp F淡deemner Redskabsbearbejning Symbol til lyd (l脱sning) Derfor meget t脱t sammenh脱ng til balance og bev脱geapparat. Syn og bev脱gelse er symbiotiske i natur og indg奪r i et evigt loop jnenes fokusfelt er det samme som hjernens fokus Minds eye Perception, fremtidsfortolkning + masterplan for aktion. Indse, forudse og kompetent handling. Syn er input-output drevet (aktuelle forst奪else dirigerer til n脱ste interessepunkt, som ---) jnenes biomekanik til scanning af rummet er den synbare part i synsprocessen Ligesom fx gang, l淡b, hop, gribe, start-stop afspejler synssansens overordnede styringsevne Svimmelhed og hovedpine 2015 3
Okul脱r fiksation: Budbringeren for det hele Kontaktfladen i den fysiske 3D verden Klassisk beskrivelse (inflow): Lys rammer nethinden og billedet sendes til hjernen. Moderne beskrivelse (outflow): Hjernen ser ud gennem 淡jnene. Begivenhedshorisonten er overv脱ldende og scannes for v脱sentligste informationer og kun disse opdateres. Svimmelhed og hovedpine 2015 4 jnenes bev脱geapparat: Biomekanik som indg奪r i online strategisk rumlig sansning (input-output drevet). Synbare part af synsprocessen.
Sensoriske sigtesystem Centrale og perifere syn 5Svimmelhed og hovedpine 2015
Figure 1. Eye movement scanpath (in red) of a person viewing a painting by Rein; note the tendency to fixate on the faces. Adapted from Yarbus (Eye Movements and Vision, Plenum, New York, 1967). Springbev脱gelser (saccader) Afkodning af billede (scanningsm淡nster) Svimmelhed og hovedpine 2015 6
Scanningsm淡nstre er opgaverelaterede Svimmelhed og hovedpine 2015 7 http://entirelysubjective.com/saccades-we-see-what-we-are-looking-for/ Hjernen ops淡ger og leder efter s脱rlige interessepunkter afh脱ngig af opgaven Syn: indefra > ud Godt bud p奪 efferente ruter fra V1 til LGN (Priming) Springbev脱gelser (saccader)
Fiksation: Interessefelt > udvalgte omr奪de for inspektion 8Svimmelhed og hovedpine 2015
Table 1. Eye movement characteristics in reading, scene perception, and visual search. Task Typical mean fixation duration (ms) Mean Saccade Size (degrees) Silent Reading 225-250 2 (8-9 letter spaces) Oral Reading 275-325 1.5 (6-7 letter spaces) Scene Perception 260-330 4 Visual Search 180-275 3 Svimmelhed og hovedpine 2015 9 Aktive bevidste afkodningsfelt
Fortolkning af rumtiden (spacetime): 4 D volumen Svimmelhed og hovedpine 2015 10 Al erkendelse af eget st奪sted, og al tings indbyrdes relationer - samt al kompetent handling og f脱rden er baseret p奪 rumtidsanalyse og fremtidsfortolkning 4 D (inkl. t/z forst奪else) Hvis kompetent handling i den virkelige verden: Synsindryk + 淡jnenes dynamiske stilling i 淡jenhulerne (inkl. triangulation), relativ til hovedets stilling, relativ til kroppens stilling + forst脱rkning ved bev脱gelse
Se d辿r hvor du vil hen Svimmelhed og hovedpine 2015 11 L脱s sporet foran dig - s奪 langt frem du kan Se aldrig ned lige foran dig Se aldrig, aldrig hvor du ikke vil hen Vision leads motor 30 km/t = ca. 8 meter/sek.
Synshjernen Svimmelhed og hovedpine 2015 12
http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Syn trigger bev脱gelse Svimmelhed og hovedpine 2015 13 Selvst脱ndigt bev脱geapparat: Scanning af omverdenen Bev脱geapparat: Mobilitet i omverdenen Hjernestruktur 5 uger: jne er part af hjernen
Sensoriske system Centrale og perifere syn Svimmelhed og hovedpine 2015 14
Synsbaner Synsfelter Svimmelhed og hovedpine 2015 15
16
De visuelle motorveje Svimmelhed og hovedpine 2015 17 Hvad Hvor / hvordan 80- 90 % fra retikul脱re formation og V1 Max. 40 % af retinale signaler transportes videre fra LGN
http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Kommandovej: Refleksscanning Svimmelhed og hovedpine 2015 18
http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Kommandovej: Ops淡gende springfiksation Svimmelhed og hovedpine 2015 19
Kontrol af intenderede bev脱gelser Koordineret signal til diverse muskler Processering af visuelle signaler Kommando til ops淡gende fiksation Optisk/fokus system Neuromuskul脱rt system Kemisk/elektrisk system Input Output Put-put Ops淡gende 淡jenbev脱gelse Over det hele - i hjernen Svimmelhed og hovedpine 2015 20
Kredsl淡b Sensoriske og motoriske systemer i samspil. Input og output samtidigt Svimmelhed og hovedpine 2015 21 Modtagelse og sortering Direkt淡ren Maskinrummet
Type of movement Function Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion Visual fixation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts Vergence Moves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye. Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation Vestibulo-ocular reflex Compensation of brief rotational or translational head movements http://www.eyebrainpedia.com/ 22 Optomotoriske apparat og bev脱gelser Svimmelhed og hovedpine 2015
Underst淡ttelse af fiksationsstabilitet ved bev脱gelse Hjernens indre sensorer for tyngdekraft og lodlinie Otholiter Buegange Svimmelhed og hovedpine 2015 23
Gensidig Modulation ACA (Bi) fiksation Fusion Vergens Sigte Fokusevne Refraktion Klarhed Udforske Pursuit-version Fastholde Fiksation Forf淡lgeren Saccade-version Ops淡ge ny Fiksation J脱geren Fiksation, lokalisation og identifikation Biomekaniske enheder for visuel inspektion Svimmelhed og hovedpine 2015 24 N脱rtriade Test- og behandlingsplan vigtig Saccade- og vergens- dysfunktion ved mild traumatisk hjerneskade (mTBI) Offentlige sundhedsv脱sen iagttager IKKE n脱rtriaden (anvender 1966 modellen) Udl淡bsdato ?
http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Fuldst脱ndig uomg脱ngelig kendsgerning N脱rtriaden iagttages normalt IKKE i test og behandling i det offentlige sundhedsv脱sen (淡jenl脱ger og skeleterapeuter) Svimmelhed og hovedpine 2015 25
Fig. 18 The near triad. A block diagram shows the interrelationships among the accommodative, pupillary, and fusional subsystems that make up the near triad. When known, both functional and anatomical labels are provided. Each subsystem is a closed-loop negative feedback control system that is responsive to its own particular input as well as to the outputs of the other two systems as indicated. Both the accommodative and disparity version subsystems receive inputs from each other, and the pupillary subsystem receives inputs from both of the others. Because the aperture of the pupil directly affects the depth of field of the accommodative system, a dotted feedback pathway is shown. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v2/ch009/018f.html N脱rtriade: Fokus, pupil og 淡jenvinkel. Selvst脱ndigt virksomhedsfelt + gensidig modulation Svimmelhed og hovedpine 2015 26
Spotlight = Fiksationsomr奪de = Perceptionsfelt Svimmelhed og hovedpine 2015 27 Ankerpunkt og tr奪dl淡se perceptuelle kontakt i fysiske verden Macula ca. 1 grad. Paramacul脱re omr奪de ca. 5 - 10 grader (tommel i strakt arm ca. 2 grader)
Binokul脱re ankerpunkt (fiksationsfelt) Point of interest Dybde Stereopsis (synsvinkelforskel) Motorisk triangulation (proprioception) Svimmelhed og hovedpine 2015 28 Signalforst脱rkning 40 % Rumtidsfortolkere af i signaler i t- og z dimensionerne POI
Fiksationsfelt (Minds eye) Input-output drevet N脱rtriade Selvst脱ndige og gensidigt modulerende reaktioner: Vergens / version Akkommodation Pupil Biomekanik til fiksation (to 淡jne) Binokul脱re syn Svimmelhed og hovedpine 2015 29 Minds eye: Paramacul脱re omr奪de d脱kker 5 - 10 grader af synsfeltet. jenbev脱gelser er klart hurtigere og mere pr脱cise en hovedbev脱gelser. Saccader scanner synsfeltet. Ballistisk saccade til nyt objekt Bi-fiksation: Smooth pursuit og vergensfunktionen samarbejder (bi-fiksation indenfor Panums omr奪de) Vergens vinkel POI
Svimmelhed og hovedpine 2015 Version subsystem Vergens subsystem Ensrettede 淡jenbev脱gelser Modsatrettede 淡jenbev脱gelser Hurtige 淡jenbev脱gelser Langsomme 淡jenbev脱gelser N脱r-fjern 淡jenbev脱gelser Muskelsans. COR Labyrintsans. VOR 30 Koordinerede 淡jenbev脱gelser i 3D X,Y Z Synsvindue Fusion N脱rrefleks (fokus) Test- og tr脱ningsoversigt Z X Y X,Y,Z
Biomekanik Svimmelhed og hovedpine 2015 31
http://www.eyebrainpedia.com/En/Localisation/ongletLocalisation.html?page=TroncReticulee Naturens perle: Mest avancerede og pr脱cise neuromuskul脱re system som evolutionen har frembragt Biomekaniske sigteapparat Svimmelhed og hovedpine 2015 32
Kranienerver og aktioner 33Svimmelhed og hovedpine 2015
Fordelingen af skjult skelen i befolkningen Svimmelhed og hovedpine 2015 34 Obs. : Normalt - holdes latent af fusionsevnen
Fusion range The amount of prism interference needed to blur or break the lines of sight apart from the fixation point To maintain stereopsis and singleness of vision, the eyes need to be pointed accurately. The position of each eye in its orbit is controlled by six extraocular muscles. Slight differences in the length or insertion position or strength of the same muscles in the two eyes can lead to a tendency for one eye to drift to a different position in its orbit from the other, especially when one is tired. This is known as phoria (normaly kept latent by the fusion reflex) Fusion reflex Ordbog Svimmelhed og hovedpine 2015 35
FIGURE 1239. Data of Tait for breakpoint and recovery point in 500 subjects. A, Prism convergence. B, Prism divergence. (From Tait EF: Fusional vergence. Am J Ophthalmol 32:1223, 1949.) Resultat afh脱ngig af: Metode, stimulus, redskab, fremgangsm奪de Fusionsevne Svimmelhed og hovedpine 2015 36 http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2352
Symptomer Svimmelhed og hovedpine 2015 37
Synslidelser invaliderer kompetent aktion Svimmelhed og hovedpine 2015 38 Optiske/fokus system: Fx Langsynethed, n脱rsynethed, bygningsfejl, hornhinde deformiteter, uklar lysvej > Fortegnede og/eller sl淡rede synsindtryk > sv脱rt at se/forst奪/handle >Anstrengende og/eller m奪 opgive aktiviteter (fx l脱sning, Tv) Neuromuskul脱re sigtesystem: Fx Hel- eller delvise 淡jenmuskellammelser, lejlighedsvis dekompenseret skjult skelen > Dobbeltsyn og konfusion; lejlighedsvist, varierende afh脱ngig af synsafstand/blikvinkel. Sk脱v hovedholdning > langsom og/eller usikker f脱rden, forvirret, um奪delig tr脱t, svimmelhed > Anstrengende og/eller m奪 opgive aktiviteter (fx indk淡b, cykling, bil, evt. arbejde) Kemiske/elektriske system (nethinde, ledningsbaner, synshjernemodtagelse): Fx Blodkar sygdomme, svulster > Synsfeltsudfald og/eller deforme synsindtryk , blindhed > M奪 opgive mange aktiviteter. Skal l脱re ny hverdag Processeringslidelser Fx neglekt (lodliniesanser, bev脱gelsessans) Reagerer ikke p奪 den halve verden > plejekr脱vende
Sansekonflikt 3D: Svimmelhed Svimmelhed og hovedpine 2015 39 Konflikt ! Bev脱gelsesillusion Ingen bev脱gelse Konflikt ! Horisont tiltet Vertikal sans: Syn og stillingssans Hovedrotation H脱ldning Acc/deceleration Dybdeperception og bev脱gelse i n脱r-fjern dimensionen resten / buegange jne Muskler og led
Smerteprofiler I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og 奪rsagssammenh脱nge listet for knap 900 forskellige udl淡sende lidelser. To af disse er egentlige 淡jenhovedpiner; en kategori for refraktive hovedpiner, og en kategori for samsynshovedpiner. Svimmelhed og hovedpine 2015 40
Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition that manifests itself through nonspecific symptoms such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision, headache and occasional double vision. Symptoms often occur after reading, computer work, or other close activities that involve tedious visual tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1) Svimmelhed og hovedpine 2015 Hovedpine og tr脱tte 淡jne 41
Asthenopia, several types --- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx CONCLUSIONS Symptom descriptors and locations were able to distinguish discomfort on the basis of causative condition, indicating at least two different afferent pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and internal symptom factor (ISF) ----------- Svimmelhed og hovedpine 2015 42 1. Frontafsnit (irritation, l淡ber i vand, br脱nden, t淡rt 淡je) 2. Inde i, eller bag 淡jnene (refraktion, binokularitet)
Smerteprofil: Irritation T淡rt 淡je Asthenopi (淡jenudtr脱tning) Ergonomi Brillebehov Samsyn Lang-/n脱rsynet Bygningsfejl Fokusevne Gl. mandssyn Skjult skelen Fusionsevne N脱rrefleks Suspension Smerteprofil: Frontal hovedpine 1 ICHD 11.3.2 Smerteprofil: Frontal hovedpine 2 ICHD 11.3.3 Indretning Synsafstand Blikvinkel Belysning rsagssammenh脱nge Svimmelhed og hovedpine 2015 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx 43 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938
The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II). IHS WHO Diagnosis ICHD-II Code ICD-10NA Code 11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors (H 52,0 H 52,7) 11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint) (H 50,3 H 50,5) Svimmelhed og hovedpine 2015 44 Smerteprofil Smerteprofil Brillefejl og fokusevne Skjult skelen og svag fusion Frontal hovedpine: I + bag 淡jne, spredende til pande og tindinger. Svag morgen, v脱rre op ad dagen ved synsaktivitet. Hvile lindrer. http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html
General approach to diplopia. Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31 息2004 by BMJ Publishing Group Ltd 45 Blikafh脱ngig skelevinkel Hovedstillingsfejl Dobbeltsyn Konfusion To 淡jneEt 淡je Dobbelt konturering Brillefejl PTDF: Posttraumatisk dekompenseret phorie Ustabil Skjult skelen Fejlkompenseret via n脱rrefleks Maskeret skjult skelen Okul脱r rotation cylinderakse ! Nedbrud af fusionsevne Svimmelhed og hovedpine 2015
Sv脱kket muskel - Drejes mod - H脱ves - Tiltes H淡jre laterale m. H淡jre - - H淡jre mediale m. Venstre - - H淡jre 淡vre m. H淡jre Op Venstre H淡jre nedre m. H淡jre Ned H淡jre H淡jre 淡vre skr奪 m. Venstre Ned Venstre H淡jre nedre skr奪 m. Venstre Op H淡jre Venstre laterale m. Venstre - - Venstre mediale m. H淡jre - - Venstre 淡vre m. Venstre Op H淡jre Venstre nedre m. Venstre Ned Venstre Venstre 淡vre skr奪 m. H淡jre Ned H淡jre Venstre nedre skr奪 m. H淡jre Op Venstre Hovedposition - Hovedstillingsfejl Unormal hovedstilling relativ til sv脱kket 淡jenmuskel Indskr脱nkede frihedsgrader i 淡jnenes bev脱gelsessystem medf淡rer fikseret og sk脱v hovedposition samt sp脱ndte nakke- muskler. Hovedscanning fremfor 淡jenscanning: Langsomt, ineffektivt og plagsomt 46 Tvangsposition ved informationss淡gning Svimmelhed og hovedpine 2015
Hovedposition relativ til sv脱kket 淡jenmuskel. Forst脱rkes ved visuel aktivitet og tr脱thed H淡jre Laterale muskel H淡jre Mediale muskel H淡jre Nedre skr奪 muskel H淡jre vre skr奪 muskel H淡jre Nedre muskel H淡jre vre muskel Svimmelhed og hovedpine 2015 47
Hovedposition relativ til sv脱kket 淡jenmuskel Forst脱rkes ved visuel aktivitet og tr脱thed Venstre Laterale muskel Venstre Mediale muskel Venstre vre muskel Venstre Nedre muskel Venstre vre skr奪 muskel Venstre Nedre skr奪 muskel Svimmelhed og hovedpine 2015 48
Test Svimmelhed og hovedpine 2015 49
Expected Values for Accommodation and Vergence Testing* Measurement Mean S.D. Range Distance: Phoria 1X 2X 0-2X Base-in blur Base-in break 7 3 59 Base-in recovery 4 2 35 Base-out blur 9 4 711 Base-out break 19 8 1523 Base-out recovery 10 4 812 Near: Phoria 3X' 5X' 06X Base-in blur 13 4 1115 Base-in break 21 4 1923 Base-in recovery 13 5 1016 Base-out blur 17 5 1420 Base-out break 21 6 1824 Base-out recovery 11 7 715 PRA -2.25 0.50 -1.75 +2.25 NRA +2.00 1.1 +1.75 2.25 Gradient AC/A 4/1 2 35 AA 16 (0.25 age) 賊2.00 賊1.00 Svimmelhed og hovedpine 2015 50
Analyse skal minimum m奪le og fortolke Synsstyrke og evt. brillebehov (visus og refraktion) Signalerkendelse i synshjernen (s奪kaldt stereopsis eller 3D-sans). S奪fremt i normalomr奪de, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortl脱gges i nedenst奪ende detaljer: Hvileposition (Heterofori) Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsomr奪de) Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet) Udholdenhed/udtr脱tning (gentagen testning) + symptomprovokation Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression) Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA) Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet) Biomekaniske synsenheder: Mark淡rer for sensorisk og motorisk normalitet Svimmelhed og hovedpine 2015 51
velser (vergensfunktion) Svimmelhed og hovedpine 2015 52
Klassiske konvergens淡velser D奪rlig prognose: Tr脱ner totalrespons (p脱rev脱lling) Fastholder kompensation Forhindrer normalisering Svimmelhed og hovedpine 2015 53
M奪lrettede Vergens淡velser God prognose: Tr脱ner svage delfunktion uafh脱ngigt Kontrol af fokusindstilling og 淡jendrejning Kontrol af hjernesignaler Svimmelhed og hovedpine 2015 54
Vergensrehabilitering efter hjernerystelse Svimmelhed og hovedpine 2015 55
Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD) Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 1240 Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda, OD, PhD Abstract A range of dynamic and static vergence responses were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury (age: 29 +/ 3 yr) having near vision symptoms. All measures were performed in a crossover design before and after oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. ----------- The significant improvement in most aspects of vergence eye movements following OMT demonstrates considerable residual brain plasticity via oculomotor learning. The improved vergence affected positively on nearwork-related symptoms and visual attention. http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html Svimmelhed og hovedpine 2015 56
Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):122340. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235 ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013 Figure 5. Proposed neural mechanisms of traumatic brain injury causing vergence dysfunction. WM = white matter. 57 Skademekanisme: Disorganisering af synapser og signaltransport Symptomer Hovedskade Diffuse nervefiber skader i hjernens hvide substans Respons sv脱kkelse Svimmelhed og hovedpine 2015
Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):122340. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235 ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013 Figure 6. Proposed underlying mechanisms of vergence-based oculomotor rehabilitation (OR). BI = base- in, BO = base-out. 58 Plasticitet Optometrisk vergensterapi Virkemekanisme: Reparation af synapser og neurologisk nyorganisering Overkrydsningsfors淡g med placebokontrol F脱rre symptomer Forbedret funktion

More Related Content

Svimmelhed og hovedpine

  • 2. Sanser (sensorer til registrering af udvalgte signaler ?) Extroceptive Syn (+ d淡gnrytme) H淡relse Lugte Introceptive Balance: Tyngde og rotationskraft Bev脱gelse: Muskler og led: Kropsdelenes indbyrdes placering Smag (forgiftning) F淡le: Kulde, varme, smerte, kl淡e, tryk, vibration (rytme) Sult, t淡rst, hvile/s淡vn Hjernen ops淡ger/modtager signaler, og skaber aktive dynamiske sansesystemer afh脱ngig af situationen - som faciliterer forst奪else, rumfornemmelse, tidsfornemmelse og kompetent bev脱gelse. Udtalt udviklings og l脱ringsforhold. Indg奪r aktive partnerskaber til kommunikation p奪 indre, -n脱re og -lange distancer. Fx: Balancesans > Den dynamiske trio (Visuel, vestibul脱r, proprioception) Svimmelhed og hovedpine 2015 2
  • 3. Synssansens form奪l og virke Afkode omverdenen mhb. p奪 kompetente handlinger: Faresignaler Flugt Kamp F淡deemner Redskabsbearbejning Symbol til lyd (l脱sning) Derfor meget t脱t sammenh脱ng til balance og bev脱geapparat. Syn og bev脱gelse er symbiotiske i natur og indg奪r i et evigt loop jnenes fokusfelt er det samme som hjernens fokus Minds eye Perception, fremtidsfortolkning + masterplan for aktion. Indse, forudse og kompetent handling. Syn er input-output drevet (aktuelle forst奪else dirigerer til n脱ste interessepunkt, som ---) jnenes biomekanik til scanning af rummet er den synbare part i synsprocessen Ligesom fx gang, l淡b, hop, gribe, start-stop afspejler synssansens overordnede styringsevne Svimmelhed og hovedpine 2015 3
  • 4. Okul脱r fiksation: Budbringeren for det hele Kontaktfladen i den fysiske 3D verden Klassisk beskrivelse (inflow): Lys rammer nethinden og billedet sendes til hjernen. Moderne beskrivelse (outflow): Hjernen ser ud gennem 淡jnene. Begivenhedshorisonten er overv脱ldende og scannes for v脱sentligste informationer og kun disse opdateres. Svimmelhed og hovedpine 2015 4 jnenes bev脱geapparat: Biomekanik som indg奪r i online strategisk rumlig sansning (input-output drevet). Synbare part af synsprocessen.
  • 6. Figure 1. Eye movement scanpath (in red) of a person viewing a painting by Rein; note the tendency to fixate on the faces. Adapted from Yarbus (Eye Movements and Vision, Plenum, New York, 1967). Springbev脱gelser (saccader) Afkodning af billede (scanningsm淡nster) Svimmelhed og hovedpine 2015 6
  • 7. Scanningsm淡nstre er opgaverelaterede Svimmelhed og hovedpine 2015 7 http://entirelysubjective.com/saccades-we-see-what-we-are-looking-for/ Hjernen ops淡ger og leder efter s脱rlige interessepunkter afh脱ngig af opgaven Syn: indefra > ud Godt bud p奪 efferente ruter fra V1 til LGN (Priming) Springbev脱gelser (saccader)
  • 8. Fiksation: Interessefelt > udvalgte omr奪de for inspektion 8Svimmelhed og hovedpine 2015
  • 9. Table 1. Eye movement characteristics in reading, scene perception, and visual search. Task Typical mean fixation duration (ms) Mean Saccade Size (degrees) Silent Reading 225-250 2 (8-9 letter spaces) Oral Reading 275-325 1.5 (6-7 letter spaces) Scene Perception 260-330 4 Visual Search 180-275 3 Svimmelhed og hovedpine 2015 9 Aktive bevidste afkodningsfelt
  • 10. Fortolkning af rumtiden (spacetime): 4 D volumen Svimmelhed og hovedpine 2015 10 Al erkendelse af eget st奪sted, og al tings indbyrdes relationer - samt al kompetent handling og f脱rden er baseret p奪 rumtidsanalyse og fremtidsfortolkning 4 D (inkl. t/z forst奪else) Hvis kompetent handling i den virkelige verden: Synsindryk + 淡jnenes dynamiske stilling i 淡jenhulerne (inkl. triangulation), relativ til hovedets stilling, relativ til kroppens stilling + forst脱rkning ved bev脱gelse
  • 11. Se d辿r hvor du vil hen Svimmelhed og hovedpine 2015 11 L脱s sporet foran dig - s奪 langt frem du kan Se aldrig ned lige foran dig Se aldrig, aldrig hvor du ikke vil hen Vision leads motor 30 km/t = ca. 8 meter/sek.
  • 13. http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Syn trigger bev脱gelse Svimmelhed og hovedpine 2015 13 Selvst脱ndigt bev脱geapparat: Scanning af omverdenen Bev脱geapparat: Mobilitet i omverdenen Hjernestruktur 5 uger: jne er part af hjernen
  • 16. 16
  • 17. De visuelle motorveje Svimmelhed og hovedpine 2015 17 Hvad Hvor / hvordan 80- 90 % fra retikul脱re formation og V1 Max. 40 % af retinale signaler transportes videre fra LGN
  • 20. Kontrol af intenderede bev脱gelser Koordineret signal til diverse muskler Processering af visuelle signaler Kommando til ops淡gende fiksation Optisk/fokus system Neuromuskul脱rt system Kemisk/elektrisk system Input Output Put-put Ops淡gende 淡jenbev脱gelse Over det hele - i hjernen Svimmelhed og hovedpine 2015 20
  • 21. Kredsl淡b Sensoriske og motoriske systemer i samspil. Input og output samtidigt Svimmelhed og hovedpine 2015 21 Modtagelse og sortering Direkt淡ren Maskinrummet
  • 22. Type of movement Function Saccade Brings images of objects of interest onto the fovea Smooth pursuit Holds the image of a small target on the fovea during movement of the target or during self-motion Visual fixation Holds the image of a stationary object on the fovea by minimizing ocular drifts Vergence Moves the eyes in opposite directions so that images of a single object are placed or held simultaneously on the fovea of each eye. Optokinetic reflex Compensation of sustained head rotation Vestibulo-ocular reflex Compensation of brief rotational or translational head movements http://www.eyebrainpedia.com/ 22 Optomotoriske apparat og bev脱gelser Svimmelhed og hovedpine 2015
  • 23. Underst淡ttelse af fiksationsstabilitet ved bev脱gelse Hjernens indre sensorer for tyngdekraft og lodlinie Otholiter Buegange Svimmelhed og hovedpine 2015 23
  • 24. Gensidig Modulation ACA (Bi) fiksation Fusion Vergens Sigte Fokusevne Refraktion Klarhed Udforske Pursuit-version Fastholde Fiksation Forf淡lgeren Saccade-version Ops淡ge ny Fiksation J脱geren Fiksation, lokalisation og identifikation Biomekaniske enheder for visuel inspektion Svimmelhed og hovedpine 2015 24 N脱rtriade Test- og behandlingsplan vigtig Saccade- og vergens- dysfunktion ved mild traumatisk hjerneskade (mTBI) Offentlige sundhedsv脱sen iagttager IKKE n脱rtriaden (anvender 1966 modellen) Udl淡bsdato ?
  • 25. http://www.tutis.ca/Senses/L11EyeMovements/L11EyeMovements.pdf Fuldst脱ndig uomg脱ngelig kendsgerning N脱rtriaden iagttages normalt IKKE i test og behandling i det offentlige sundhedsv脱sen (淡jenl脱ger og skeleterapeuter) Svimmelhed og hovedpine 2015 25
  • 26. Fig. 18 The near triad. A block diagram shows the interrelationships among the accommodative, pupillary, and fusional subsystems that make up the near triad. When known, both functional and anatomical labels are provided. Each subsystem is a closed-loop negative feedback control system that is responsive to its own particular input as well as to the outputs of the other two systems as indicated. Both the accommodative and disparity version subsystems receive inputs from each other, and the pupillary subsystem receives inputs from both of the others. Because the aperture of the pupil directly affects the depth of field of the accommodative system, a dotted feedback pathway is shown. http://www.eyecalcs.com/DWAN/pages/v2/ch009/018f.html N脱rtriade: Fokus, pupil og 淡jenvinkel. Selvst脱ndigt virksomhedsfelt + gensidig modulation Svimmelhed og hovedpine 2015 26
  • 27. Spotlight = Fiksationsomr奪de = Perceptionsfelt Svimmelhed og hovedpine 2015 27 Ankerpunkt og tr奪dl淡se perceptuelle kontakt i fysiske verden Macula ca. 1 grad. Paramacul脱re omr奪de ca. 5 - 10 grader (tommel i strakt arm ca. 2 grader)
  • 28. Binokul脱re ankerpunkt (fiksationsfelt) Point of interest Dybde Stereopsis (synsvinkelforskel) Motorisk triangulation (proprioception) Svimmelhed og hovedpine 2015 28 Signalforst脱rkning 40 % Rumtidsfortolkere af i signaler i t- og z dimensionerne POI
  • 29. Fiksationsfelt (Minds eye) Input-output drevet N脱rtriade Selvst脱ndige og gensidigt modulerende reaktioner: Vergens / version Akkommodation Pupil Biomekanik til fiksation (to 淡jne) Binokul脱re syn Svimmelhed og hovedpine 2015 29 Minds eye: Paramacul脱re omr奪de d脱kker 5 - 10 grader af synsfeltet. jenbev脱gelser er klart hurtigere og mere pr脱cise en hovedbev脱gelser. Saccader scanner synsfeltet. Ballistisk saccade til nyt objekt Bi-fiksation: Smooth pursuit og vergensfunktionen samarbejder (bi-fiksation indenfor Panums omr奪de) Vergens vinkel POI
  • 30. Svimmelhed og hovedpine 2015 Version subsystem Vergens subsystem Ensrettede 淡jenbev脱gelser Modsatrettede 淡jenbev脱gelser Hurtige 淡jenbev脱gelser Langsomme 淡jenbev脱gelser N脱r-fjern 淡jenbev脱gelser Muskelsans. COR Labyrintsans. VOR 30 Koordinerede 淡jenbev脱gelser i 3D X,Y Z Synsvindue Fusion N脱rrefleks (fokus) Test- og tr脱ningsoversigt Z X Y X,Y,Z
  • 32. http://www.eyebrainpedia.com/En/Localisation/ongletLocalisation.html?page=TroncReticulee Naturens perle: Mest avancerede og pr脱cise neuromuskul脱re system som evolutionen har frembragt Biomekaniske sigteapparat Svimmelhed og hovedpine 2015 32
  • 34. Fordelingen af skjult skelen i befolkningen Svimmelhed og hovedpine 2015 34 Obs. : Normalt - holdes latent af fusionsevnen
  • 35. Fusion range The amount of prism interference needed to blur or break the lines of sight apart from the fixation point To maintain stereopsis and singleness of vision, the eyes need to be pointed accurately. The position of each eye in its orbit is controlled by six extraocular muscles. Slight differences in the length or insertion position or strength of the same muscles in the two eyes can lead to a tendency for one eye to drift to a different position in its orbit from the other, especially when one is tired. This is known as phoria (normaly kept latent by the fusion reflex) Fusion reflex Ordbog Svimmelhed og hovedpine 2015 35
  • 36. FIGURE 1239. Data of Tait for breakpoint and recovery point in 500 subjects. A, Prism convergence. B, Prism divergence. (From Tait EF: Fusional vergence. Am J Ophthalmol 32:1223, 1949.) Resultat afh脱ngig af: Metode, stimulus, redskab, fremgangsm奪de Fusionsevne Svimmelhed og hovedpine 2015 36 http://www.cybersight.org/bins/content_page.asp?cid=1-2193-2352
  • 38. Synslidelser invaliderer kompetent aktion Svimmelhed og hovedpine 2015 38 Optiske/fokus system: Fx Langsynethed, n脱rsynethed, bygningsfejl, hornhinde deformiteter, uklar lysvej > Fortegnede og/eller sl淡rede synsindtryk > sv脱rt at se/forst奪/handle >Anstrengende og/eller m奪 opgive aktiviteter (fx l脱sning, Tv) Neuromuskul脱re sigtesystem: Fx Hel- eller delvise 淡jenmuskellammelser, lejlighedsvis dekompenseret skjult skelen > Dobbeltsyn og konfusion; lejlighedsvist, varierende afh脱ngig af synsafstand/blikvinkel. Sk脱v hovedholdning > langsom og/eller usikker f脱rden, forvirret, um奪delig tr脱t, svimmelhed > Anstrengende og/eller m奪 opgive aktiviteter (fx indk淡b, cykling, bil, evt. arbejde) Kemiske/elektriske system (nethinde, ledningsbaner, synshjernemodtagelse): Fx Blodkar sygdomme, svulster > Synsfeltsudfald og/eller deforme synsindtryk , blindhed > M奪 opgive mange aktiviteter. Skal l脱re ny hverdag Processeringslidelser Fx neglekt (lodliniesanser, bev脱gelsessans) Reagerer ikke p奪 den halve verden > plejekr脱vende
  • 39. Sansekonflikt 3D: Svimmelhed Svimmelhed og hovedpine 2015 39 Konflikt ! Bev脱gelsesillusion Ingen bev脱gelse Konflikt ! Horisont tiltet Vertikal sans: Syn og stillingssans Hovedrotation H脱ldning Acc/deceleration Dybdeperception og bev脱gelse i n脱r-fjern dimensionen resten / buegange jne Muskler og led
  • 40. Smerteprofiler I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og 奪rsagssammenh脱nge listet for knap 900 forskellige udl淡sende lidelser. To af disse er egentlige 淡jenhovedpiner; en kategori for refraktive hovedpiner, og en kategori for samsynshovedpiner. Svimmelhed og hovedpine 2015 40
  • 41. Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition that manifests itself through nonspecific symptoms such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision, headache and occasional double vision. Symptoms often occur after reading, computer work, or other close activities that involve tedious visual tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1) Svimmelhed og hovedpine 2015 Hovedpine og tr脱tte 淡jne 41
  • 42. Asthenopia, several types --- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx CONCLUSIONS Symptom descriptors and locations were able to distinguish discomfort on the basis of causative condition, indicating at least two different afferent pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and internal symptom factor (ISF) ----------- Svimmelhed og hovedpine 2015 42 1. Frontafsnit (irritation, l淡ber i vand, br脱nden, t淡rt 淡je) 2. Inde i, eller bag 淡jnene (refraktion, binokularitet)
  • 43. Smerteprofil: Irritation T淡rt 淡je Asthenopi (淡jenudtr脱tning) Ergonomi Brillebehov Samsyn Lang-/n脱rsynet Bygningsfejl Fokusevne Gl. mandssyn Skjult skelen Fusionsevne N脱rrefleks Suspension Smerteprofil: Frontal hovedpine 1 ICHD 11.3.2 Smerteprofil: Frontal hovedpine 2 ICHD 11.3.3 Indretning Synsafstand Blikvinkel Belysning rsagssammenh脱nge Svimmelhed og hovedpine 2015 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx 43 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938
  • 44. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II). IHS WHO Diagnosis ICHD-II Code ICD-10NA Code 11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors (H 52,0 H 52,7) 11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint) (H 50,3 H 50,5) Svimmelhed og hovedpine 2015 44 Smerteprofil Smerteprofil Brillefejl og fokusevne Skjult skelen og svag fusion Frontal hovedpine: I + bag 淡jne, spredende til pande og tindinger. Svag morgen, v脱rre op ad dagen ved synsaktivitet. Hvile lindrer. http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html
  • 45. General approach to diplopia. Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31 息2004 by BMJ Publishing Group Ltd 45 Blikafh脱ngig skelevinkel Hovedstillingsfejl Dobbeltsyn Konfusion To 淡jneEt 淡je Dobbelt konturering Brillefejl PTDF: Posttraumatisk dekompenseret phorie Ustabil Skjult skelen Fejlkompenseret via n脱rrefleks Maskeret skjult skelen Okul脱r rotation cylinderakse ! Nedbrud af fusionsevne Svimmelhed og hovedpine 2015
  • 46. Sv脱kket muskel - Drejes mod - H脱ves - Tiltes H淡jre laterale m. H淡jre - - H淡jre mediale m. Venstre - - H淡jre 淡vre m. H淡jre Op Venstre H淡jre nedre m. H淡jre Ned H淡jre H淡jre 淡vre skr奪 m. Venstre Ned Venstre H淡jre nedre skr奪 m. Venstre Op H淡jre Venstre laterale m. Venstre - - Venstre mediale m. H淡jre - - Venstre 淡vre m. Venstre Op H淡jre Venstre nedre m. Venstre Ned Venstre Venstre 淡vre skr奪 m. H淡jre Ned H淡jre Venstre nedre skr奪 m. H淡jre Op Venstre Hovedposition - Hovedstillingsfejl Unormal hovedstilling relativ til sv脱kket 淡jenmuskel Indskr脱nkede frihedsgrader i 淡jnenes bev脱gelsessystem medf淡rer fikseret og sk脱v hovedposition samt sp脱ndte nakke- muskler. Hovedscanning fremfor 淡jenscanning: Langsomt, ineffektivt og plagsomt 46 Tvangsposition ved informationss淡gning Svimmelhed og hovedpine 2015
  • 47. Hovedposition relativ til sv脱kket 淡jenmuskel. Forst脱rkes ved visuel aktivitet og tr脱thed H淡jre Laterale muskel H淡jre Mediale muskel H淡jre Nedre skr奪 muskel H淡jre vre skr奪 muskel H淡jre Nedre muskel H淡jre vre muskel Svimmelhed og hovedpine 2015 47
  • 48. Hovedposition relativ til sv脱kket 淡jenmuskel Forst脱rkes ved visuel aktivitet og tr脱thed Venstre Laterale muskel Venstre Mediale muskel Venstre vre muskel Venstre Nedre muskel Venstre vre skr奪 muskel Venstre Nedre skr奪 muskel Svimmelhed og hovedpine 2015 48
  • 50. Expected Values for Accommodation and Vergence Testing* Measurement Mean S.D. Range Distance: Phoria 1X 2X 0-2X Base-in blur Base-in break 7 3 59 Base-in recovery 4 2 35 Base-out blur 9 4 711 Base-out break 19 8 1523 Base-out recovery 10 4 812 Near: Phoria 3X' 5X' 06X Base-in blur 13 4 1115 Base-in break 21 4 1923 Base-in recovery 13 5 1016 Base-out blur 17 5 1420 Base-out break 21 6 1824 Base-out recovery 11 7 715 PRA -2.25 0.50 -1.75 +2.25 NRA +2.00 1.1 +1.75 2.25 Gradient AC/A 4/1 2 35 AA 16 (0.25 age) 賊2.00 賊1.00 Svimmelhed og hovedpine 2015 50
  • 51. Analyse skal minimum m奪le og fortolke Synsstyrke og evt. brillebehov (visus og refraktion) Signalerkendelse i synshjernen (s奪kaldt stereopsis eller 3D-sans). S奪fremt i normalomr奪de, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortl脱gges i nedenst奪ende detaljer: Hvileposition (Heterofori) Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsomr奪de) Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet) Udholdenhed/udtr脱tning (gentagen testning) + symptomprovokation Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression) Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA) Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet) Biomekaniske synsenheder: Mark淡rer for sensorisk og motorisk normalitet Svimmelhed og hovedpine 2015 51
  • 53. Klassiske konvergens淡velser D奪rlig prognose: Tr脱ner totalrespons (p脱rev脱lling) Fastholder kompensation Forhindrer normalisering Svimmelhed og hovedpine 2015 53
  • 54. M奪lrettede Vergens淡velser God prognose: Tr脱ner svage delfunktion uafh脱ngigt Kontrol af fokusindstilling og 淡jendrejning Kontrol af hjernesignaler Svimmelhed og hovedpine 2015 54
  • 56. Journal of Rehabilitation Research & Development (JRRD) Volume 50 Number 9, 2013. Pages 1223 1240 Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD;* Kenneth J. Ciuffreda, OD, PhD Abstract A range of dynamic and static vergence responses were evaluated in 12 individuals with mild traumatic brain injury (age: 29 +/ 3 yr) having near vision symptoms. All measures were performed in a crossover design before and after oculomotor training (OMT) and placebo (P) training. ----------- The significant improvement in most aspects of vergence eye movements following OMT demonstrates considerable residual brain plasticity via oculomotor learning. The improved vergence affected positively on nearwork-related symptoms and visual attention. http://www.rehab.research.va.gov/jour/2013/509/page1223.html Svimmelhed og hovedpine 2015 56
  • 57. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):122340. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235 ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013 Figure 5. Proposed neural mechanisms of traumatic brain injury causing vergence dysfunction. WM = white matter. 57 Skademekanisme: Disorganisering af synapser og signaltransport Symptomer Hovedskade Diffuse nervefiber skader i hjernens hvide substans Respons sv脱kkelse Svimmelhed og hovedpine 2015
  • 58. Thiagarajan P, Ciuffreda KJ. Effect of oculomotor rehabilitation on vergence responsivity in mild traumatic brain injury. J Rehabil Res Dev. 2013;50(9):122340. http://dx.doi.org/10.1682/JRRD.2012.12.0235 ResearcherID/ORCID: Preethi Thiagarajan, BS Optom, MS, PhD: M-2337-2013 Figure 6. Proposed underlying mechanisms of vergence-based oculomotor rehabilitation (OR). BI = base- in, BO = base-out. 58 Plasticitet Optometrisk vergensterapi Virkemekanisme: Reparation af synapser og neurologisk nyorganisering Overkrydsningsfors淡g med placebokontrol F脱rre symptomer Forbedret funktion