4. Onderzoeken / rapporten
De鍖nitie Adverse event:
Een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van
een zorgverlener en/of door het zorgsysteem met schade voor de
pati谷nt zodanig ernstig dat er sprake is van tijdelijke of permanente
beperking dan wel overlijden van de pati谷nt.
Incidentie AEs: 2,9% tot 16,6%.
27,7% tot 51,2% wordt vermijdbaar geacht!
Kosten: UK 贈 1 miljard,VS $ 17 tot 29 miljard
5. USA 2000 Institute of Medicine Report
Top 10 lijst Doodsoorzaken
Sepsis 100.000-200.000
Verkeer 43.000
Medische fouten 44.000 96.000
Mamma Ca 42.000
HIV 16.000
To Err Is Human, Building a Safer Health System,
LT Kohn, JM Corrigan, and MS Donaldson, Editors
Committee on Quality of Health Care in America,
Institute of Medicine 2000
6. Nivel / EMGO rapport:
7926 dossiers (2004) Onbedoelde schade: 75.000 pat.
21 ziekenhuizen Vermijdbare schade: 30.000 pat.
18 triggers Verblijfsduur 10 dagen verlengd
Positieve trigger beoordeeld
Extra zorgkosten: 167.000.000
door medisch specialist
Extrapolatie naar aantal Mortaliteit 2004: 42.000 pat.
opnames 2004 (1.300.000)
4,1% overlijden gerelateerd aan
vermijdbare schade 1735 pat.
7. Naar veilige zorg over twee sporen
Veiligheidsmanagement systeem: Veiligheidsprogramma
Voorkom schade, werk veilig:
1.Beleid en strategie
2.Cultuur 50% reductie onbedoelde schade
3.Veilig Incident melden
4.Prospectieve risico inventarisatie 10 speci鍖eke interventies
5.Continue verbeteren
6.Pati谷ntenparticipatie Per interventie vastgesteld:
best/evidence based practices;
Doelstelling: per 01-01-2008 hoe te implementeren;
werken alle ziekenhuizen met haalbare verbeteringen;
een gecerti鍖ceerd VMS. hoe resultaten meten.
Spoor 1 Spoor 2
11. De vitaal bedreigde pati谷nt wordt te
laat herkend waardoor morbiditeit en
mortaliteit toeneemt...
...terwijl pati谷nt wel alarmsignalen afgeeft
75% van de reanimatiepati谷nten heeft in het uur
voorafgaand aan de reanimatie een probleem met
luchtweg, circulatie en of ademhaling.
70% van de reanimatiepati谷nten heeft in de 24 uur
voorafgaand aan de reanimatie een respiratoire - of
bewustzijnsverandering.
13. Falen van de organisatie
Gebrek aan kennis
Falen om klinische urgentie te onderkennen
Gebrek aan ervaring
Gebrek aan supervisie
Falen om advies te zoeken
Eilandjes van zorg
McQuillan BMJ 1998; Hilmann 2005
14. KLINISCH
REDENEREN
De kunst van het waarnemen
De kunst van het vragen stellen
16. Waarom is het vaak zo moeilijk om te zorgen
dat we ook echt implementeren wat
we op papier hebben gezet?
Hoe kunnen we gaan DOEN wat we ons al
lange tijd hebben voorgenomen...?
Hoe kunnen we oude gewoontes
vervangen door nieuwe?
17. Verkeerde uitgangspunten:
dramatische gevolgen
78% van alle geplande organisatieveranderingen
levert niet het gewenste resultaat op
De helft van alle beslissingen van managers
wordt simpelweg niet uitgevoerd
Minder dan 20% van de medewerkers in grote
organisaties, gelooft wat de BAAS zegt
