ݺߣ

ݺߣShare a Scribd company logo

Synstræning kea 230913

•Download as PPTX, PDF•
•
T
Torben Helstrup

Synstræning - fortolket og anvendt fra et naturvidenskabeligt ståsted

1 of 83
Download to read offline
Synstræning - fortolket og anvendt ud fra et naturvidenskabeligt ståsted Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD
Binokulære lidelser • Beslutningsgrundlag - evidens, fysiologi (nærtriade) • Dømmekraft - kliniske erfaringer • Klinisk handling - metode og forløb Voksne mennesker med asthenopi (i studie og erhverv), samt personer med erhvervet hjerneskade
Krise Skillevej ?
KI, evidens: Optikeren 9/13 ”Faglig udvikling kommer ikke af sig selv, og vi kan heldigvis se bagud på en række unikke og originale bidrag. Arvegodset fejler ikke noget, tværtimod. Men når fortolkningen af dette ender op i et livstilsevangelium, havner vi i frikirketænkning og prædiken. Fred være med det, men lad os fremover omtale det, som det er.” ”Jeg kan med det samme afsløre, at jeg er lysår fra at sympatisere med de synspunkter som fremføres af Irisgruppen (Thorkild Rasmussen, Lene Rasmussen, Hans Tærsbøll, Doris Holmer og Kim Fogelberg Christoffersen), samt den tivoliserede udgave som Maria Beagle står for.”
Fortid
Skeffington’s fire cirkler: Model og arbejdsplan eller forståelsesramme for udvikling og læring ? Anti-gravity Centering Identification Speech-auditory vision 6Torben Helstrup. 2012
Mig-mig; indre sammenhænge Kroppens lodlinie (SPV) Op, ned, højre, venstre t, x, y, z i krop og rækkevidde Balance med tyngdekraften Base for aktion Jeg-det, det-det; rummets beskaffenhed Visuelle lodlinie (SVV) Fiksationssløjfen: Mind’s eye t, x, y, z dimensionerne i rummet Triangulation, rumtid Input-output drevet COR, VOR Det; helhedens beskaffenhed Udforske, ”gramse” Se, høre, føle, lugte, smage Sansefletning, Sammenhænge, helheder, Hukommelse Jeg; identitet Sprog Navngivning Emotion Tænkning Seriel analyseSyn: Større end enkeltdelene Anti-gravity Centering Identification Speech-auditory SYN 7
Ortodoks udviklingsplan • Grovmotorøvelser (primitive reflekser, krybe, kravle, balance > lateralisering • Finmotorøvelser (fokus, pursuits, saccader > binokularitet, ØB - HB) - 4 faser i behandling: Monokulære øvelser Bi-okulære øvelser Binokulære øvelser Automatisering • Ernæring (orthomolekylær medicin)
Neurooptometri
Fiksation (”Visual evoked potential”) I forhold til konceptet ”grovmotor > finmotor udvikling”: DEN RYGENDE PISTOL 10Torben Helstrup. 2012
Gensidig modulation (Bi) fiksation Version Vergens (sigte) Akkommodation Refraktion (fokus) Pursuit Fastholde Fiksation (følgebevægelse) Saccade Opsøge ny Fiksation (bevægelse i spring) Identifikation Biomekaniske enheder for synssans Startpunkt for behandling
Optokinetiske Refleks COR Vestibulo-okulære Refleks VOR Muskelapparat Visuel positionering af hoved og krop. Bevægelsesstyring (Bi) fiksation Version Vergens (sigte) Akkommodation Refraktion (fokus) Pursuit Fastholde Fiksation (bevægelse) Saccade Opsøge ny Fiksation (omgivelser) Identifikation Biomekaniske grundlag for visuel perception og kompetente handlinger i tid og rum Gensidig modulation
Neuropsykologisk model http://cognitivepsychology.wikidot.com/cognition:topdown
Neurooptometri • Neurooptometriske disciplin: – Læren om sammenhængen mellem hjerneprocesser og adfærd, med særlig henblik på visuel perception og efterfølgende meningsfyldte handlinger. – Fokus på udvikling og helbredelse frem for sygdom.
Neurooptometri • Neurooptometrisk test: – Kunstarten at sammenkæde og fortolke kliniske validerede markører for veludviklede og automatiserede processer for visuel perception og iværksættelse af meningsfyldte handlinger. – Evaluering af kvalitet og evt. formulering af beslutningsgrundlag for intervention.
Neurooptometri • Neurooptometrisk terapi: – Kunstarten at udbedre og videreudvikle hjerneprocesser for visuel perception og iværksættelse af meningsfyldte handlinger. – Interventionsplanen er baseret på en systematisk tilgang til menneskets udviklingsforløb, samt håndtering af funktionelle biomekaniske færdigheder som kendetegner det optomotoriske bevægeapparat. – Nøglebegreber: Feedback i træningssituationen, aktiv selvmedvirken i evaluering og formulering af løsninger. Styrkelse af processer som betjener automatiseret visuelt input og output. – Ved uoprettelige skader: Anvendelse af linser, prismer og filtre for maksimal lindring.
OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (1) Vision dysfunctions are among the most common sequelae associated with acquired brain injury (BI). The anatomy and physiology of the vision system, the vascular and neural network of the brain, and the dynamics of head trauma all contribute to the high incidence of visual dysfunction with brain injury. Causes of brain injury which may contribute to visual dysfunction include blunt, penetrating, or acceleration/deceleration trauma; suffocation/hypoxia; pharmacological toxicity; and cerebral vascular accidents. Injury to the eye or the sensory, motor or associated areas of the visual system of the BI patient may result in the development of the following:  Strabismus  Binocular vision dysfunctions  Reduced visual acuity at far  Accommodative disorders  Ocular motility disorders integration  Reduced visual acuity at near  Visual field loss  Deficits in visual motor integration  Difficulties in visual perception www.aoa.org
OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (2) Since activities of daily living involve effective integration of visual information processing and visual motor performance, the BI patient is frequently handicapped as a consequence of disruption in the visual system. A significant number of patients with BI will present with signs and symptoms which indicate a vision problem. These include, but are not limited to, the following: Symptoms  Double vision  Blurred vision  Reduced ability to sustain attention on visual tasks  Dizziness  Headaches  Eye strain  Confusion related to visual tasks  Difficulty reading Signs  Eye turn  Closing or covering one eye  Head tilts or turns  Bumping into objects  Abnormal posture  Balance and coordination problems  Poor judgement of depth  Reduced ability to accurately  localize objects www.aoa.org
Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: A retrospective analysis Kenneth J. Ciuffreda, O.D., Ph.D: Optometry (2007) 78, 155-161 Table 3. Summary of the percentage of individuals in each subgroup (where for TBI n= 160 and for CVA n= 60) within a given category of ocular motor dysfunction and the most common anomaly present Ocular motor dysfunction TBI (%) Most common anomaly CVA (%) Most common anomaly Accommodation 41.1 Accommodative insufficiency 12.5 Accommodative infacility Versional 51.3 Deficits of saccades 56.7 Deficits of saccades Vergence 56.3 Convergence insufficiency 36.7 Convergence insufficiency Strabismus 25.6 Strabismus at near 36.7 Strabismus at far CN palsy 6.9 CN III 10 CN III Note: The “n” represents the number of persons tested for accommodation, which only included those under the age of 40 years (i.e., prepresbyopic), TBI = 51 and CVA= 8.
General approach to diplopia. Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31 ©2004 by BMJ Publishing Group Ltd TBI/CVA
Nerveforsyning og aktioner
Filtre, prismer og sektorokklusion
Filtre, prismer og sektorokklusion
Hjælpemidler: Indsatsområder Øvelser: Øjne, syn og balance Sektorapplikation: Prisme og okklusion Hel tildækning: Klap eller kontaktlinse
Sygdom versus lidelse • Problemet med at benævne alle øjenlidelser for øjensygdomme er, at sygdomsbetegnelsen indikerer at noget organisk er sygt, og derfor behøver lægelig udredning mhb. på diagnose og evt. medicinering. • Det åbner kolossale muligheder for misforståelser - mellem sygdomme som behøver lægelig udredning, og funktionelle lidelser som behøver funktionel udredning. 25Torben Helstrup. 2012
Sygdom versus lidelse • En anden uheldig virkning af sygdomsbegrebet er, at når der ikke stilles en medicinsk diagnose (og behandling) - så opfattes tilstanden ikke som så alvorlig. • Det er helt forkert. • Funktionsfejl kan afstedkomme meget alvorlige symptomer. Personer kan være meget forpinte og helt uarbejdsdygtige. 26Torben Helstrup. 2012
Funktionslidelse versus organlidelse • Funktionsfejl opbygges typisk over tid. • Kompensationsstrategier er mere reglen end udtagelsen. • Funktionstestning skal derfor afdække lag-på-lag, og udredningen skal følge en protokol skabt til formålet. • Medinddrages kompensationsstrategien ikke risikeres, dels at tilstanden slet ikke opdages, dels at en evt. behandling konserverer kompensationen, og derfor ikke adresserer den underliggende årsagsrelaterede tilstand. 27Torben Helstrup. 2012
Synstræning Øjensygdomme Vestibulære sygdomme Systemiske sygdomme Medicin (bi)virkning Almen fysik (udmattelsesgrænse) Synslidelser (bi)fiksation) Visuo-motor Psykiske lidelser Medicin (bi)virkning Mentale kondition (udmattelsesgrænse) Træning Klinik Hjemme Intensitet Energi Ernæring Hvile Lokalt / globalt Arbejde Gøremål Anden træning
Vergenslidelser og asthenopi
Asthenopia Asthenopia /as·the·no·pia/ (as″thĕ-no´pe-ah) weakness or easy fatigue of the eye, with pain in the eyes, headache, dimness of vision, etc. asthenop´ic Accommodative asthenopia; asthenopia due to strain of the ciliary muscle. Muscular asthenopia; asthenopia due to weakness of external ocular muscles. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. Torben Helstrup. 2013 30
Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition that manifests itself through nonspecific symptoms such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision, headache and occasional double vision. Symptoms often occur after reading, computer work, or other close activities that involve tedious visual tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1) Torben Helstrup. 2013 31
Asthenopia, several types --- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx CONCLUSIONS Symptom descriptors and locations were able to distinguish discomfort on the basis of causative condition, indicating at least two different afferent pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and internal symptom factor (ISF). The ESF pattern comprises burning, irritation, tearing, and dryness located in the front and bottom of the eye. ESF is caused by holding the eyelid open, glare, up gaze, small font, and flickering. ESF seems highly related to dry-eye symptoms. The ISF pattern comprises ache, strain, and headache located behind the eyes. ISF is caused by the close viewing distance, lens flipper, and mixed astigmatism conditions and is likely related to accommodative and/or binocular vision stress. Torben Helstrup. 2013 32
Tørt øje Asthenopi Ergonomi refraktion Binokularitet Ametropi Astigmatisme Akkomodation Presbyopi Heterofori Fusion ACA Suppression ICHD 11.3.2 ICHD 11.3.3 Indretning Synsafstand Blikvinkel Belysning Årsagssammenhænge Torben Helstrup. 2013 33
The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II). IHS WHO Diagnosis ICHD-II Code ICD-10NA Code 11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors (H 52,0 – H 52,7) 11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint) (H 50,3 – H 50,5) 34Torben Helstrup. 2012
Headache attributed to refractive errors. Diagnostic criteria: A. Recurrent mild headache, frontal and in the eyes themselves, fulfilling criteria C and D B. Uncorrected or miscorrected refractive error (eg, hyperopia, astigmatism, presbyopia, wearing of incorrect glasses) C. Headache and eye pain first develop in close temporal relation to the refractive error, are absent on awakening and aggravated by prolonged visual tasks at the distance or angle where vision is impaired D. Headache and eye pain resolve within 7 days, and do not recur, after full correction of the refractive error 11.3.2 35Torben Helstrup. 2012
Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint). Diagnostic criteria: A. Recurrent non-pulsatile mild-to-moderate frontal headache fulfilling criteria C and D B. Heterophoria or heterotropia has been demonstrated, with at least one of the following: 1. intermittent blurred vision or diplopia 2. difficulty in adjusting focus from near to distant objects or vice versa C. At least one of the following: 1. headache develops or worsens during a visual task, especially one that is tiring 2. headache is relieved or improved on closing one eye D. Headache resolves within 7 days, and does not recur, after appropriate correction of vision. 11.3.3 36Torben Helstrup. 2012
World Health Organisation: ICD 2010 • Diseases of the eye and adnexa (H00-H59) • H00-H06Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit • H10-H13Disorders of conjunctiva • H15-H22Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary body • H25-H28Disorders of lens • H30-H36Disorders of choroid and retina • H40-H42Glaucoma • H43-H45Disorders of vitreous body and globe • H46-H48Disorders of optic nerve and visual pathways • H49-H52Disorders of ocular muscles, binocular movement, accommodation and refraction • H53-H54Visual disturbances and blindness • H55-H59Other disorders of eye and adnexa Lidelser som afhjælpes med optisk behandling – og/eller træningsterapi. Medicin eller kirurgi har ingen eller begrænset virkning. (Portvagt problematik) 37Torben Helstrup. 2013
Ortho Basic eso (378.41) AF=NF @ ACA norm (WHO H 50,3) Afst. + nær problem Divergens insufficiens (378.85) AF>NF @ ACA lav (WHO H 51,8) Afst. problem Konvergens insufficiens (378.83) NF>AF @ ACA lav (WHO H 51.1) Nærproblem Basic exo (378.42) AF=NF @ ACA norm (WHO H 50,3) Afst. + nær problem Divergens Excess (378.85) AF>NF @ ACA høj (WHO H 51,8) Afst. problem Konvergens excess (378.84) NF>AF @ ACA høj (WHO H 51.1) Nærproblem Udvidet Duane klassifikation Eso Exo ICD 9 og 10 koder Torben Helstrup. 2013 38
Øjenhovedpine 39
Hyppighed • Hver 10. dansker har hovedpine mindst én gang om ugen, og omkring 200.000 har hovedpine hver eneste dag. • I løbet af de seneste 20 år er antallet af danskere, der hyppigt lider af hovedpine, mere end fordoblet Torben Helstrup. 2012 40
Hovedpinelidelser • Hovedpine er ikke blot en af de mest udbredte lidelser i Danmark. Det er også et betydeligt samfundsmæssigt problem. • Hovedpine giver utroligt mange sygedage. Det koster samfundet rigtig mange penge, så der er god grund til at tage hovedpine seriøst, selv om det som regel ikke regnes for at være en alvorlig sygdom (lidelse). Torben Helstrup. 2012 41
Smerteprofiler • I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og årsagssammenhænge listet for knap 900 forskellige udløsende lidelser. • To af disse er egentlige øjenhovedpiner; en kategori for refraktive hovedpiner, og en kategori for samsynshovedpiner. Torben Helstrup. 2012 42
Synsbetinget hovedpine • Hvor mange procent øjenhovedpinen udgør af den samlede masse er ukendt, men det er næppe nogen beskeden andel. • Spændingshovedpine, og sikkert øjenspændingshovedpine, er nok blandt de mest almindelige typer. Torben Helstrup. 2012 43
Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Subjektive symptomer (11.3.2 / 11.3.3). • Ofte paradoksal kort læseafstand (har altid haft det), og progressivt kortere ved længere tids belastning, men undgår så vidt mulig krævende læseopgaver. • Refraktion OK (både optiker og øjenlæge). Torben Helstrup. 2012 44
Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Årsagen er meget kraftig anvendelse af akkommodationskonvergens – som kompensation for utilstrækkelig disparitetsvergens. • Resultatet er en binokulær hysterisk reaktion i akkommodationsfunktionen (Smertefremkaldende: Mild - svær) Torben Helstrup. 2012 45
Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 Objektivt • Ofte påfaldende lille pupil ved nærcovertest samt konvergensnærpunktsmåling. Subjektivt (stereopsis + visus normal) • Exoforie kombineret med lavt ACA forhold. • Positive fusionsevne markant reduceret (tydeligst ved 6 m test). • Negative relative akkommodation beskeden (monokulær visus bedst fra ca. 1.25). Torben Helstrup. 2012 46
Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Provokationstest (vectogramprincippet) • Hos langt flertallet kan smerteoplevelsen provokeres ret hurtigt. • Som regel mindre end 1 minut ved svag, men vedvarende belastning af den positive fusionsevne. • Ofte medfører testen umiddelbar stærk træthedsfølelse og gabetrang - evt. kvalmefornemmelse. Torben Helstrup. 2012 47
Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 Behandling • Grundlæggende fusionstræning uden aktivering af akkommodationskonvergens (fx aperture-rule-trainer). • Traditionel konvergenstræning indlejrer kompensation og forværrer konditionen (fx Kleener stav, Brock snor). Torben Helstrup. 2012 48
Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Personer som har oplevet fiasko med traditionelle metoder, må ikke efterlades i den tro, at de har udtømt mulighederne for træningsbehandling af deres øjne. • Superviseret og evidensbaseret træning, som bygger på nyere fysiologiske modeller bør tilbydes. Torben Helstrup. 2012 49
Expected Values for Accommodation and Vergence Testing* Measurement Mean S.D. Range Distance: Phoria 1X 2X 0-2X Base-in blur — — — Base-in break 7 3 5–9 Base-in recovery 4 2 3–5 Base-out blur 9 4 7−11 Base-out break 19 8 15−23 Base-out recovery 10 4 8−12 Near: Phoria 3X' 5X' 0−6X Base-in blur 13 4 11−15 Base-in break 21 4 19−23 Base-in recovery 13 5 10−16 Base-out blur 17 5 14−20 Base-out break 21 6 18−24 Base-out recovery 11 7 7−15 (PRA -2.25 1.0 -1.75 – -2.75) NRA +2.00 0.50 +1.75 − +2.25 Gradient AC/A 4/1 2 3−5 AA : 16 − (0.25 × age) ±2.00 ±1.00 50 ConsensusClinicalpracticeGuidelinesfraAmericanOptometric association:www.aoa.org/documents/CPG-18.pd
Analyse skal minimum måle og fortolke • Synsstyrke og evt. brillebehov (visus og refraktion) • Signalerkendelse i synshjernen (såkaldt stereopsis eller 3D-sans). Såfremt i normalområde, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortlægges i nedenstående detaljer: • Hvileposition (Heterofori) • Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsområde) • Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet) • Udholdenhed (gentagen testning) + symptomprovokation • Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas • Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression) • Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA) • Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet) Biomekaniske synsenheder: Markører for sensorisk og motorisk normalitet Torben Helstrup. 2013 51
Øjne- nakke hovedpine
Stabilization of gaze: A relationship between ciliary muscle contraction and trapezius muscle activity Torben Helstrup. 2013 53
”De store øjenmuskler” Torben Helstrup. 2012 54 Intens fiksationsbelastning medfører intens nakkespænding
Suboccipitale muskler Torben Helstrup. 2012 55 • Øjenbetinget nakkespændinger er dobbeltsidige • Led- og nervebetingede tilstande er ensidige
Smerteudstrækning og triggerpunkter Torben Helstrup. 2012 56 A - Suboccipital muscles B - Sternocleidomastoid muscle C - Trapezius muscle D - Spinalis muscles
Hovedstillingsfejl Nakkesmerter Prismekorrektion og binokulær funktionstræning kan lindre årelange nakkesmerter og hovedpine 57Torben Helstrup. 2012
Synsproblemer ved skærmen. Artikel i Optikeren januar 2007. T. Helstrup • Intern undersøgelse i en stor dansk finansiel virksomhed. • I en forsøgsperiode, fik jeg 74 personer med samsynsfejl henvist af synskonsulenten (som behandles). • Omkring hovedpine, som jo helt givet er multifaktoriel, er det påfaldende, at en ret stor gruppe (22 %) spontant anfører, at de nu oplever en væsentlig lindring eller ophør. • Mange af deltagerne havde en årelang hovedpinehistorie med varierende lindrende behandlingsformer (fysioterapi, kiropraktik, massage, hovedpinepiller, samt tidligere øjentræning). Torben Helstrup. 2012 58
Links • Det internationale hovedpineselskab: Se kategorierne 11.3.2 og 11.3.3. Efterfølgende hver kondition er anført henholdsvis H52 og H50,3 – H50,5. Koderne refererer til lidelser opført i WHO’ s lidelsesklassifikation og henviser til refraktionslidelser og heteroforilidelser. http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html • World Health Organisation (WHO) og ICD-10. Find kapitel VII som omhandler øjen- og synslidelser (H49 – H52). Klik på de blå links for uddybende beskrivelser. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ • American Optometric Association (AOA). Consensus Clinical Guidelines; Accommodative and vergence Dysfunctions. Her kan læses et forsøg på at beskrive “den laveste fællesnævner” for en velbegrundedet undersøgesle og håndtering at akkommodations- og vergensfunktionerne. http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf • Synsproblemer ved skærmen Rapport fra det virkelige liv: Samsynsfejl, behandling og virkning. Torben Helstrup, optometrist FCOVD http://www.privatsyn.dk/wdownloads/pdf_filer/torben_cv/synsprobvskaerm.htm Torben Helstrup. 2012 59
Den naturvidenskabelige historiefortælling – og t,x,y,z 60Torben Helstrup. 2012 Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD SVT Group: Science in Vision Therapy
61Torben Helstrup. 2012
62Torben Helstrup. 2012
63Torben Helstrup. 2012
64Torben Helstrup. 2012
Rumtid Fakta: Rumtid. I Einsteins relativitetsteori er tid og det tredimensionale rum slået sammen til en enkel firedimensional rumtid (4D) Et punkt i rumtiden bliver benævnt en hændelse. Enhver hændelse har 4 koordinater (t, x, y, z) – en for hver dimension. 65Torben Helstrup. 2012 Tid, højre-venstre, op-ned, nær-fjern dimensionerne
Rumtiden I fysikkens verden kan alt omkring os beskrives på rumtidsskalaen > t,x,y,z På jordens overflade er t- og z dimensionerne i praksis ens ”to alen ud af et stykke” Al erkendelse af eget ståsted, og al tings indbyrdes relationer er baseret på rumtidsanalyse Vores sanseapparat er udviklet og skabt til at tolke og agere i rumtiden 66Torben Helstrup. 2012
Den naturvidenskabelige historiefortælling – og erkendelse af t,x,y,z Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD SVT Group: Science in Vision Therapy 67
”Vi ser med hjernen” 68Torben Helstrup. 2012
To strømme HVOR og HVAD De visuelle motorveje 69Torben Helstrup. 2012
Kredsløb Sensoriske og motoriske systemer i samspil. Input – output samtidigt 70
Kredsløb Syn er input-output drevet. Fiksationsfeltet udgør ”minds eye”. Synbare biomekanik er Saccader, pursuits, vergens- og versionsbevægelser (COR, VOR) Input Output Put - put 71Torben Helstrup. 2012
Sigtefunktion i bevægelse - og 3D Visuel navigation (lærebog) • Fiksation (trin 1) • Følgebevægelse • Springbevægelse • Optokinetiske refleks • Okulære-vestibulære refleks Øjne: Skifte og fastholde fiksation Krop: Hoved– og balancestabiliserende (undgå ufrivilligt fiksationstab) Visuel navigation i 3D • Bi-fiksation (trin 1) 95 % • Vergenssystem • Versionssystem 72Torben Helstrup. 2012
Versionssystem; x- og y akserne Komponent Stimulus Funktion Fiksation Stationær stimulus Stabilisere stimulus i Fovea (centralsyn) Springbevægelser (saccader) Stimulus i ryk Anbringe excentrisk stimulus i fovea Følgebevægelser (pursuits) Stimulus I bevægelse Matche øjnenes bevægelser med stimulus - for at stabilisere foveasyn Optokinetiske refleks OKR / (COR) Hoved eller omgivelser i bevægelse Fastholde stabilt retinabillede ved vedvarende langsom hovedbevægelse Vestibulære okulære refleks (VOR) Pludselige ændringer i hovedets position Fastholde stabilt retinabillede ved pludselig hovedbevægelse 73Torben Helstrup. 2012
Vergenssystem; z-aksen Komponent Stimulus Funktion Disparitetsvergens (Fusion) Disparitet (To ens) Hurtige og adaptive indstillinger - mhb. på at fastholde binokulær fiksation Akkommodations-vergens Slør Aktivering af nærrefleks Proximal vergens Nærhed ? Bidrag til hurtig aktivering Tonisk vergens Grundlæggende neural Innervation (midthjernen) Parallel stilling (orthoforisering) 74Torben Helstrup. 2012
Interaktive sigtefunktioner X, Y og Z akserne kan ikke adskilles Trin 1 i synsprocessen: Fiksation med centralsyn > Centrum i opmærksomhedsfelt Bi-fix. Smooth pursuit 75Torben Helstrup. 2012
3-D fiksation: Vergens-versionssystemerne (Interaktivt parrede mekanikker) • Fiksation: Visuelle ankerpunkt • HVOR er det ? (perifere syn) Global analyse (M system) • HVAD er det ? (centrale syn) Lokal analyse (P system) X Y Z • Beregning af kollisionskurs- og tid • Tid – rum analyse for timing af bevægelser Trin 1 76Torben Helstrup. 2012
Torben Helstrup. 2013 Version subsystem Vergence subsystem Conjugate movements Disconjugate movements Fast eye movements Slow eye movements Vestibular Proprioceptive Vergence eye movements X,Y Z Ocular motor system In 3D space
Hvad siger andre ? Hjernens år 1997 78Torben Helstrup. 2012
Neurorehabilitering Hjerneforum 2009 • Indenfor de sidste 10 – 15 år har vores opfattelse af hjernens plasticitet imidlertid ændret sig radikalt. I stedet for at opfatte hjernen som en statisk struktur er det nu blevet helt åbenlyst, at den faktisk ændrer sig kontinuerligt, sekund for sekund, minut for minut, livet igennem (s. 104) • Der er således al mulig grund til at til at forvente, at den nye viden om hjernens neuroplasticitet i løbet af de næste 5 – 10 år vil medføre betydelige ændringer i neurorehabiliteringen efter hjerneskade (s. 113) Hjernen i bevægelse79Torben Helstrup. 2012
Neuroplasticitet Hjerneforum 2009 • Forskningen i neuroplasticitet viser, at alle niveauer i det menneskelige centralnervesystem er påvirkelig ved optræning og læring, og ikke mindst, at en sådan påvirkning er mulig hele livet • For at træningen skal virke kræves, at der anvendes den nødvendige tid, at der undervises i viden om korrekt indsats og at der anvendes aktiv selvmedvirken, dvs. fuld opmærksomhed ved udførelse af træningen • Ved kompenserende indsats er det centralt, at træning og kompensation nøje samstemmes idet kompensationen i sig selv ellers vil kunne skade mere end gavne ------- (s. 52) Hjernen i bevægelse80Torben Helstrup. 2012
Visuomotorisk indlæring Hjerneforum 2009 • Endelig er det påvist, at koblingen mellem rygmarven og den motoriske hjernebark styrkes for visuomotorisk indlæring. Der er altså rigelig dokumentation for, at plastiske og adaptive forandringer i rygmarven spiller en betydelig rolle ved motorisk indlæring. Rygmarvens plasticitet drives både af sensoriske input og motorisk output (s. 62) • Lillehjernen kan i forbindelse med motorisk indlæring medvirke til at opdatere den interne model / det motoriske program ved at sammenligne den intenderede bevægelse med den udførte (s. 63) Hjernen i bevægelse 81Torben Helstrup. 2012
Synssansen dominerer • Så alt i alt tyder megen forskning på, at den parietale hjernebark er uhyre vigtig for at genkende sine egne bevægelser som hørende til ’en selv ----- • Da synet spiller en enormt stor rolle for os, lader vi os snyde af synet, og undertrykker fuldstændigt de signaler hjernen modtager ---- (andre sanser) : (s. 118) • --- Samtidig anvender vi også synet i meget høj grad til at kontrollere vores bevægelser med, også selv om det ikke behøver være bevidst. Vi har set eksempler på, at synet fuldstændigt kan gå ind og overtage den rolle som vores positionssans spiller. S.121 Hjernen i bevægelse Hjerneforum 2009 82Torben Helstrup. 2012
Modificering af hjerneceller / adfærd Christian Gerlach CNS / Hjernen Funktionelle systemer Moduler Søjler/cellelag Neuroner Synapser Molekyler Neuropsykologi Molekylær biologi Neurofysiologi HumanioraMedicin 83Torben Helstrup. 2012

More Related Content

Synstræning kea 230913

  • 1. Synstræning - fortolket og anvendt ud fra et naturvidenskabeligt ståsted Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD
  • 2. Binokulære lidelser • Beslutningsgrundlag - evidens, fysiologi (nærtriade) • Dømmekraft - kliniske erfaringer • Klinisk handling - metode og forløb Voksne mennesker med asthenopi (i studie og erhverv), samt personer med erhvervet hjerneskade
  • 4. KI, evidens: Optikeren 9/13 ”Faglig udvikling kommer ikke af sig selv, og vi kan heldigvis se bagud på en række unikke og originale bidrag. Arvegodset fejler ikke noget, tværtimod. Men når fortolkningen af dette ender op i et livstilsevangelium, havner vi i frikirketænkning og prædiken. Fred være med det, men lad os fremover omtale det, som det er.” ”Jeg kan med det samme afsløre, at jeg er lysår fra at sympatisere med de synspunkter som fremføres af Irisgruppen (Thorkild Rasmussen, Lene Rasmussen, Hans Tærsbøll, Doris Holmer og Kim Fogelberg Christoffersen), samt den tivoliserede udgave som Maria Beagle står for.”
  • 6. Skeffington’s fire cirkler: Model og arbejdsplan eller forståelsesramme for udvikling og læring ? Anti-gravity Centering Identification Speech-auditory vision 6Torben Helstrup. 2012
  • 7. Mig-mig; indre sammenhænge Kroppens lodlinie (SPV) Op, ned, højre, venstre t, x, y, z i krop og rækkevidde Balance med tyngdekraften Base for aktion Jeg-det, det-det; rummets beskaffenhed Visuelle lodlinie (SVV) Fiksationssløjfen: Mind’s eye t, x, y, z dimensionerne i rummet Triangulation, rumtid Input-output drevet COR, VOR Det; helhedens beskaffenhed Udforske, ”gramse” Se, høre, føle, lugte, smage Sansefletning, Sammenhænge, helheder, Hukommelse Jeg; identitet Sprog Navngivning Emotion Tænkning Seriel analyseSyn: Større end enkeltdelene Anti-gravity Centering Identification Speech-auditory SYN 7
  • 8. Ortodoks udviklingsplan • Grovmotorøvelser (primitive reflekser, krybe, kravle, balance > lateralisering • Finmotorøvelser (fokus, pursuits, saccader > binokularitet, ØB - HB) - 4 faser i behandling: Monokulære øvelser Bi-okulære øvelser Binokulære øvelser Automatisering • Ernæring (orthomolekylær medicin)
  • 10. Fiksation (”Visual evoked potential”) I forhold til konceptet ”grovmotor > finmotor udvikling”: DEN RYGENDE PISTOL 10Torben Helstrup. 2012
  • 12. Optokinetiske Refleks COR Vestibulo-okulære Refleks VOR Muskelapparat Visuel positionering af hoved og krop. Bevægelsesstyring (Bi) fiksation Version Vergens (sigte) Akkommodation Refraktion (fokus) Pursuit Fastholde Fiksation (bevægelse) Saccade Opsøge ny Fiksation (omgivelser) Identifikation Biomekaniske grundlag for visuel perception og kompetente handlinger i tid og rum Gensidig modulation
  • 14. Neurooptometri • Neurooptometriske disciplin: – Læren om sammenhængen mellem hjerneprocesser og adfærd, med særlig henblik på visuel perception og efterfølgende meningsfyldte handlinger. – Fokus på udvikling og helbredelse frem for sygdom.
  • 15. Neurooptometri • Neurooptometrisk test: – Kunstarten at sammenkæde og fortolke kliniske validerede markører for veludviklede og automatiserede processer for visuel perception og iværksættelse af meningsfyldte handlinger. – Evaluering af kvalitet og evt. formulering af beslutningsgrundlag for intervention.
  • 16. Neurooptometri • Neurooptometrisk terapi: – Kunstarten at udbedre og videreudvikle hjerneprocesser for visuel perception og iværksættelse af meningsfyldte handlinger. – Interventionsplanen er baseret på en systematisk tilgang til menneskets udviklingsforløb, samt håndtering af funktionelle biomekaniske færdigheder som kendetegner det optomotoriske bevægeapparat. – Nøglebegreber: Feedback i træningssituationen, aktiv selvmedvirken i evaluering og formulering af løsninger. Styrkelse af processer som betjener automatiseret visuelt input og output. – Ved uoprettelige skader: Anvendelse af linser, prismer og filtre for maksimal lindring.
  • 17. OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (1) Vision dysfunctions are among the most common sequelae associated with acquired brain injury (BI). The anatomy and physiology of the vision system, the vascular and neural network of the brain, and the dynamics of head trauma all contribute to the high incidence of visual dysfunction with brain injury. Causes of brain injury which may contribute to visual dysfunction include blunt, penetrating, or acceleration/deceleration trauma; suffocation/hypoxia; pharmacological toxicity; and cerebral vascular accidents. Injury to the eye or the sensory, motor or associated areas of the visual system of the BI patient may result in the development of the following:  Strabismus  Binocular vision dysfunctions  Reduced visual acuity at far  Accommodative disorders  Ocular motility disorders integration  Reduced visual acuity at near  Visual field loss  Deficits in visual motor integration  Difficulties in visual perception www.aoa.org
  • 18. OPTOMETRIC CARE OF THE PATIENT WITH ACQUIRED BRAIN INJURY (2) Since activities of daily living involve effective integration of visual information processing and visual motor performance, the BI patient is frequently handicapped as a consequence of disruption in the visual system. A significant number of patients with BI will present with signs and symptoms which indicate a vision problem. These include, but are not limited to, the following: Symptoms  Double vision  Blurred vision  Reduced ability to sustain attention on visual tasks  Dizziness  Headaches  Eye strain  Confusion related to visual tasks  Difficulty reading Signs  Eye turn  Closing or covering one eye  Head tilts or turns  Bumping into objects  Abnormal posture  Balance and coordination problems  Poor judgement of depth  Reduced ability to accurately  localize objects www.aoa.org
  • 19. Occurrence of oculomotor dysfunctions in acquired brain injury: A retrospective analysis Kenneth J. Ciuffreda, O.D., Ph.D: Optometry (2007) 78, 155-161 Table 3. Summary of the percentage of individuals in each subgroup (where for TBI n= 160 and for CVA n= 60) within a given category of ocular motor dysfunction and the most common anomaly present Ocular motor dysfunction TBI (%) Most common anomaly CVA (%) Most common anomaly Accommodation 41.1 Accommodative insufficiency 12.5 Accommodative infacility Versional 51.3 Deficits of saccades 56.7 Deficits of saccades Vergence 56.3 Convergence insufficiency 36.7 Convergence insufficiency Strabismus 25.6 Strabismus at near 36.7 Strabismus at far CN palsy 6.9 CN III 10 CN III Note: The “n” represents the number of persons tested for accommodation, which only included those under the age of 40 years (i.e., prepresbyopic), TBI = 51 and CVA= 8.
  • 20. General approach to diplopia. Danchaivijitr C , Kennard C J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75:iv24-iv31 ©2004 by BMJ Publishing Group Ltd TBI/CVA
  • 22. Filtre, prismer og sektorokklusion
  • 23. Filtre, prismer og sektorokklusion
  • 24. Hjælpemidler: Indsatsområder Øvelser: Øjne, syn og balance Sektorapplikation: Prisme og okklusion Hel tildækning: Klap eller kontaktlinse
  • 25. Sygdom versus lidelse • Problemet med at benævne alle øjenlidelser for øjensygdomme er, at sygdomsbetegnelsen indikerer at noget organisk er sygt, og derfor behøver lægelig udredning mhb. på diagnose og evt. medicinering. • Det åbner kolossale muligheder for misforståelser - mellem sygdomme som behøver lægelig udredning, og funktionelle lidelser som behøver funktionel udredning. 25Torben Helstrup. 2012
  • 26. Sygdom versus lidelse • En anden uheldig virkning af sygdomsbegrebet er, at når der ikke stilles en medicinsk diagnose (og behandling) - så opfattes tilstanden ikke som så alvorlig. • Det er helt forkert. • Funktionsfejl kan afstedkomme meget alvorlige symptomer. Personer kan være meget forpinte og helt uarbejdsdygtige. 26Torben Helstrup. 2012
  • 27. Funktionslidelse versus organlidelse • Funktionsfejl opbygges typisk over tid. • Kompensationsstrategier er mere reglen end udtagelsen. • Funktionstestning skal derfor afdække lag-på-lag, og udredningen skal følge en protokol skabt til formålet. • Medinddrages kompensationsstrategien ikke risikeres, dels at tilstanden slet ikke opdages, dels at en evt. behandling konserverer kompensationen, og derfor ikke adresserer den underliggende årsagsrelaterede tilstand. 27Torben Helstrup. 2012
  • 28. Synstræning Øjensygdomme Vestibulære sygdomme Systemiske sygdomme Medicin (bi)virkning Almen fysik (udmattelsesgrænse) Synslidelser (bi)fiksation) Visuo-motor Psykiske lidelser Medicin (bi)virkning Mentale kondition (udmattelsesgrænse) Træning Klinik Hjemme Intensitet Energi Ernæring Hvile Lokalt / globalt Arbejde Gøremål Anden træning
  • 30. Asthenopia Asthenopia /as·the·no·pia/ (as″thĕ-no´pe-ah) weakness or easy fatigue of the eye, with pain in the eyes, headache, dimness of vision, etc. asthenop´ic Accommodative asthenopia; asthenopia due to strain of the ciliary muscle. Muscular asthenopia; asthenopia due to weakness of external ocular muscles. Dorland's Medical Dictionary for Health Consumers. © 2007 by Saunders, an imprint of Elsevier, Inc. All rights reserved. Torben Helstrup. 2013 30
  • 31. Asthenopia (aesthenopia) or eye strain is an condition that manifests itself through nonspecific symptoms such as fatigue, pain in or around the eyes, blurred vision, headache and occasional double vision. Symptoms often occur after reading, computer work, or other close activities that involve tedious visual tasks. http://en.wikipedia.org/wiki/Asthenopia Asthenopia (WHO ICD 10; H 53,1) Torben Helstrup. 2013 31
  • 32. Asthenopia, several types --- http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627938 http://journals.lww.com/optvissci/Fulltext/2003/11000/Is_all_Asthenopia_the_Same_.8.aspx CONCLUSIONS Symptom descriptors and locations were able to distinguish discomfort on the basis of causative condition, indicating at least two different afferent pathways for the symptoms of asthenopia. Results support two different symptom constellations herein labeled external symptom factor (ESF) and internal symptom factor (ISF). The ESF pattern comprises burning, irritation, tearing, and dryness located in the front and bottom of the eye. ESF is caused by holding the eyelid open, glare, up gaze, small font, and flickering. ESF seems highly related to dry-eye symptoms. The ISF pattern comprises ache, strain, and headache located behind the eyes. ISF is caused by the close viewing distance, lens flipper, and mixed astigmatism conditions and is likely related to accommodative and/or binocular vision stress. Torben Helstrup. 2013 32
  • 33. Tørt øje Asthenopi Ergonomi refraktion Binokularitet Ametropi Astigmatisme Akkomodation Presbyopi Heterofori Fusion ACA Suppression ICHD 11.3.2 ICHD 11.3.3 Indretning Synsafstand Blikvinkel Belysning Årsagssammenhænge Torben Helstrup. 2013 33
  • 34. The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition. (ICHD-II). IHS WHO Diagnosis ICHD-II Code ICD-10NA Code 11.3.2 G 44.843 Headache attributed to refractive errors (H 52,0 – H 52,7) 11.3.3 G 44.843 Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint) (H 50,3 – H 50,5) 34Torben Helstrup. 2012
  • 35. Headache attributed to refractive errors. Diagnostic criteria: A. Recurrent mild headache, frontal and in the eyes themselves, fulfilling criteria C and D B. Uncorrected or miscorrected refractive error (eg, hyperopia, astigmatism, presbyopia, wearing of incorrect glasses) C. Headache and eye pain first develop in close temporal relation to the refractive error, are absent on awakening and aggravated by prolonged visual tasks at the distance or angle where vision is impaired D. Headache and eye pain resolve within 7 days, and do not recur, after full correction of the refractive error 11.3.2 35Torben Helstrup. 2012
  • 36. Headache attributed to heterophoria or heterotropia (latent or manifest squint). Diagnostic criteria: A. Recurrent non-pulsatile mild-to-moderate frontal headache fulfilling criteria C and D B. Heterophoria or heterotropia has been demonstrated, with at least one of the following: 1. intermittent blurred vision or diplopia 2. difficulty in adjusting focus from near to distant objects or vice versa C. At least one of the following: 1. headache develops or worsens during a visual task, especially one that is tiring 2. headache is relieved or improved on closing one eye D. Headache resolves within 7 days, and does not recur, after appropriate correction of vision. 11.3.3 36Torben Helstrup. 2012
  • 37. World Health Organisation: ICD 2010 • Diseases of the eye and adnexa (H00-H59) • H00-H06Disorders of eyelid, lacrimal system and orbit • H10-H13Disorders of conjunctiva • H15-H22Disorders of sclera, cornea, iris and ciliary body • H25-H28Disorders of lens • H30-H36Disorders of choroid and retina • H40-H42Glaucoma • H43-H45Disorders of vitreous body and globe • H46-H48Disorders of optic nerve and visual pathways • H49-H52Disorders of ocular muscles, binocular movement, accommodation and refraction • H53-H54Visual disturbances and blindness • H55-H59Other disorders of eye and adnexa Lidelser som afhjælpes med optisk behandling – og/eller træningsterapi. Medicin eller kirurgi har ingen eller begrænset virkning. (Portvagt problematik) 37Torben Helstrup. 2013
  • 38. Ortho Basic eso (378.41) AF=NF @ ACA norm (WHO H 50,3) Afst. + nær problem Divergens insufficiens (378.85) AF>NF @ ACA lav (WHO H 51,8) Afst. problem Konvergens insufficiens (378.83) NF>AF @ ACA lav (WHO H 51.1) Nærproblem Basic exo (378.42) AF=NF @ ACA norm (WHO H 50,3) Afst. + nær problem Divergens Excess (378.85) AF>NF @ ACA høj (WHO H 51,8) Afst. problem Konvergens excess (378.84) NF>AF @ ACA høj (WHO H 51.1) Nærproblem Udvidet Duane klassifikation Eso Exo ICD 9 og 10 koder Torben Helstrup. 2013 38
  • 40. Hyppighed • Hver 10. dansker har hovedpine mindst én gang om ugen, og omkring 200.000 har hovedpine hver eneste dag. • I løbet af de seneste 20 år er antallet af danskere, der hyppigt lider af hovedpine, mere end fordoblet Torben Helstrup. 2012 40
  • 41. Hovedpinelidelser • Hovedpine er ikke blot en af de mest udbredte lidelser i Danmark. Det er også et betydeligt samfundsmæssigt problem. • Hovedpine giver utroligt mange sygedage. Det koster samfundet rigtig mange penge, så der er god grund til at tage hovedpine seriøst, selv om det som regel ikke regnes for at være en alvorlig sygdom (lidelse). Torben Helstrup. 2012 41
  • 42. Smerteprofiler • I dansk Hovedpine Selskab er smerteprofiler og årsagssammenhænge listet for knap 900 forskellige udløsende lidelser. • To af disse er egentlige øjenhovedpiner; en kategori for refraktive hovedpiner, og en kategori for samsynshovedpiner. Torben Helstrup. 2012 42
  • 43. Synsbetinget hovedpine • Hvor mange procent øjenhovedpinen udgør af den samlede masse er ukendt, men det er næppe nogen beskeden andel. • Spændingshovedpine, og sikkert øjenspændingshovedpine, er nok blandt de mest almindelige typer. Torben Helstrup. 2012 43
  • 44. Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Subjektive symptomer (11.3.2 / 11.3.3). • Ofte paradoksal kort læseafstand (har altid haft det), og progressivt kortere ved længere tids belastning, men undgår så vidt mulig krævende læseopgaver. • Refraktion OK (både optiker og øjenlæge). Torben Helstrup. 2012 44
  • 45. Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Årsagen er meget kraftig anvendelse af akkommodationskonvergens – som kompensation for utilstrækkelig disparitetsvergens. • Resultatet er en binokulær hysterisk reaktion i akkommodationsfunktionen (Smertefremkaldende: Mild - svær) Torben Helstrup. 2012 45
  • 46. Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 Objektivt • Ofte påfaldende lille pupil ved nærcovertest samt konvergensnærpunktsmåling. Subjektivt (stereopsis + visus normal) • Exoforie kombineret med lavt ACA forhold. • Positive fusionsevne markant reduceret (tydeligst ved 6 m test). • Negative relative akkommodation beskeden (monokulær visus bedst fra ca. 1.25). Torben Helstrup. 2012 46
  • 47. Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Provokationstest (vectogramprincippet) • Hos langt flertallet kan smerteoplevelsen provokeres ret hurtigt. • Som regel mindre end 1 minut ved svag, men vedvarende belastning af den positive fusionsevne. • Ofte medfører testen umiddelbar stærk træthedsfølelse og gabetrang - evt. kvalmefornemmelse. Torben Helstrup. 2012 47
  • 48. Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 Behandling • Grundlæggende fusionstræning uden aktivering af akkommodationskonvergens (fx aperture-rule-trainer). • Traditionel konvergenstræning indlejrer kompensation og forværrer konditionen (fx Kleener stav, Brock snor). Torben Helstrup. 2012 48
  • 49. Kompensationsbetinget hovedpine 11.3.2,5 • Personer som har oplevet fiasko med traditionelle metoder, må ikke efterlades i den tro, at de har udtømt mulighederne for træningsbehandling af deres øjne. • Superviseret og evidensbaseret træning, som bygger på nyere fysiologiske modeller bør tilbydes. Torben Helstrup. 2012 49
  • 50. Expected Values for Accommodation and Vergence Testing* Measurement Mean S.D. Range Distance: Phoria 1X 2X 0-2X Base-in blur — — — Base-in break 7 3 5–9 Base-in recovery 4 2 3–5 Base-out blur 9 4 7−11 Base-out break 19 8 15−23 Base-out recovery 10 4 8−12 Near: Phoria 3X' 5X' 0−6X Base-in blur 13 4 11−15 Base-in break 21 4 19−23 Base-in recovery 13 5 10−16 Base-out blur 17 5 14−20 Base-out break 21 6 18−24 Base-out recovery 11 7 7−15 (PRA -2.25 1.0 -1.75 – -2.75) NRA +2.00 0.50 +1.75 − +2.25 Gradient AC/A 4/1 2 3−5 AA : 16 − (0.25 × age) ±2.00 ±1.00 50 ConsensusClinicalpracticeGuidelinesfraAmericanOptometric association:www.aoa.org/documents/CPG-18.pd
  • 51. Analyse skal minimum måle og fortolke • Synsstyrke og evt. brillebehov (visus og refraktion) • Signalerkendelse i synshjernen (såkaldt stereopsis eller 3D-sans). Såfremt i normalområde, skal de motoriske komponenter for klarhed (akkommodationsevne) og enkeltsyn (vergensfunktion) kortlægges i nedenstående detaljer: • Hvileposition (Heterofori) • Kapacitet eller maksimum ydelse (fusionsområde) • Responskvalitet (Steady-state performance: Fiksationsdisparitet) • Udholdenhed (gentagen testning) + symptomprovokation • Smidighed og hastighed (Fleksibilitet; bu/bi og +/- vendeglas • Stabilitet af centralsyn under pres (intermitterende suppression) • Interaktion af fokus- og drejefunktionerne (ACA) • Refleksfunktion og automatik (anden samtidig aktivitet) Biomekaniske synsenheder: Markører for sensorisk og motorisk normalitet Torben Helstrup. 2013 51
  • 53. Stabilization of gaze: A relationship between ciliary muscle contraction and trapezius muscle activity Torben Helstrup. 2013 53
  • 54. ”De store øjenmuskler” Torben Helstrup. 2012 54 Intens fiksationsbelastning medfører intens nakkespænding
  • 55. Suboccipitale muskler Torben Helstrup. 2012 55 • Øjenbetinget nakkespændinger er dobbeltsidige • Led- og nervebetingede tilstande er ensidige
  • 56. Smerteudstrækning og triggerpunkter Torben Helstrup. 2012 56 A - Suboccipital muscles B - Sternocleidomastoid muscle C - Trapezius muscle D - Spinalis muscles
  • 57. Hovedstillingsfejl Nakkesmerter Prismekorrektion og binokulær funktionstræning kan lindre årelange nakkesmerter og hovedpine 57Torben Helstrup. 2012
  • 58. Synsproblemer ved skærmen. Artikel i Optikeren januar 2007. T. Helstrup • Intern undersøgelse i en stor dansk finansiel virksomhed. • I en forsøgsperiode, fik jeg 74 personer med samsynsfejl henvist af synskonsulenten (som behandles). • Omkring hovedpine, som jo helt givet er multifaktoriel, er det påfaldende, at en ret stor gruppe (22 %) spontant anfører, at de nu oplever en væsentlig lindring eller ophør. • Mange af deltagerne havde en årelang hovedpinehistorie med varierende lindrende behandlingsformer (fysioterapi, kiropraktik, massage, hovedpinepiller, samt tidligere øjentræning). Torben Helstrup. 2012 58
  • 59. Links • Det internationale hovedpineselskab: Se kategorierne 11.3.2 og 11.3.3. Efterfølgende hver kondition er anført henholdsvis H52 og H50,3 – H50,5. Koderne refererer til lidelser opført i WHO’ s lidelsesklassifikation og henviser til refraktionslidelser og heteroforilidelser. http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.03.03_cranial.html • World Health Organisation (WHO) og ICD-10. Find kapitel VII som omhandler øjen- og synslidelser (H49 – H52). Klik på de blå links for uddybende beskrivelser. http://apps.who.int/classifications/apps/icd/icd10online/ • American Optometric Association (AOA). Consensus Clinical Guidelines; Accommodative and vergence Dysfunctions. Her kan læses et forsøg på at beskrive “den laveste fællesnævner” for en velbegrundedet undersøgesle og håndtering at akkommodations- og vergensfunktionerne. http://www.aoa.org/documents/CPG-18.pdf • Synsproblemer ved skærmen Rapport fra det virkelige liv: Samsynsfejl, behandling og virkning. Torben Helstrup, optometrist FCOVD http://www.privatsyn.dk/wdownloads/pdf_filer/torben_cv/synsprobvskaerm.htm Torben Helstrup. 2012 59
  • 60. Den naturvidenskabelige historiefortælling – og t,x,y,z 60Torben Helstrup. 2012 Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD SVT Group: Science in Vision Therapy
  • 65. Rumtid Fakta: Rumtid. I Einsteins relativitetsteori er tid og det tredimensionale rum slået sammen til en enkel firedimensional rumtid (4D) Et punkt i rumtiden bliver benævnt en hændelse. Enhver hændelse har 4 koordinater (t, x, y, z) – en for hver dimension. 65Torben Helstrup. 2012 Tid, højre-venstre, op-ned, nær-fjern dimensionerne
  • 66. Rumtiden I fysikkens verden kan alt omkring os beskrives på rumtidsskalaen > t,x,y,z På jordens overflade er t- og z dimensionerne i praksis ens ”to alen ud af et stykke” Al erkendelse af eget ståsted, og al tings indbyrdes relationer er baseret på rumtidsanalyse Vores sanseapparat er udviklet og skabt til at tolke og agere i rumtiden 66Torben Helstrup. 2012
  • 67. Den naturvidenskabelige historiefortælling – og erkendelse af t,x,y,z Torben Helstrup Neurooptometrist FCOVD SVT Group: Science in Vision Therapy 67
  • 68. ”Vi ser med hjernen” 68Torben Helstrup. 2012
  • 69. To strømme HVOR og HVAD De visuelle motorveje 69Torben Helstrup. 2012
  • 71. Kredsløb Syn er input-output drevet. Fiksationsfeltet udgør ”minds eye”. Synbare biomekanik er Saccader, pursuits, vergens- og versionsbevægelser (COR, VOR) Input Output Put - put 71Torben Helstrup. 2012
  • 72. Sigtefunktion i bevægelse - og 3D Visuel navigation (lærebog) • Fiksation (trin 1) • Følgebevægelse • Springbevægelse • Optokinetiske refleks • Okulære-vestibulære refleks Øjne: Skifte og fastholde fiksation Krop: Hoved– og balancestabiliserende (undgå ufrivilligt fiksationstab) Visuel navigation i 3D • Bi-fiksation (trin 1) 95 % • Vergenssystem • Versionssystem 72Torben Helstrup. 2012
  • 73. Versionssystem; x- og y akserne Komponent Stimulus Funktion Fiksation Stationær stimulus Stabilisere stimulus i Fovea (centralsyn) Springbevægelser (saccader) Stimulus i ryk Anbringe excentrisk stimulus i fovea Følgebevægelser (pursuits) Stimulus I bevægelse Matche øjnenes bevægelser med stimulus - for at stabilisere foveasyn Optokinetiske refleks OKR / (COR) Hoved eller omgivelser i bevægelse Fastholde stabilt retinabillede ved vedvarende langsom hovedbevægelse Vestibulære okulære refleks (VOR) Pludselige ændringer i hovedets position Fastholde stabilt retinabillede ved pludselig hovedbevægelse 73Torben Helstrup. 2012
  • 74. Vergenssystem; z-aksen Komponent Stimulus Funktion Disparitetsvergens (Fusion) Disparitet (To ens) Hurtige og adaptive indstillinger - mhb. på at fastholde binokulær fiksation Akkommodations-vergens Slør Aktivering af nærrefleks Proximal vergens Nærhed ? Bidrag til hurtig aktivering Tonisk vergens Grundlæggende neural Innervation (midthjernen) Parallel stilling (orthoforisering) 74Torben Helstrup. 2012
  • 75. Interaktive sigtefunktioner X, Y og Z akserne kan ikke adskilles Trin 1 i synsprocessen: Fiksation med centralsyn > Centrum i opmærksomhedsfelt Bi-fix. Smooth pursuit 75Torben Helstrup. 2012
  • 76. 3-D fiksation: Vergens-versionssystemerne (Interaktivt parrede mekanikker) • Fiksation: Visuelle ankerpunkt • HVOR er det ? (perifere syn) Global analyse (M system) • HVAD er det ? (centrale syn) Lokal analyse (P system) X Y Z • Beregning af kollisionskurs- og tid • Tid – rum analyse for timing af bevægelser Trin 1 76Torben Helstrup. 2012
  • 77. Torben Helstrup. 2013 Version subsystem Vergence subsystem Conjugate movements Disconjugate movements Fast eye movements Slow eye movements Vestibular Proprioceptive Vergence eye movements X,Y Z Ocular motor system In 3D space
  • 78. Hvad siger andre ? Hjernens år 1997 78Torben Helstrup. 2012
  • 79. Neurorehabilitering Hjerneforum 2009 • Indenfor de sidste 10 – 15 år har vores opfattelse af hjernens plasticitet imidlertid ændret sig radikalt. I stedet for at opfatte hjernen som en statisk struktur er det nu blevet helt åbenlyst, at den faktisk ændrer sig kontinuerligt, sekund for sekund, minut for minut, livet igennem (s. 104) • Der er således al mulig grund til at til at forvente, at den nye viden om hjernens neuroplasticitet i løbet af de næste 5 – 10 år vil medføre betydelige ændringer i neurorehabiliteringen efter hjerneskade (s. 113) Hjernen i bevægelse79Torben Helstrup. 2012
  • 80. Neuroplasticitet Hjerneforum 2009 • Forskningen i neuroplasticitet viser, at alle niveauer i det menneskelige centralnervesystem er påvirkelig ved optræning og læring, og ikke mindst, at en sådan påvirkning er mulig hele livet • For at træningen skal virke kræves, at der anvendes den nødvendige tid, at der undervises i viden om korrekt indsats og at der anvendes aktiv selvmedvirken, dvs. fuld opmærksomhed ved udførelse af træningen • Ved kompenserende indsats er det centralt, at træning og kompensation nøje samstemmes idet kompensationen i sig selv ellers vil kunne skade mere end gavne ------- (s. 52) Hjernen i bevægelse80Torben Helstrup. 2012
  • 81. Visuomotorisk indlæring Hjerneforum 2009 • Endelig er det påvist, at koblingen mellem rygmarven og den motoriske hjernebark styrkes for visuomotorisk indlæring. Der er altså rigelig dokumentation for, at plastiske og adaptive forandringer i rygmarven spiller en betydelig rolle ved motorisk indlæring. Rygmarvens plasticitet drives både af sensoriske input og motorisk output (s. 62) • Lillehjernen kan i forbindelse med motorisk indlæring medvirke til at opdatere den interne model / det motoriske program ved at sammenligne den intenderede bevægelse med den udførte (s. 63) Hjernen i bevægelse 81Torben Helstrup. 2012
  • 82. Synssansen dominerer • Så alt i alt tyder megen forskning på, at den parietale hjernebark er uhyre vigtig for at genkende sine egne bevægelser som hørende til ’en selv ----- • Da synet spiller en enormt stor rolle for os, lader vi os snyde af synet, og undertrykker fuldstændigt de signaler hjernen modtager ---- (andre sanser) : (s. 118) • --- Samtidig anvender vi også synet i meget høj grad til at kontrollere vores bevægelser med, også selv om det ikke behøver være bevidst. Vi har set eksempler på, at synet fuldstændigt kan gå ind og overtage den rolle som vores positionssans spiller. S.121 Hjernen i bevægelse Hjerneforum 2009 82Torben Helstrup. 2012
  • 83. Modificering af hjerneceller / adfærd Christian Gerlach CNS / Hjernen Funktionelle systemer Moduler Søjler/cellelag Neuroner Synapser Molekyler Neuropsykologi Molekylær biologi Neurofysiologi HumanioraMedicin 83Torben Helstrup. 2012