đột quỵ thức dậywake up stroke approach .pptx
- 1. XỬ TRÍ BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ CẤP THỨC DẬY HOẶC KHÔNG RÕ GIỜ KHỞI PHÁT HV: Phạm Thị Thanh Trúc GVHD: TS Trần Thanh Hùng
- 2. DỊCH TỄ • Trong 14-27% trường hợp đột quỵ, thời gian khởi phát triệu chứng không được xác định, thường do các triệu chứng được nhận biết khi bệnh nhân thức dậy • Tiêu sợi huyết bằng alteplase là phương pháp y tế tiêu chuẩn cho nhồi máu não cấp trong vòng 4,5 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the early management of patients with acute ische- mic stroke: a guideline for healthcare pro- fessionals from the American Heart As- sociation/American Stroke Association. Stroke 2018;49(3):e46-e110. Mackey J, Kleindorfer D, Sucharew H, et al. Population-based study of wake-up strokes. Neurology 2011;76:1662-7.
- 3. •NC WAKE-UP Thuốc tiêu sợi huyết •NC DAWN •NC DEFUSE 3 Can thiệp nội mạch
- 4. THEO AHA/ACA 2019 Theo nghiên cứu WAKE-UP Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018;49(3):e46-e110 Thuốc tiêu sợi huyết
- 5. Nghiên cứu trên 503 bệnh nhân đột quỵ thức dậy hoặc không thời gian khởi phát >4,5 giờ Chụp MRI: so sánh hình ảnh DWI và FLAIR DWI: xuất hiện tổn thương nhồi máu não cấp tăng tín hiệu FLAIR: tại vùng tương ứng với DWI, không thấy tổn thương tăng tín hiệu G. Thomalla, C.Z. Simonsen et al. MRI-Guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. The New England Journal of Medicine. 2018 379(7):
- 6. Phim DWI, cho thấy rõ tăng tín hiệu của vùng thiếu máu; trong khi trên phim FLAIR không phát hiện tăng tín hiệu => mismatch DWI-FLAIR => Dự đoán nhồi máu não xảy ra trong <4,5h Tăng tín hiệu của vùng thiếu máu ở cả hai phim DWI và FLAIR => NO mismatch DWI-FLAIR D. Leander Rimmele1 and Götz Thomalla. (2014)Wake-Up Stroke: Clinical Characteristics, Imaging Findings, and Treatment Option – an Update. Front Neurol, (5)35
- 7. Tiêu chuẩn chọn mẫu • Nhồi máu não cấp • Tuổi 18-80 • mRS 0-1 trước đột quỵ • Bn biết thời gian nhưng không nói được, hoặc không nhớ chính xác thời gian • Thời gian kể từ lần cuối cùng bệnh nhân được nhận biết khoẻ mạnh >4,5h Tiêu chuẩn loại trừ • Xuất huyết não • Vùng tổn thương >1/3 diện tích do MCA chi phối • Đột quỵ nặng, NIHSS >25 • Chống chỉ định với alteplase
- 8. KẾT LUẬN BN nhồi máu não cấp thức dậy hoặc không rõ thời gian, được điều trị bằng thuốc alteplase, nhờ vào sự bất tương xứng giữa DWI và FLAIR ở vùng thiếu máu => Kết quả chức năng tốt hơn đáng kể nhưng cũng xuất huyết cao hơn so với nhóm giả dược trong vòng 90 ngày
- 9. THEO AHA/ACA 2019 CAN THIỆP NỘI MẠCH CỬA SỔ TỪ 6-24H Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018;49(3):e46-e110
- 10. Phương pháp 182 bn được can thiệp nội mạch từ 6-16 giờ kể từ khi bn còn nhận biết khoẻ mạnh bao gồm cả đột quỵ thức dậy • Tái tưới máu được định nghĩa là giảm hơn 90% vùng chậm tưới máu (Tmax >6s) giữa lúc nhập viện và sau 24 giờ, tái thông hoàn toàn tổn thương động mạch nguyên phát sau 24 giờ trên CTA hoặc MRA • Tái tưới máu TICI 2b (tái tưới máu 50-99%) hoặc 3 (tái tưới máu hoàn toàn) Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie- Mazwi T, et al; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973
- 11. Tiêu chuẩn chọn mẫu hình ảnh học • Thể tích ban đầu của lõi nhồi máu < 70 ml • Tỷ số thể tích giữa vùng thiếu máu và lõi nhồi máu ban đầu ≥1,8 • Thể tích tuyệt đối của vùng thiếu máu cục bộ có khả năng hồi phục (pnenumbra) >15 ml • Các ước tính về thể tích lõi nhồi máu và pnenumbra được chụp bởi CT perfusion hoặc MRI diffusion và perfusionđược tính bằng phần mềm RAPID • Thể tích vùng pneunumbra (Tmax >6s) • Bn tắc MCA đoạn gần hoặc ICA nội sọ được đánh giá trên CTA, MRA NGHIÊN CỨU DEFUSE 3 Tiêu chuẩn chọn mẫu lâm sàng • Dấu hiệu và triệu chứng phù hợp với nhồi máu não vùng tuần hoàn trước • Tuổi 18-90 • Điểm NIHSS ≥ 6 • Can thiệp nội mạch được bắt đầu từ 6-16h khi khởi phát đột quỵ • mRS ≤ 2 điểm trước đột quỵ
- 12. BN nam 59 tuổi bị đột quỵ thức dậy, 13 sau lần cuối được biết khoẻ mạnh. Điểm NIHSS 23. Chụp CT perfusion sử dụng phần mềm RAPID cho thấy vùng bị giảm nghiêm trọng lưu lượng máu não (CBF<30% so với mô bình thường), đại diện cho vùng nhồi máu sớm (lõi nhồi máu) là 23 ml (vùng màu hồng), và vùng chậm tưới máu hơn 6 giây (Tmax>6s), đại diện cho vùng mô bị giảm tưới máu là 128 ml (vùng màu xanh lá) Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie- Mazwi T, et al; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973
- 13. Horst Urbach, Elias Kellner and Karl Egger. Acute stroke imaging in the Era of the DAWN, DEFUSE 3 and WAKE-UP study findings (2019) European Neurological Review 14(1): 24-27 -Thể tích lõi nhồi máu (CBF <30% vùng màu đỏ): 43ml -Thể tích pnenumbra (Tmax>6s vùng màu vàng) 92 ml -Mismatch vùng thiếu máu /lõi nhồi máu: 3,1 -(A) CTP sau 60 phút cho thấy mô nhu mô não nguy cơ do đm MCA chi phối -(C) nhánh M1 MCA thuyên tắc huyết khối do rung nhĩ -(G) đm MCA được tái thông bằng solitaire -(H) CT sau 1 ngày cho thấy vùng nhồi máu mới của MCA ở vỏ não (mũi tên lớn) trong khi vùng giảm đậm độ ở nhân đậu bên phải đã thấy trên CT ban đầu (B, D, H: mũi tên nhỏ)
- 14. KẾT LUẬN Lấy huyết khối nội mạch từ 6-16 giờ (từ lần cuối bn còn khoẻ mạnh) mang lại kết quả chức năng tốt hơn so với điều trị nội khoa đơn thuần
- 15. Phương pháp -Bn tắc MCA đoạn gần, ICA, khởi phát đột quỵ từ 6-24 giờ, và có bất tương xứng giữa khiếm khuyết thần kinh nặng trên lâm sàng và thể tích lõi nhồi máu Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, et al; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mis- match between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11–21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442
- 16. NGHIÊN CỨU DAWN Tiêu chuẩn chọn mẫu • Tắc ICA nội sọ, M1 MCA trên CTA và MRA • Bất tương xứng giữa lâm sàng thiếu hụt thần kinh nặng và thể tích lõi nhồi máu Nhóm A: ≥80 tuổi, NIHSS ≥10 Nhóm B: <80 tuổi, NIHSS ≥10, thể tích lõi nhồi máu <31 ml Nhóm C: <80 tuổi, NIHSS ≥ 20, thể tích lõi nhồi máu 31-51 ml • Thể tích lõi nhồi máu được đo trên MRI khuếch tán và tưới máu hoặc CT tưới máu bằng phần mềm RAPID • Tuổi ≥ 18 • Thời gian từ lúc khởi phát đột quỵ đến lúc nhập viện từ 6-24 giờ • mRS 0-1 trước đột quỵ • Không bằng chứng xuất huyết não • Không bằng chứng lõi nhồi máu >1/3 diện tích do MCA chi phối
- 17. KẾT LUẬN Trong số bn đột quỵ cấp từ 6-24 giờ, và những bệnh nhân có bất tương xứng giữa khiếm khuyết lâm sàng và tình trạng nhồi máu, kết quả tàn sau 90 ngày ở nhóm lấy huyết khối với chăm sóc tiêu chuẩn tốt hơn so với chỉ chăm sóc tiêu chuẩn
- 18. • Data derived from: Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718; and Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21.
- 19. Tham khảo từ sơ đồ trong Rajeel Imran, Ghada A Mohamed and Fadi Nahab. Review acute reperfusion therapies for acute ischemic stroke. Journal of Clinical medicine. 2021; 10(3677):1-12 Tắc mạch lớn có Không Nhồi máu não cấp CT/CTA -Thuốc tiêu sợi huyết -Can thiệp nội mạch Thuốc tiêu sợi huyết Khởi phát triệu chứng 4,5- 24h Khởi phát triệu chứng <4,5h Can thiệp nội mạch Thuốc tiêu sợi huyết CT perfusion / MRI diffusion perfusion - Không tắc mạch lớn - Mismatch DWI/FLAIR Kp <4,5h - Thoả tiêu chuẩn của nc WAKE-UP -Tắc mạch lớn -Mismatch core-perfusion -Thoả tiêu chuẩn của nc DAWN và DEFUSE 3
- 20. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke 2018;49(3):e46-e110 2. G. Thomalla, C.Z. Simonsen et al. MRI-Guided thrombolysis for stroke with unknown time of onset. The New England Journal of Medicine. 2018; 379(7): 611-622 3. Albers GW, Marks MP, Kemp S, Christensen S, Tsai JP, Ortega-Gutierrez S, McTaggart RA, Torbey MT, Kim-Tenser M, Leslie-Mazwi T, et al; DEFUSE 3 Investigators. Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging. N Engl J Med. 2018;378:708–718. doi: 10.1056/NEJMoa1713973 4. Horst Urbach, Elias Kellner and Karl Egger. Acute stroke imaging in the Era of the DAWN, DEFUSE 3 and WAKE-UP study findings (2019) European Neurological Review 14(1): 24-27 5. Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, Bonafe A, Budzik RF, Bhuva P, Yavagal DR, Ribo M, Cognard C, Hanel RA, et al; DAWN Trial Investigators. Thrombectomy 6 to 24 hours after stroke with a mis- match between deficit and infarct. N Engl J Med. 2018;378:11–21. doi: 10.1056/NEJMoa1706442 6. Data derived from: Albers GW, Marks MP, Kemp S, et al. Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging. N Engl J Med. 2018;378(8):708-718; and Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al. Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct. N Engl J Med. 2018;378(1):11-21. 7. Rajeel Imran, Ghada A Mohamed and Fadi Nahab. Review acute reperfusion therapies for acute ischemic stroke. Journal of Clinical medicine. 2021; 10(3677):1-12