9. PENGIRIM
Nama :
Keahlian :
Alamat :
Nomor Telepon :
PENJELASAN :
1 Monitoring Efek Samping Kosmetika dimaksudkan untuk memonitor semua efek samping
kosmetika yang dijumpai pada penggunaan kosmetika
2 Hasil evaluasi dari semua informasi yang terkumpul akan digunakan sebagai bahan untuk
melakukan penilaian kembali kosmetika yang beredar serta untuk melakukan tindakan
pengamanan atau penyesuaian yang diperlukan
3 Umpan balik akan dikirim kepada pelapor
Nama (singkatan) : Umur : Suku : Pekerjaan :
JENIS Kelamin Riwayat Alergi : kelainan atau penyakit yang
(beri tanda X) ada saat ini pada :
Alergi paru (asma/bengek)
Pria Alergi Kulit ( eksim, biduran, Kuku
ruam kulit, dll ) Rambut
Alergi makanan Kulit
Wanita Alergi Obat Selaput lendir mata
Alergi debu Selaput lendir hidung
Lainnya, sebutkan Bibir/Rongga mulut
RAHASIA MONITORING EFEK SAMPING KOSMETIKA
IJIN ...........................................................
BERLAKU S.D ......................................
DIKIRIM
TANPA PERANGKO
Untuk diserahkan kepada :
Direktorat Penilaian Obat Tradisional,
Suplemen Makanan dan Kosmetik
Badan Pengawas Obat dan Makanan
Jl. Percetakan Negara 23, telp. 021-4244819
Jakarta 10560
Kepada Yth :
Kepala Kantor Pos Jakarta 10000
U.P SVP KOMRAT
Di Jakarta 10000
FORMULIR PELAPORAN EFEK SAMPING KOSTIKA Kode Sumber Data :
PENGGUNA
Bentuk manifestasi yang terjadi : Mulai terjadi kasus (Tanggal, Kesudahan ESKOS Tanggal :
bulan, tahun) ..
Bercak :
Kemerahan Sembuh
Bentol Tandai pada bagian tubuh yang terkena Sembuh dengan
Kehitaman gejala sisa
Jerawat
Kepala
Belum Sembuh
Bintik-bintik Wajah & Leher Tidak tahu
Lainnya, sebutkan.. Kelopak Mata
Lengan
Keluhan :
TungkaiGatal Panas
Jari/kukuSakit Nyeri
Bagian tubuhPedih Rasa kencang
Lainnya, sebutkan
Cara Frekuensi Tgl Mula Tgl Akhir
Urutan pemakaian kosmetik di tempat terjadinya ES : Cara pembersihan yang dilakukan pengguna
- .
- . - Sabun : muka - Mandi
- . - Susu pembersih - Lainnya
- . - Tidak Dibersihkan
- .
KETERANGAN TAMBAHAN (berupa data uju laboratorium) :
KESIMPULAN :
1. Kelainan berupa
2. Dugaan kosmetika penyebab efek samping ..
., Tgl ....20.
( .. )
PemakaianBeri tanda X untuk
KOS yang dicurigai Pada Pemakaian Keberapa
URUTAN PEMAKAIAN CARA PEMBERSIHAN
EFEK SAMPING KOSMETIKA (ESKOS)
KOSMETIK
Nama (Nama
dagang/pabrik/Nomor
Persetujuan
Pendaftaran/Notifikasi
Bentuk
Sediaan
Depan Belakang
10. Sukarela :
1. Obat tradisional & Suplemen Kesehatan oleh
tenaga kesehatan, pelaku usaha dan
masyarakat
2. Kosmetik oleh tenaga kesehatan dan
masyarakat
Wajib :
Produk kosmetik oleh pelaku usaha
12. Semua keluhan yg dicurigai
akibat penggunan produk
OT/SK agar dilaporkan
walaupun belum mengetahui
kepastian penyebabnya.
13. Menggunakan Formulir Pelaporan biru (OT),
hijau (SK) dan pink (Kosmetik)
Melalui surat/e-mail : - mesotsmkos@pom.go.id
- surv_otsmkos@yahoo.com
Melalui ULPK Badan POM (telp. 021-4263333);
ULPK Balai Besar POM Jakarta, Jl. Assyafiiyah No. 133
Cilangkap Jakarta Timur. Telp: 021-84304047 atau
84304049
Email: bpom_jakarta@pom.go.id; datang langsung
(sertakan sampel produk dan kemasannya)
Secara online (e-reporting)
Subsite : mesotsmkos.pom.go.id
Bagaimana Cara Melaporkan?
17. No Alasan Penarikan Jumlah %
1. Mengandung BKO, antara lain :
sildenafil dan analognya, Sibutramin,
dexamethasone, phenylbutazone dll
172 98,8%
2. Mengandung Logam Berbahaya
(Arsen)
1 0,6%
3. Mengandung bahan Alergen 1 0,6%
Total 174 100%
19. 2007 2008 : 40 Produk
2009 : 356 produk
2010 : 217 Produk
2011 : 39 Produk
2012 : 202 Produk
2013 : 145 Produk
2014 : 910 Produk
20. No Alasan Pelaporan Jumlah %
1. Mengandung pengawet dengan kadar melebihi batas yang
ditentukan
487 53,52%
2. Mengandung bahan yang dilarang 306 33,63%
3. Mengandung bahan yang melebihi kadar batas yang
ditentukan
87 9,56%
4. Mengandung pewarna dengan kadar melebihi batas yang
ditentukan
26 2,86%
5. Mengandung bahan UV filter dengan kadar melebihi batas
yang ditentukan
3 0,33%
6 Cacat mutu dan ada laporan ADR 1 0,11%
TOTAL 910 100
21. No. Status Di Indonesia Jumlah Produk Kosmetik
1 Ternotifikasi : 37
Import 29
Indonesia 8
2 Tidak Ternotifikasi 873
No Negara Pelapor Jumlah Produk Kosmetik
1 Malaysia 867 produk
2 Philipina 20 produk
3 Brunei Darussalam 12 produk
4 Singapura 11 produk
Total 910 produk
23. Keluhan ES Jumlah Kasus
Mual 57
Sebah, kembung, tidak
nyaman pada perut atas
42
Perih 33
Diare 31
Kencing berlebihan 29
Pusing 25
Mulut kering 16
Jantung berdebar-debar 12
Biduran/kaligata 8
Menstruasi mundur 5
258
SAMBILOTO
BROTOWALI
JATI BELANDA
26. No Efek Samping Terdaftar
Tidak
Terdaftar
Ramuan Keterangan
I.
Pusing + jantung
berdebar
- 6 -
Stamina /
Mengandung BKO
Gatal-gatal - 1 - Jamu Bersih darah
Mual + pusing - 3 -
Jamu Sehat wanita /
pegal linu
II
Jantung berdebar +
diuresis
7 - - Energy drink
Diare 1 - - Melancarkan BAB
Gatal-gatal 1 - - Masuk angin
Mual 1 - - Nyeri haid
III Mual - - 5
Meringankan
kencing manis
Diare - - 4
Mengurangi lemak
darah
27. Efek samping Serius yang pernah
dilaporkan
Anak2 usia 15 th mengidap Down Syndrome, mengkonsumsi OT
mengandung Centella Asiatica/Pegagan selama 8 bulan dengan
tujuan meningkatkan kemampuan berpikir muncul benjolan
merah berair di seluruh tubuh, gatal, pecah dan timbul bekas
konsumsi di stop keluhan hilang.
Hasil evaluasi Produk tidak terdaftar di Badan POM.
Laporan yang diterima tidak lengkap: tidak mencantumkan riwayat
alergi dan konsumsi produk lain secara bersamaan
Berdasarkan pustaka:
Pegagan tdk boleh digunakan untuk anak usia < 18 th
Penggunaan tidak boleh lebih dari 6 minggu serta
Penggunaan tidak boleh pada pasien dengan riwayat alergi.
Untuk obat tradisional, antara lain :
28. Wanita menggunakan Jamu Pelangsing, 1x sehari 5
tablet (dosis yg dianjurkan 1x sehari 3 tablet) selama 2
thn & tidak mengkonsumsi produk lain dirawat
selama 2 minggu karena perdarahan usus (SGPT &
bilirubin meningkat)
hasil evaluasi prod yang dilaporkan terdaftar di
Badan POM
Produk mengandung Rhei Radix yg tdk boleh
digunakan selama lebih dari 2 minggu
Pasien mengkonsumsi produk dengan dosis yang
tidak sesuai anjuran.
29. Wanita hamil menggunakan Jamu Pelancar haid yang
mengandung Carthami Flos, Angelicae sinensis,
Ligustici Rhizoma dengan tujuan menggugurkan
kandungan kandungan tidak gugur, tetapi bayi yg
lahir cacat.
Hasil evaluasi produk terdaftar di Badan POM,
Ada beberapa laporan kasus yang sama, produk
ditarik dari peredaran dan NIE dibatalkan
30. Mengancam Jiwa kasus jarang
Hair spray rambut, terhirup sesak nafas jika mempunyai
gangguan fungsi paru/asma
Menimbulkan cacat Hair tonic,pria menggunakan krim
penyubur rambut selama 2 bulan menyebabkan botak, alis
rontok, kulit wajah, tangan dan kaki mengelupas/alergi yang
sangat berat produk terdaftar di BPOM, tetapi data pelaporan
kurang lengkap (riwayat alergi, penggunaan bersamaan
dengan produk Lain tidak ada).
31. 1. Data Laporan yang diterima tidak lengkap a.l.:
Nama produk yang ditulis bukan nama dagang
Tdk ada nama pabrik/ importir,NIE
Tidak ada no.telpon pelapor
Tidak ada informasi ttg Riwayat alergi dan
penyakit yg diderita (peny. Jantung/ginjal/hati)
Penggunaan scra bersamaan dg produk lain
(Obat/SK/Makanan)
2. Jika data yg dilaporkan lengkap, namun laporan ES ringan (misal:
mual) untuk produk yg sama (misal: pelangsing) tapi jumlah
pelaporan masih sangat sedikit belum dpt ditindaklanjuti.
Dihimbau agar selalu melaporkan ES yang dialami walaupun ringan.
Tdk bisa
disimpulkan
apakah ES
disebabkan
oleh produk
yg dilaporkan.